DIU chez la nullipare

DIU chez la nullipare Lorraine MAITROT-MANTELET Geneviève PLU-BUREAU Unité de Gynécologie Médicale Hôpital Port-Royal, Paris Tous droits réservés - L. Maitrot-Mantelet, G. Plu-Bureau JNMG 30 septembre 2016

Les différents types de DIU DIU Cuivre Standard Short DIU Lévonorgestrel Standard Mirena Short Jaydess Mirena Jaydess o 32x32 mm o 28x30 mm o Cout : 111,13 o Cout : 100,39 o 5 ans o 3 ans o Applicateur 4,4 mm o Applicateur 3,8 mm o LNG total 52mg o LNG total 13,5 mg o Index Pearl 0.2 0.7 o Index Pearl 0.33

DIU : avantages et inconvénients Avantages 1. Contraceptif o Efficacité contraceptive o Utilisable en contraception d urgence o Coût/rentabilité o Bonne satisfaction globale des patientes/peu d abandon 2. Non Contraceptif o Type DIU : ménorragies/ dysménorrhées/adénomyose o Effet protecteur de certains cancers o Impact vasculaire Inconvénients o Difficultés liées à la pose - Échec, - Perforation, - Expulsion o Risque d IGH/ Focus chez l adolescente o Risque de GEU o Cas particuliers: - DIU LNG et acné - DIU et adolescente

DIU : les avantages Avantages 1. Contraceptif o Efficacité contraceptive o Utilisable en contraception d urgence o Coût/rentabilité o Bonne satisfaction globale des patientes/peu d abandon 2. Non Contraceptif o Type DIU : ménorragies/ dysménorrhées/adénomyose o Effet protecteur de certains cancers o Impact vasculaire Inconvénients o Difficultés liées à la pose - Échec, - Perforation, - Expulsion o Risque d IGH/ Focus chez l adolescente o Risque de GEU o Cas particuliers: - DIU LNG et acné - DIU et saignement

Efficacité des contraceptions Trussell J 2007 & OMS 2009

Bilan d images du DIU en pratique : le point de vue des patientes Enquête chez 6000 femmes françaises (15 % porteuses d un DIU) interrogées sur la satisfaction globale de leurs moyen contraceptif D après S Jost et al, Gynecology, Obstetric and Fertility 2014

Abandon de la contraception lié à la méthode Percentage of women discontinuing contraceptive use for method-related reasons Le DIU s accompagne du plus faible taux d abandon lié à la méthode (effet secondaire) Moreau C, Human Reprod 2009

Coût des différentes méthodes contraceptives Achieving cost-neutrality with long-acting reversible contraceptive methods, Trussel J. et al, Contraception 2015

Coût des différentes méthodes contraceptives Intérêt des LARC Moindre coût des DIU (3-5 ans) Implant : 2 ème position Achieving cost-neutrality with long-acting reversible contraceptive methods, Trussel J. et al, Contraception 2015

DIU: les inconvénients Avantages 1. Contraceptif o Efficacité contraceptive o Utilisable en contraception d urgence o Coût/rentabilité o Bonne satisfaction globale des patientes/peu d abandon 2. Non Contraceptif o Type DIU : ménorragies/ dysménorrhées/adénomyose o Effet protecteur de certains cancers Inconvénients o Difficultés liées à la pose - Échec, - Perforation, - Expulsion o Risque d IGH/ Focus chez l adolescente o Risque de GEU o Cas particuliers: - DIU LNG et acné - DIU et adolescente

Difficultés liées à la pose: risque d échec o Etude prospective américaine o 197 tentatives d insertion de DIU en contraception d urgence o 6 praticiens expérimentés (1 à 27 ans d expérience) o 17,8% d échec de pose: 19,6% chez les nullipares vs 13,6% chez les multipares OR=2.31, 95% CI 0.90 6.52, p=0.09 Dermish A et al, Contraception 2013

Risque de perforation o Incidence: 1 à 1,5/1000 insertions o Survient le plus souvent au moment de la pose` o 3 facteurs de risque identifiés: - allaitement en cours (RR=6.1, 95%CI: 3.9-9.6) - post-partum: dernière grossesse < 36 semaines - expérience du praticien (< ou > à 50 poses/an) Particularité utérine Heinemann K et al, Contraception et al 2015

Risque de perforation: DIU Cu vs DIU- LVN o Etude de cohorte européenne multicentrique 61 448 femmes 70% DIU LVN/ 30% DIU cuivre o 81 perforations : 61 DIU LVN (1.4/1000 insertions, 95%CI: 1.1-1.8) 20 DIU Cuivre (1.1/1000 insertions, 95%CI: 0.7-1.7) o Pas de différence entre DIU au cuivre et au LVN RR LVN vs Cu= 1.3 (0.8-2.2) European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices, Heinemann K et al, Contraception 2015

Grossesse extra-utérine et DIU o Incidence Population générale : 2 pour 100 naissances o Dossier FDA DIU-Lévonorgestrel o Jaydess / Skyla o Femmes nullipares : 0,20% o Femmes non nullipare : 0,11% o Mirena ofemmes nullipares : 0,17% o Femmes non nullipare : 0,08% o Conclusion des statisticiens FDA: pas de différence en fonction de la dose de Lévonorgestrel mais incidence faible (à mentionner) Comme pour toutes les contraceptions et par rapport à l absence de contraception risque de GEU

Risque d infection génitale haute Risque augmenté (x6) dans les 20 jours qui suivent l insertion Contamination bactérienne liée à la procédure et non au DIU` Risque lors de l insertion du DIU - 0-2% en absence d infection au moment de l insertion - 0-5% si infection non détectée au moment de l insertion DIU-LVN (short) Mohllajee AP et al, Contraception 2006-0,4% d IGH 3 cas chez les utilisatrices de DIU-LVN short Endométrite plus fréquente la 1 ère année et chez les femmes non nullipares Décembre 2012 FDA, medical review Skyla 203159origg1S000

Risque d infection génitale haute Groupe travail CNGOF 2012 Recommandations récentes du CNGOF: o Pas d indication d une antibioprophylaxie lors de la pose d un DIU afin de diminuer le risque digh ou de diminuer le risque de retrait (grade A)` o Avant la pose d un DIU, la recherche d IST est préconisée si FDR : - jeune âge - comportement sexuel à risque - antécédent d IST o Pas de spécificité mentionnée chez l adolescente / nullipare CNGOF. Recommandations pour la pratique clinique. Les infections génitales hautes.paris, 2012.

Recommandations OMS Contraception 4 ème édition 2009

Recommandations OMS Contraception 4 ème édition 2009 DIU Cuivre DIU LNG DIU Cuivre DIU LNG

Risque d infection génitale haute Recommandations HAS 2013 o Chez les femmes à haut risque d IST - nullipare âgée <25 ans - nullipare âgée >25 ans avec un nouveau partenaire ou >1 partenaire dans la dernière année ou si partenaire régulier a d autres partenaires Faire au minimum une recherche de Chlamydiae trachomatis et Neisseria gonorrhea avant la pose Si recherche non faite ou impossible, indication d une antibiothérapie prophylactique (monodose azithromycine) HAS. Méthodes contraceptives: Focus sur les méthodes disponibles les plus efficaces. Mars 2013. Mise à jour Janvier 2015.

Quel DIU chez la nullipare? o Pour une première utilisation chez la nullipare, DIU au cuivre en première intention Sauf en cas de pathologie particulière justifiant un stérilet hormonal (adénomyose, pathologie hémorragique, trouble de l hémosatse) Recommandations HAS

Et si on mettait un DIU à toutes les femmes? PLAN Avantages 1. Contraceptif o Efficacité contraceptive o Utilisable en contraception d urgence o Coût/rentabilité o Bonne satisfaction globale des patientes/peu d abandon 2. Non Contraceptif o Type DIU : ménorragies/ dysménorrhées/adénomyose o Effet protecteur de certains cancers o Impact vasculaire Inconvénients o Difficultés liées à la pose - Échec, - Perforation, - Expulsion o Risque d IGH/ Focus chez l adolescente o Risque de GEU o Cas particuliers: - DIU LNG et acné - DIU et adolescente

Bénéfice non contraceptif du DIU au LVN: Efficacité sur l adénomyose symptomatique o Effets sur les douleurs (Sheng J at al, Contraception 2009) o Réduction de l abondance des saignements (Lethaby AE, Cochrane database syst rev 2005) o Effets sur le volume utérin (Sheng J et al, Contraception 2009) => Contraception et traitement de choix en cas d adénomyose symptomatique => Alternative à la chirurgie en cas de ménorragies ESHRE Capri workgroup, Human Reprod Update 2008

DIU-LVN et risque de cancer Soini et al 2014 1,5 Cancer endomètre Cancer ovaire cancer sein 1 0,5 Pas de différence COP 0 Cancer sein Cancer endomètre Cancer ovaire

DIU-LVN et risque de Thrombose Auteurs Type d étude OR (95% CI) IUS LVN versus non users Van Hylckama Vlieg, 2010 Cas-Témoins 0.3 (0.1 1.1) Lidegaard al., 2012 Cohort 0.6 (0.4 0.8) Bergandal et al, 2014 Cas-Témoins 0.6 (0.4 1.0) Pooled OR 0.57 (0.44-0.76) Actualisé de Plu-Bureau G et al. BPR. Clin. Endocrinol. Metab 2013

Et si on mettait un DIU à toutes les femmes? PLAN Avantages 1. Contraceptif o Efficacité contraceptive o Utilisable en contraception d urgence o Coût/rentabilité o Bonne satisfaction globale des patientes/peu d abandon o Neutre sur le plan métabolique/vasculaire 2. Non Contraceptif o Type DIU : ménorragies/ dysménorrhées/adénomyose o Effet protecteur de certains cancers Inconvénients o Difficultés liées à la pose - Échec, - Perforation, - Expulsion o Risque d IGH/ Focus chez l adolescente o Risque de GEU o Cas particuliers: - DIU LNG et acné - DIU et adolescente

Evolution Acné DIU-Cu verus DIU-LVN Groupe 1 : DIU-LVN pour adénomyose Groupe 2: DIU-LVN pour contraception Groupe 3: DIU cuivre Acné plus importante DIU-LVN // DIU-Cuivre Kelecki et al Contraception 2012

DIU chez l adolescente o Retrait à 1 an: pas de différence entre les groupes 15-19 ans et 20-44 ans o Plus de retrait à un dans le groupe DIU Cu, surtout chez les 15-19 ans GPB 2015 Berenson et al, Obstet Gynecol 2013

CONCLUSION Peu de restriction d utilisation d un DIU chez la femme nullipare Méthode contraceptive efficace, bonne adhésion, coût journalier faible Pas plus de risque de GEU Pas d avantage d infection chez les nullipares ayant un DIU (vs l absence de contraception) GPB 2015