TEP/TDM au FDG et lymphome de l enfant F. Montravers Service de Médecine Nucléaire Hôpital TENON, PARIS
Lymphomes de l enfant 10 à 15% des cancers de l enfant 3 ème cause de cancer après les leucémies et les tumeurs cérébrales LNH plus fréquent que LH (environ 30% de LH et 70% de LNH) 60 nouveaux cas de LNH par an en France chez les moins de 15 ans.
Caractéristiques tumorales LH Masse tumorale = rares cellules de Sternberg et volumineux infiltrat inflammatoire réactionnel 4 sous types : Scléro nodulaire (le plus fréquent : environ 60%) Cellularité mixte Prédominance lymphocytaire Déplétion lymphocytaire (le plus rare) Masses résiduelles fréquentes mais activité tumorale résiduelle rare
LNH Caractéristiques tumorales Presque toujours de haut grade de malignité Les plus fréquents Lymphome de Burkitt (NB : Ki 67 > 95%) Lymphome B à grandes cellules Lymphome lymphoblastique (T dans 85% des cas) Lymphome anaplasique à grandes cellules (T). Masses résiduelles plus rares que dans le LH mais plus souvent liées à de la maladie résiduelle active
LH 4 stades I : atteinte d une seule région ganglionnaire II : atteinte de 2 régions ganglionnaires ou plus, d un seul côté du diaphragme Stadification III : atteinte ganglionnaire des 2 côtés du diaphragme IV : atteinte extra ganglionnaire (os, poumon, foie) (A : pas de signes généraux, B : signes généraux) 3 groupes de traitement TG1 : IA, IB, IIA : 2 cures de chimiothérapie TG2 : IIB, IIIA : 4 cures de chimiothérapie TG3 : IIIB, IV : 6 cures de chimiothérapie
Stadification LNH L. Brugieres, Revue du praticien, 2012
Pronostic LH Guérison obtenue dans 90 à 95% des cas, quel que soit le sous type et quel que soit le stade LNH Nette amélioration du taux de survie depuis les 20 dernières années avec un taux de survie à 5 ans de 70% (lymphomes anaplasiques à grandes cellules) à 90% (Burkitt, lymphomes B à grandes cellules)
Présentation clinique et principe du traitement LH Survenue progressive d adénopathies asymptomatiques L évaluation de l extension de la maladie doit être la plus précise possible car le traitement est fonction non seulement du stade mais aussi de chaque site initialement atteint (pour la radiothérapie) D où TEP préthérapeutique indispensable Traitement classique : chimiothérapie + radiothérapie à dose réduite (20 Gy au lieu de 40 Gy). Actuellement, tendance à la désescalade thérapeutique des formes de bon pronostic pour éviter les complications du traitement (seconds cancers après radiothérapie, atteinte cardiaque et altération de la fertilité après chimiothérapie)
Protocole Européen en cours (EuroNet-PHL-C1, coordonné pour la France par J Landman- Parker, hémato oncologue à Trousseau) COPP (procarbazine) COPDAC (dacarbazine, moins gonadotoxique)
NB : tendance actuelle à essayer de limiter l irradiation diagnostique lors de la surveillance.
Présentation clinique et principe du traitement LNH Tableau aigu Atteinte fréquente de la moelle osseuse et du système nerveux central Traitement urgent : chimiothérapie (sans radiothérapie) avec prophylaxie neuroméningée par chimiothérapie intra thécale. La TEP est peu souvent réalisable dans ce contexte d urgence
TEP-FDG et Lymphome de Hodgkin Fixation du FDG quasi «constante» par les lésions de LH (4 études, totalisant 489 patients, fixation du FDG par au moins une lésion de LH dans 97% des cas) Pas de relation entre l intensité de fixation du FDG et le sous type histologique Pas de relation entre l intensité de fixation du FDG lors du diagnostic et le pronostic
Rôle de la TEP/TDM au FDG dans le LH de l enfant Indispensable en pré thérapeutique pour la détermination du stade de la maladie Classiquement : Evaluation en fin de chimiothérapie Pour les enfants inclus dans le protocole Euronet, TEP après 2 cures de chimiothérapie (décisionnelle pour l indication de radiothérapie). Et pas de TEP de fin de chimiothérapie Détection des récidives. Avant autogreffe
Stadification initiale TEP-FDG à réaliser avant le début de tout traitement Yamane et al. Quasi disparition des foyers à J1 de la chimiothérapie. J Nucl Med 2004, 45, 1838-42
et même avant le début de la corticothérapie dans les lymphomes de Hodgkin agressifs Stadification initiale
Importance de réaliser l examen TEP-FDG avant tout traitement Pour la stadification. En particulier, la TEP est supérieure à la BOM pour la détection de l atteinte médullaire osseuse des LH. (Par contre, TEP/TDM < TDM diagnostique pour la détection de l atteinte pulmonaire). Pour le ciblage le plus précis possible de la radiothérapie, si elle reste indiquée dans le cadre du protocole EuroNet (radiothérapie de tous les sites initialement atteints) Car les récidives surviennent dans la grande majorité des cas dans des sites initialement envahis. La comparaison entre l examen initial et le(s) examen(s) de suivi aide donc l interprétation.
LH stade IV en TDM (nodules pulmonaires)
Atteinte du sacrum fortement suspectée par la TEP, sans anomalie TDM
Atteinte du sacrum confirmée (concordance TEP et IRM)
175 enfants avec LH de stade > IIA BM + : 7/175 (FDG + 7/7) et TEP + 45/175 (23/25 + en IRM, 23/36 + en scintigraphie du squelette, 10/23 + en TDM)
Evaluation précoce de la réponse au traitement
Interprétation de la réponse après 2 cycles EuroNet PET manual Répondeurs Non répondeurs 0-1: Fixation du FDG fixation médiastinale pour les lésions résiduelles de plus de 2 cm. 1-2: Fixation du FDG > fixation médiastinale pour les lésions de plus de 2 cm ou supérieure au bruit de fond avoisinant pour les lésions de moins de 2 cm. NB Réponse adéquate si répondeur TEP et réponse morphologique
Stade IV initial Réponse adéquate après 2 OEPA
Tout foyer apparu alors que les foyers initiaux ont disparu est considéré comme un FP Réponse complète métabolique d un LH de stade II mais apparition d un foyer pulmonaire avec nodule correspondant vu sur la TDM de repérage. Nodule résolutif après antibiothérapie
TEP-FDG et détection des récidives
Stade IV initial Réponse adéquate après 2 OEPA Suspicion de récidive lors de la poursuite de la chimiothérapie (fièvre nocturne, élévation de la CRP)
TEP-FDG et intensification thérapeutique Haut risque d échec de l intensification thérapeutique avec autogreffe si la TEP-FDG reste positive après 3 ou 4 cycles de chimiothérapie de rattrapage réalisée avant l intensification. Survie sans rechute et survie globale significativement plus prolongée si TEP-FDG pré autogreffe négative Svoboda J et al. Bone Marrow Transplant 2006 Filmont JE et al. Cancer. Septembre 2007
TEP/TDM FDG et LNH de l enfant
Classification des LNH de l adulte Chez l adulte, fixation du FDG inconstante dans les LNH de bas grade (surtout T) zone marginale 3% type LLC 8% MALT 8% folliculaire 22% autres 6% anaplasique T/nul 2% Lymphome «Indolent» ou de bas grade Dominé par le lymphome folliculaire Lymphome «Agressif» ou de haut grade manteau 6% diffus à grandes cellules B 35% T-périphérique 7% lymphoblastique 2% Burkitt 1% REAL & WHO Phénotype B: 85% Phénotype T: 15% Dominé par le LNH B à grandes cellules Non Hodgkin s Lymphoma Classification Project. Blood 1997;89:3909-18
TEP/TDM FDG et LNH de l enfant Le risque d absence de fixation du LNH au diagnostic est probablement faible car les LNH sont presque toujours de haut grade chez l enfant. Les 4 types de LNH les plus fréquents chez l enfant fixent a priori le FDG de façon constante, comme le LH Pour les sous types plus rares, pas de certitude. Dans notre expérience, 2 résultats FN de la TEP FDG dans des lymphomes anaplasiques à petites cellules (sous type peu fréquent de lymphome T)
Intensité de fixation au diagnostic souvent très élevée Localisations hépatiques d un lymphome de Burkitt chez un enfant
Intensité de fixation au diagnostic souvent très élevée Lymphome anaplasique à grandes cellules Hong, Pediatr Radiol 2010 Et il est utile de réaliser une TEP corps entier car les localisations des membres sont plus fréquentes que dans les LH
Atteintes cutanées des lymphomes T périphériques Utilité d images du corps entier pour ne pas méconnaître des atteintes cutanées
Intensité de fixation au diagnostic souvent très élevée mais pas toujours Lymphome lymphoblastique T
TEP/TDM FDG et LNH de l enfant TEP moins performante que dans le LH pour détecter l atteinte médullaire osseuse (diffuse dans le LNH et nodulaire dans le LH) TEP peu performante pour détecter l atteinte du SNC Réponse plus difficile à évaluer que dans le LH car, le plus souvent, on ne dispose pas d une TEP pré thérapeutique. Interprétation particulièrement difficile en cas de lymphome de Burkitt compte tenu de la fréquence des complications inflammatoires ou infectieuses liées au traitement
Lymphome de Burkitt révélé par deux épisodes d invagination intestinale chez un enfant de 10 ans. Exérèse chirurgicale d une masse tumorale iléale et d adénopathies. TEP réalisée une semaine après la chirurgie. Foyers de la paroi abdominale et discrets foyers ganglionnaires en inguinal droit et iliaque externe droit ininterprétables dans un contexte de collection de paroi post opératoire. Exérèse chirurgicale considérée comme complète. Traitement complémentaire par deux cures de chimiothérapie
Protocole en cours TEP lors du «bilan de rémission» : après 3 cures pour les lymphomes B, après 6 cures pour les LAGC, à J60 pour les LL Et si possible : - TEP au diagnostic - Et TEP précoce (entre J8 et J28 en fonction du type de lymphome) L. Brugieres, onco hématologue pédiatre à l IGR Relecture TEP coordonnée par V. Edeline (avec J Lumbroso et FM)
TEP à J8 après corticothérapie seule TEP avant traitement Lymphome lymphoblastique T
TEP à 3 mois après chimiothérapie TEP à J8 après corticothérapie seule
Lymphome lymphoblastique B du cuir chevelu TEP avant traitement BOM + (FDG -)
Conclusion TEP/TDM FDG : examen décisionnel pour le LH de l enfant. En attente des résultats du protocole EuroNet sur la pertinence de la décision de suppression de la radiothérapie chez les patients en réponse adéquate (TEP et morphologique après 2 cures). Prochaine étape : affiner les critères de réponse TEP TEP/TDM FDG : en évaluation pour le LNH de l enfant.