Traitement orthopédique dans la paralysie cérébrale B Dohin Service de Chirurgie Pédiatrique, Université Jean Monnet, Saint Etienne
L enfant paralysé cérébral deviendra un adulte paralysé cérébral (Pr. Sylvain Terver 1981) Que peut on définir comme objectifs thérapeutique chez l enfant? Communication Activités de vie quotidienne Déplacements Marche Hoffer 1973, Palisano 2000
Les objectifs du traitement neuro-orthopédique Améliorer ou maintenir la fonction motrice Prévenir ou corriger les déformations orthopédiques Traiter la douleur Maintenir ou améliorer la Qualité de Vie
Cibles Les troubles du tonus postural Les troubles de coordination Les troubles de l équilibre La faiblesse musculaire La rétraction musculaire La spasticité Limites: Mouvements anormaux et stéréotypies difficilement accessibles Modifications musculaires et les conséquences sur la force et la longueur musculaires
Acteurs Médecins De MPR Chirurgiens? Paramédicaux Kinésithérapeutes Ergothérapeutes Psychomotriciens Médico-sociaux Soins au quotidien Parents
Facteurs décisionnels Statut de l enfant Atteinte motrice et cognitive Atteintes sensorielles associées Environnement Milieu familial, structure médico-sociale ou de soins Facteurs socio-économiques
Moyens thérapeutiques Ne rien faire? Rééducation motrice Techniques de psychomotricité Thérapies neurodéveloppementales Kinésithérapie («physiotherapy») Activités sportives Thérapies occupationnelles Traitements de la spasticité (cf) Plâtres de posture Appareillage Orthèses et grand appareillage Aides techniques Place des évaluations
Ne rien faire? Problème éthique Facteurs compassionnel et affectif Parents Équipes soignantes
La rééducation motrice Savoir-faire des thérapeutes souvent éclectique et personnalisé «pression»thérapeutique adaptée et équilibrée Entre les différents moyens Ménageant l enfant, la famille, la scolarisation (ou les progrès cognitifs) et les loisirs. Objectifs précis et orientés Fonction Confort douleur
Les différentes méthodes de rééducation motrice «Théories neurophysiologiques» Ayres, Bobath, Rood, Vojta, Le Metayer Cultures différentes Parfois spécifiques à une déficience Implication des parents variables Techniques variées orientées vers la spasticité ou la posture «Méthodes actives» Phelps, Kabat, Doman-Delacato Programmes intensifs de kinésithérapie, d appareillage Programmes intensifs constitués d étaped fonctionnelles jugées essentielles pour progresser Programmes «éducationnels» Dr Pêto, the Portage Project Programmes complets intéressants tous les versants du handicap (psychologie, fonction ) Programmes d objectifs généraux encadrés et impliquant fortement les parents
Kinésithérapie: une affaire de culture? Mobilisations et étirements Efficacitésur la spasticité Efficacitésur les rétractions Probablement pas d effet définitif sur les fibres musculaires Entretien et progression dans la fonction
Méthode «contrainte» Technique mise en avant récemment (cfrésultats chez l adulte) Appuyée par le principe de la plasticité cérébrale
Renforcement musculaire Appuyé par des études récentes Effet positif qui diminue si renforcement interrompu Effet plafond du renforcement lié probablement aux modifications musculaires de la maladie
Controversées Activités sportives (mais aussi le jeu) Intérêt fonctionnel évident Favorise les acquisitions motrices Remplace la kinésithérapie? Intérêt social et psychologique
Thérapies «occupationnelles» Hippothérapie Contact et relation avec les animaux favorisent les acquisitions Musicothérapie
Ergothérapie Travail orienté vers la fonction
Plâtres de posture : étirement musculaire progressif But: traitement de la spasticité et/ou étirement musculaire progressif Intéresse le plus souvent le triceps sural pour un équin Principe: plâtres répétés tous les 8 jours en modifiant peu à peu la position de l articulation Attention au-delàde 21 jours risque d étirement tendineux peu différent d un véritable allongement «chirurgical» Risques cutanés et douloureux Mieux toléré avec toxine botulique Prolonge l action de la toxine botulique
Traitement de la spasticité Voir cours spécifique Traitements généraux Traitements locaux et /ou régionaux Médicaux ou chirurgicaux Temporaires/réversibles ou définitifs
Appareillages Favoriser ou suppléer une fonction Efficacitédocumentée Limiter des déformations Réglages et soins spécifiques
Aides techniques Favoriser les acquisitions Maintenir une fonction Maintenir la socialisation
Rééducation et chirurgie? Pas de chirurgie utile ou efficace sans traitement orthopédique bien conduit
Gestes chirurgicaux possibles Au cours de la chirurgie multisites Osseux Ostéotomies Arthrodèses Tendineux Ténotomies Allongements Transferts Neurologiques Neurotomies complètes ou sélectives ( SDR)
Rééducation après Chirurgie Multisites Objectifs Verticalisation rapide Rééducation àla marche Moyens Verticalisation Postures Appareillage Renforcement Rééducation analytique Antalgiques, Myorelaxants, Anti spastiques, TB
Programme intégré de 4 à 6 mois En centre spécialisé Bilans Préet post opératoires, puis sortie et un an Clinique et vidéo AQM préopératoire et à1 an (voire 18 mois) Soutien psychologique Scolarité Rééducation et appareillage Ergothérapie Suivi vésico-sphinctérien
Phase 1: J1 à J30 Cicatrisation musculo-tendineuse Réveil musculaire Postures Éducation posturale verticalisation passive Ergothérapie Préparation appareillage et aides techniques
Phase 2: J30 à J 60 Verticalisation active Appareillage (antigravitaire) Aides techniques Attelles, corsets, dispositif dynamiques Mobilisation Passive puis actif aidé, balnéothérapie Transferts Renforcement musculaire, postures (kiné et attelles) Rééducation analytique marche et position verticale
Phase 3: autonomisation Ré-entrainement intensif Tapis roulant, escaliers, isocinétisme Rééducation analytique et sevrage appareillage Apprentissage auto-postures et travail postural Ergothérapie: optimisation des positions et environnement Reprise du sport et de l école
Orthèses fonctionnelles et aides techniques définitives Fr, aides techniques et orthèses antigravitaires Ergothérapie: prép. aides techn. et attelles Transferts Balnéothérapie réintroduction du sport Sevrage de l appareillage antigravitaire Travail analytique de posture à la marche Travail analytique posture et verticalisation Travail analytique muscles non opérés 15js Travail contre résistance Mobilisation active aidée Mobilisation passive Renforcement isométrique Postures diurne Postures nocturnes et appareillage de nuit 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois Verticalisation Toxine botulique
Place des évaluations (cf) Suivi clinique et fonctionnel Décisions thérapeutiques Évaluation des résultats
Conclusion Le traitement orthopédique de la PC représente un aspect essentiel de la prise en charge. Niveau de spécialisation élevé. Il est un allier majeur du traitement chirurgical.