Analyses de cas cliniques : modalités pratiques de la VNI F.Viau Département de Pneumologie Centre Hospitalier de Bligny 91640 Briis sous Forges Ateliers d Arcachon Mai 2014 FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE LIENS (afin d éviter le conflit d intérêt) DE L INTERVENANT Je soussigné(e) (nom-prénom-adresse de l intervenant) François VIAU, Département de Pneumologie Centre Hospitalier de Bligny 91640 Briis sous Forges Auteur de la communication (titre de l exposé ou de l atelier) Modalités pratiques de la VNI, mise en place et surveillance Déclare les liens suivants: Société ou laboratoires Type de liens* RESMED Consultant, honoraires pour conseils et formation OXYVIE ORKYN PHARMADOM Formateur, honoraires pour formations. Formateur, honoraires pour formation *Emploi, consulting, détention de brevets, intérêts personnels dans des entreprises, produits, procédés ou marques M engage à ce que mon intervention ne présente aucun conflit d intérêt. Fait à: Briis sous Forges le 6 Avril 2014 Signature Objectifs de l observation 1 Savoir analyser cliniquement une bonne indication de mise sous VNI Savoir interpréter des gazométries et leur évolution sous traitement Savoir optimiser la ventilation sur les données d un rapport machine confrontées a une plainte patient 1
Monsieur Z.,58 ans, cypho - scoliotique depuis un mal de Pott dans l enfance, se plaint de : Dyspnée d effort, Céphalées matinales Etat stuporeux avec difficultés de concentration Chevilles restant enflées «malgré les médicaments pour faire uriner» EFR : CV : 1000ml (40%) ; VEMS : 850ml (45%) ; CPT : 2000 ml (50%) Gaz du sang au repos sous air PaO2 : 45 mmhg, PaCO2 65 mmhg, ph : 7.33, CO2t : 37 meq/l, SaO2 : 85% Cliché thorax : 5 Tracé de la SaO2 nocturne enregistrés durant deux nuits consécutives en hospitalisation. Tracé enregistré en respiration spontanée sous air ambiant Tracé enregistré en respiration spontanée sous oxygène additionnel 2 litres/minutes 6 2
Quelle est votre analyse clinique au vu des symptômes, du cliché et des examens complémentaires Quelles sont vos premières propositions thérapeutiques? Pour que la ventilation soit indiquée, il faut que les malades soient symptômatiques. Ces symptômes sont parfois difficiles à identifier, il faut «aller les chercher» par l interrogatoire 8 Les symptômes d hypoventilation alvéolaire auront été correctement relevés au départ si on veut pouvoir en suivre l évolution sous un traitement qui doit les améliorer Masa J.F. CHEST 2001 3
Si on regarde la PtCO2 nocturne couplée à la SaO2, on voit bien que c est une hypoventilation alvéolaire qui explique la désaturation La PaCO2 de fin de nuit est supérieure à celle de début de nuit Ajouter de l oxygène corrige bien l hypoxémie mais sans corriger l hypoventilation alvéolaire 10 En effet. Seule la SaO2 est corrigée par simple déplacement sur la courbe de saturation de l hémoglobine La PaCO2 n est pas corrigée Elle peut même être aggravée par un «effet oxygène» 11 L oxygène n est pas le traitement de l hypoventilation alvéolaire. Il l aggrave même s il est administré seul. La survie à long terme est meilleure sous VNI que sous oxygénothérapie Buyse B.. and all.,eur respir J. 2003;22:525 4
Le patient est finalement mis sous VNI avec un masque nasal. La tolérance et l adaptation diurne immédiate sont très bonnes. Le résultat des gaz du sang faits sous VNI en air pur le même jour est le suivant, comparé au gaz du sang en respiration spontanée. AIR v spont Pa02 : 45 PaCO2 : 65 ph:7. 33 CO2t : 37 SaO2 : 85% VNI en air Pa02 : 60 PaCO2 : 60 ph:7.36 CO2t : 35 SaO2 : 94 % J 1 J1 Un tracé de SaO2 nocturne couplé à la PtCO2 est réalisé sous VNI en air pur la nuit suivante, le patient ayant réussi à dormir plus de 5 heures 14 Quelle est votre analyse du résultat des gaz du sang sous ventilation? Quelle est votre analyse de la courbe de SaO2 enregistrée sous ventilation? 5
Les gaz du sang sous ventilation sont tout a fait satisfaisants pour une première séance de VNI On a gagné en effet 15 mm Hg de PaO2 et fait chuter la PaCO2 de 5 mm Hg sans adjonction d oxygène L objectif n est pas la normalisation parfaite et immédiate des gaz du sang (au contraire, une correction trop rapide pourrait avoir des inconvénients) Cette courbe de SaO2 est satisfaisante. Elle correspond a un bon contrôle de la ventilation car la PaCO2 est contrôlée (elle ne monte plus durant la nuit et tend même à redescendre). Les gaz du sang se corrigeront progressivement dans les jours suivants (inversion progressive d un processus chronique) 17 Comparaison de l évolution de la SaO2 et de la PtCO2 en respiration spontanée sous air et sous ventilation mécanique par VNI en air pur. L élément important qui signe l efficacité est le bon contrôle de la PtCO2 nocturne accompagnant le contrôle de la SaO2 18 6
Evolution gazométrique le premier mois AIR v spont Pa02 : 45 PaCO2 : 65 AIR v spont Pa02 : 65 PaCO2 : 58 AIR v spont Pa02 : 67 PaCO2 : 55 J 1 Sortie à J 10 A 1 MOIS PaO2 Le patient est revu en consultation avec un gaz du sang un mois après sa sortie du service.le patient est observant 6 heures chaque nuit Il se plaint d avoir la bouche sèche et la langue «collée au palais» en fin de nuit. Il dit aussi que son nez tend à se boucher au matin Quelle est votre analyse du résultat des gaz du sang sous ventilation? Quel est le diagnostic le plus probable? Que proposez vous de faire pour optimiser la VNI? Eléments de réponse Après un mois de traitement, on s attend à une correction plus satisfaisante des gaz du sang chez un patient observant La plainte du patient évoque la complication la plus courante de la VNI : les fuites Les logiciels implantés dans les machines doivent pouvoir confirmer ce diagnostic 7
Fuites d air nocturnes Souvent dues à l ouverture buccale durant le sommeil Se produisent d autant plus que le sujet est maigre Maximales durant le sommeil REM Augmentent la congestion ou le dessèchement nasal Diagnostic assez facile grâce aux logiciels implantés Relevé de mémoire d un appareil,confirmant le diagnostic de fuites importantes Existence de fuites (probablement buccales vue l intensité) Correction des fuites par prescription d un masque bucco-nasal. Contrôle d efficacité de la prescription 8
Evolution gazométrique à 3 mois après correction AIR v spont Pa02 : 45 PaCO2 : 65 AIR v spont Pa02 : 65 PaCO2 : 58 AIR v spont Pa02 : 67 PaCO2 : 55 AIR v spont Pa02 : 70 PaCO2 : 48 J 1 Sortie à J 10 A 1 MOIS A 3 MOIS PaO2 Fin de l observation 1 Objectifs de l observation 2 Savoir régler et optimiser une VNI A la mise en route A plus long terme 9
Monsieur COT 71ans Poliomyélitique en fauteuil roulant depuis l age de 14 ans Adressé en consultation pour troubles du sommeil, asthénie matinale, céphalées et hyponatrémie à 123mmol/l Etat un peu stuporeux et opposant Discrets OMI Gazo transcutanée : SpO2 : 92%, PtCO2 : 60 Torr 28 Cot Résultat des EFR 29 COT 1 Nuit d oxymétrie en respiration spontanée 30 10
Quelle est votre analyse clinique au vu des symptômes, du cliché et des examens complémentaires fournis Quelles sont vos premières propositions thérapeutiques? Profil d un insuffisant ventilatoire chronique «typique» L oxymétrie évoque des apnées mais cela n est pas incompatible avec le dg d IRC post polio et le problème essentiel est à l insuffisance ventilatoire Il n y a aucune urgence a faire une polygraphie Il faut plutot mettre en route rapidement une VNI 32 La VNI est immédiatement efficace pour contrôler la PaCO2 chez les IRC restrictifs Janssens JP et coll. Chest 2003 11
On met en route une première séance de VNI de jour au fauteuil avec les paramètres suivants : Mode ventilatoire : ST IPAP (ou PIP) : 13 EPAP (ou PEP) : 5 Fréquence : 10 Expliquer la signification de chacun des termes soulignés et dire quel est le niveau d aide inspiratoire choisi Expliquer a quoi peut servir la PEP dans la ventilation a deux niveaux de pression (plusieurs réponses possibles attendues pour cette question) S pour «Spontaneous», T pour «Timed» Le mode ST définit l aide inspiratoire (AI) Qu est ce que l aide inspiratoire? C est l adjonction d une pression d assistance de la ventilation au temps actif, inspiratoire, du cycle respiratoire spontané du patient 12
Le niveau d aide inspiratoire est 8 cm H2O En effet : Aide et IPAP peuvent ne pas représenter la même chose. IPAP= EPAP+Aide. Exemple : Aide = 15 soit 15+0 ici IPAP=Aide Ici IPAP=20 soit Aide+PEP Aide = 15 PEP=5 Les rôles de la PEP (ou EPAP) 1 Permettre l élimination du CO2 (circuit sans valve) 2 Permettre de maîtriser des apnées obstructives en empêchant l obstruction des VAS 3 - Lutter contre un phénomène d auto - PEP (ou PEP intrinsèque) chez un obstructif 4 Favoriser le recrutement alvéolaire aux bases pulmonaires (obésité) et augmenter ainsi la SaO2 en diminuant l effet shunt (= ventilation augmentée) Explications réponse 1 Sous VDNP,comme sous PPC, le patient est en ventilation spontanée et expire son CO2 par une fuite pratiquée dans le masque : comment fonctionne cette fuite? Le CO2 s échappe par la fuite car il existe en fin d expiration une pression de la colonne gazeuse expiratoire supérieure à la pression atmosphérique avec impossibilité de reflux vers la machine de ventilation du fait de la PEP résiduelle 13
Explication réponse 1. Comparaison entre un circuit classique et un circuit VDNP En VNDP, il faut une PEP pour permettre aux gaz expirés d être expulsés a l air l libre! Un circuit à valve peut s en passer car les voies inspiratoires et expiratoires y sont distinctes P=+4 (VDNP) Explication réponse 2 Contrôler des apnées obstructives 41 V spont IPAP 14 EPAP 7 IPAP 14 EPAP 9 Exemple d optimisation progressive des niveaux de PEP sur oxymétries nocturnes successives chez un patient SOH sous VDNP : disparition progressive des aspects en «dents de peigne» avec la montée de la PEP 42 14
Résultats synthétiques donnés par le logiciel de contrôle de la machine après une première nuit sous VNI avec les paramètres réglés de jour, c est à dire : Mode : ST, IPAP:13, EPAP: 5, f :10 Ventilation en air pur, sans ajouter d oxygène SaO2<90% pdt 7h59min FR méd17 7.2 l/min 410 ml Quelle est votre analyse de ces résultats tirés le lendemain matin du logiciel de la machine de ventilation? Proposez vous des modifications des paramètres et si oui, lesquelles? Les compte rendus fournis par les machines: Comment les aborder? Apprendre à «zoomer» 45 15
Vue générale schématique. Sélection d une nuit 46 Données chiffrées sur la nuit sélectionnée. Les valeurs médianes sont les plus intéressantes EPAP 5 IPAP 16 F 12 Duree 9 heures V min med 11,9 Pression méd 16 FR méd =21 %insp spont 99 % % expi spont 31% Fuites= 0 IA IAH=O Vt méd= 500 47 Statistiques d oxymétrie si on a mis l oxymètre La SpO2 était inf à XX % pendant XX min 48 16
Nuit 2 On a monté l aide inspiratoire de 8 à 12 soit EPAP 5, IPAP 17, f 10 pour augmenter la ventilation SaO2<90% pdt 24minutes 8.8 l/min 800 ml Dans le cas présent, on est conforté par un contrôle parallèle de la PaCO2 nocturne 51 17
Evolution Sortie au bout de qq jours Fonte des oedèmes Natrémie corrigée à 137 Gazo : PaO2 : 68, PaCO2 : 50, ph : 7,38 Gazo à 3 mois en consultation PaO2 : 72, PaCO2 : 48, ph : 7,38 52 Fin de l observation 2 Objectifs de l observation 3 Savoir que faire dans une pathologie intriquée complexe (Overlap syndrome) 18
Observation n 3 Mr Jeanj.. Robert, 61 ans Réanimation d une poussée d IRA avec intubation Bilan au décours immédiat car suspect SAOS P : 80 Kg, T : 1,71 m. IMC : 27,4Kg/m2 Gazométrie :PaO2 : 66, PaCO2 : 54,pH: 7,39 SaO2 : 92% EFR : CV : 3830 (98%), VEMS : 1770 (58%), VEMS/CV : 47% Interrogatoire : notion de ronflement puissant avec somnolence diurne excessive depuis plusieurs années avant la poussée 55 Observation n 3 Oxymétrie associée à la polygraphie respiratoire faite sur une nuit Confirmation d un SAOS franc avec IAH à 51/ heure 56 Observation n 3 Oxymétries nocturnes dans diverses conditions Effet de la PPC simple Effet de la PPC+ O2 au masque Effet de la VNI + O2 au masque 57 19
Quelle est votre analyse clinique au vu de l histoire clinique et des examens complémentaires fournis? Quelles sont vos propositions thérapeutiques? Observation n 3 Analyse : ce patient présente un «Overlap Syndrome» (Association SAS+BPCO) sévère l ayant conduit en réanimation avec ventilation invasive Les EFR documentent bien la BPCO La polygraphie documente bien le SAOS L histoire clinique documente bien la gravité de la maladie 59 SAOS et BPCO: le traitement normal de cette maladie est le traitement associé des deux troubles chez le même malade traitement des apnées + oxygénothérapie C était déjà vrai aux temps «historiques» du traitement par trachéotomie Fletcher 1990 60 20
Mortalité des Overlaps sous O2 seul versus O2 + PPC 61 Observation n 3 Propositions thérapeutiques Traitement proposé : ventilation non invasive complémentée en oxygène (VDNP) ou PPC complémentée en oxygène Dans le cas présent, on préfèrerait la VDNP complémentée en oxygène quand on revoit les courbes sous les divers traitements 62 Observation n 3 Oxymétries nocturnes dans diverses conditions : analyse Effet de la PPC simple Effet de la PPC+ O2 au masque Effet de la VNI + O2 au masque 63 21
Observation n 3 Refus absolu par le patient d une PPC ou d une VDNP en raison d un remariage récent. Acceptation d une simple oxygénothérapie 4 Tracé obtenu la nuit en ventilation spontanée sous oxygène Prescription d oxygénothérapie avec suivi rapproché acceptée 64 Observation n 3 Evolution des gaz du sang lors du suivi en consultation. Accident par endormissement au volant sur le chemin de la consultation au 6 mois! 70 60 50 40 30 1 2 3 4 PaO2 66 67 66 61 PaCO2 54 45 47 57 Entrée 1 mois 3mois 6 mois 65 Quelle est votre analyse clinique au vu de l histoire clinique et des examens complémentaires fournis? Quelles sont vos nouvelles propositions thérapeutiques? 22
Réponse L absence de prise en compte des apnées par la simple oxygénothérapie a abouti a un accident par assoupissement = accident relaté au SAOS Un traitement efficace des apnées obstructives est indispensable Il faut y adjoindre un traitement de l hypoxémie chronique du a la BPCO Il est plus grave d avoir les deux maladies associées que chacune d entre elle séparemment Observation n 3 Evolution sous VNI complémentée en oxygène Disparition de la somnolence, nette amélioration de l état général. Le patient, très actif professionnellement avec nombreux déplacements en voiture, demande à arrêter l oxygène et à garder la seule VNI, moins contraignante 100 80 60 40 20 0 mars juin septembre PaO2 71 69 82 PaCO2 51 47 42 68 Que lui répondez vous? Argumentez la réponse 23
Résultats de l arrêt de l oxygène et poursuite de la VNI A cinq mois apparition de signes cliniques d IVD «sans cause» Chute de la PaO2 100 80 60 40 20 0 mars juin septembre février PaO2 71 69 82 59 PaCO2 51 47 42 55 Remontée de la PaCO2 70 Résultat de la remise sous oxygène additionnel. Disparition des signes d IVD. Stabilité clinique et gazométrique dans les suites 100 80 Remontée de la PaO2 60 40 20 0 juin septembre février juin PaO2 69 82 59 71 PaCO2 47 42 55 47 Chute de la PaCO2 71 Mortalité des patients overlap sous PPC N=52, VEMS/CV<0,65 N=244, VEMS/CV 0,65 p<0,001 RR=2,71 (IC à 95 %1,66-4,43) Sous PPC, les patients overlap présentent une espérance de vie significativement plus courte que les patients ayant uniquement un SAOS 72 24
Résumé des thérapeutiques instrumentales disponibles 1 Moyens d action dans le SAOS La PPC : Empêche les apnées Restitue un sommeil normal Contrôle les désaturations apnéiques 73 Résumé des thérapeutiques instrumentales disponibles Moyens d action dans les BPCO 3 L oxygénothérapie : Contrôle les désaturations, augmente la survie, ralentit l HTAP, réduit la polyglobulie, prévient les poussées d IVD La VNI Réduit l hypoventilation alvéolaire, empêche les apnées 74 Conclusions Pas plus de BPCO parmi les SAOS que dans la population générale de même age Il existe un effet additif des deux affections sur l intensité des désaturations nocturnes Il en résulte un effet additif des 2 affections sur l hémodynamique pulmonaire C est plus grave d avoir les deux maladies qu une seule Il faut suivre et traiter les deux maladies 75 25
Fin de l observation 3 Objectifs de l observation 4 Savoir que faire chez l apnéique obèse hypercapnique Observation 4 Madame Saint P..; Marie, 54 ans. Obésité monstrueuse IMC 58 Kg/m2 Intubée en poussée d IRA, sevrée sur trachéotomie, décanulée et confiée au service pour bilan et suite de la prise en charge PaO2 : 55, PaCO2 : 55, ph 7,36 EFR non réalisables techniquement Variations assez importante des PaO2 selon position, désature nettement en position couchée 78 26
Observation 4 79 Observation 4 Etude de la gazométrie/capnographie durant la nuit. 80 Quelle est votre analyse clinique au vu de l histoire clinique et des examens complémentaires fournis? Quelles sont vos propositions thérapeutiques? 27
Observation n 4 Analyse : cette patiente présente une obésité morbide sévère l ayant conduit en réanimation avec ventilation invasive L hypercapnie fait soupçonner un syndrome Obésité Hypoventilation sous réserve des EFR (non encore pratiquées) L histoire clinique documente bien la gravité de la maladie et invite a continuer un traitement par VNI dans l immédiat 82 Définition du SOH Association: d une hypoventilation alvéolaire PaO2<70 mm HG, PaCO2 > 45 mm Hg avec une obésité IMC> 30 Kg/m2 Autres causes d hypova exclues R.Kessler CHEST 2001 83 Une caractéristique du SOH est qu il est très fréquemment découvert au stade de poussée initiale d IVD décompensée «pré-terminale» (25% à 35%). Dans ce cas, le traitement immédiat est la VNI (VDNP de préférence en premier choix) 84 28
FP (bpm) 04/07/2014 Short-term and Long-term Effects of NIPPV in patients with Obesity-hypoventilation Syndrome L.A. Perez de Llano et all. Chest 2005;128:587-594 54 patients ventilés Age : 56 ans +/-13 BMI : 44 Kg/m2 +/-8 87% avec SAS Suivi moyen : 50 mois Pronostic vital en jeu En aigu comme en chronique 85 Observation 4 : analyse du tracé nocturne Etude de la gazométrie/capnographie durant une nuit complète. Désaturations profondes, association de désaturations par apnées et d hypopnées (aspect en dents de peigne) et de désaturations par hypoventilation alvéolaire (approfondissement des désaturations en REM).Montée de la capnie à l endormissement, redescente à l éveil, mais PtCO2 plus élevée au matin que la veille au soir 86 Aspect des désaturations nocturnes A 1 A 2 SaO2 (%) Désaturations apnéiques Désaturations non apnéiques 87 29
Observation 4 Mise en route d une Ventilation a Deux Niveaux de Pression (VDNP) Paramètres inspirés par ceux réglés en soins intensifs PIP (ou IPAP) à 19, PEP(ou EPAP) à 5 Soit une aide à 14 88 Observation 4 La flèche indique le moment de la mise en route de la VDNP Résultat de la séance de ventilation de jour, à l éveil, patiente au fauteuil. Durée de l enregistrement deux heures et demi. Constatations cliniques : endormissements et éveils successifs plus fuites importantes sont constatés malgré l emploi d un masque facial bien adapté 89 Quelle est votre analyse au vu de ces constatations cliniques et du tracé? Quelles modifications thérapeutiques proposez vous? 30
Observation 4 La flèche indique le moment de la mise en route de la VDNP On est en présence d une capture des centres respiratoires. La correction des gaz immédiate et trop parfaite (hyperoxie hypocapnie ) puis tracé de SaO2 en dents de peigne et remontée progressive de la PaCO2 91 Qu est ce qu une capture des centres respiratoires? Phénomène réflexe de sidération des centres respiratoires par des modifications trop brutales des gaz du sang Dans ce cas, les centres respiratoires provoquent un ralentissement du rythme respiratoire qui va jusqu à l apnée ainsi qu une fermeture glottique des VAS Ce sont des apnées «centrales» à glotte fermée! Tout se passe comme si le centre respiratoire voulait «protéger» l organisme d une hyperventilation relative Constatations cliniques Assoupissement, Ralentissement du rythme respiratoire allant jusqu à l apnée, Chute conséquente de la SaO2 dans les 30 secondes suivantes, Réveil déclenché par la fréquence de sécurité du respirateur qui déclenche un cycle contre une glotte fermée, d où les fuites autour du masque Puis reprise ventilatoire du patient pour quelques cycles respiratoires jusqu à l apnée suivante 31
Conduite à tenir? Stopper la VNI La reprendre quelques minutes minutes plus tard avec des niveaux d aide inspiratoires moins élevés pour ventiler le patient «moins efficacement» (hypercapnie «permissive») Faire ainsi des séances courtes discontinues dont on allongera progressivement la durée au fil des heures Le réflexe de capture disparaîtra au fil du temps avec le «recalage» progressif des centres respiratoires 32
Observation 4 Proposition thérapeutique On va continuer à travailler de jour avec des pressions inspiratoires faibles et un faible écart entre PIP et PEP. PIP (ou IPAP) : 11 PEP (ou EPAP) 8 Soit une aide à 3 On est finalement assez proche d une PPC simple! 97 Observation 4 Une fois la patiente habituée, on fait un contrôle de nuit fait dans ces conditions de ventilation. Il donne le résultat suivant chez une patiente qui dit avoir dormi. 98 Quelle est votre analyse au vu du tracé? Quelles modifications thérapeutiques proposez vous? 33
Observation 4 Le tracé évoque à l évidence des apnées du sommeil. On pensera à interroger le logiciel de la machine qui confirmera : 1) l absence de fuites 2) la persistance d apnées 100 Observation 4 Proposition thérapeutique Changement d appareillage pour une PPC simple auto-pilotée qui permettra une titration et un traitement des apnées Surveillance de l évolution clinique et des gaz du sang dans les semaines suivantes avec ce traitement 101 Quelques jours plus tard, un nouveau contrôle est fait sous PPC auto-pilotée Noter le contrôle de la capnie durant la nuit, qui augure d une bonne correction progressive de la capnie diurne avec le temps 102 34
Eléments de réflexion pour le traitement 103 L hypercapnie des SAOS obèses : quelques réflexions et comment faire en pratique? 104 Obesity-associated hypoventilation in hospitalized patients : prevalence,effects and outcome S.Nowbar et al. Am.J.Med. 2004;116:1-7 Chez les obèses, la présence d un SOH signe un pronostic péjoratif 105 35
Plus on est gros, plus on tend à être hypercapnique. Beaucoup de patients obèses hypercapniques répondent à la PPC, mais pas tous Comment identifier les candidats a une VNI plutôt qu a une PPC? 106 Au plan physiopathologique,le SOH se comporte comme une espèce de mélange entre SAOS et insuffisance respiratoire chronique restrictive pariétale.trois types de facteurs physiopathologiques sont impliqués pour aboutir à l hypercapnie.deux de ces facteurs sont accessibles à un traitement instrumental Mokhlesi B., Tulemat A. CHEST 2007; 132:1322-1336 107 Obesity hypoventilation syndrome as a spectrum of respiratory disturbances during sleep K.I. Berger et al. Chest 2001;120:1231-1238 23 patients hypercapniques PaO2 : 57, PaCO2 : 55 obèses (IMC : 56+/-15) avec ou sans apnées IAH 62 +/-42 (9-167) mais tous titrés sous PPC avec pneumotach permettant étude de la limitation de débit But : faire la part des responsabilités entre hypoventilation d origine «pariétale» et hypoventilation due a une augmentation persistante sous PPC des résistances des VAS 108 36
Obesity hypoventilation syndrome as a spectrum of respiratory disturbances during sleep K.I. Berger et al. Chest 2001;120:1231-1238 Exemple de titration d un patient apnéique. Persistance d une désaturation (hypoventilation) sous PPC avec persistance d une limitation de débit. Correction par augmentation de la PPC 109 Donc, chez un patient ayant un SOH avec des apnées obstructives, si le patient est vu en conditions «calmes», c est-à-dire non décompensé, on peut s en tenir à une PPC bien titrée et attendre que la PaCO2 descende sous ce simple traitement. Attention! La surveillance des gaz du sang doit alors faire partie du suivi clinique en consultation 110 2 - Il arrive que l optimisation du contrôle des résistances des VAS ne suffise pas. Dans ce cas, le patient se comporte comme un insuffisant respiratoire chronique restrictif. Il faut donc le traiter alors de la même façon 111 37
Obesity hypoventilation syndrome as a spectrum of respiratory disturbances during sleep K.I. Berger et al. Chest 2001;120:1231-1238 Exemple de titration d un patient ayant une limitation de débit. Persistance d une désaturation (hypoventilation) en rapport avec une chute du Vt (hypoventilation sans apnées «type IRC restrictif») après correction de la limitation de débit. Correction par ventilation (VDNP) 112 En pratique,quand et comment ventiler? Découverte du SOH en situation aigüe avec IVD ICI est la zone de la ventilation (volume ou VDNP). On peut la continuer par la suite si on veut ou passer à la PPC ICI en cas de retour à une situation plus stable (si apnées présentes) Ensuite,on doit suivre les patients à la fois comme des apnéiques et comme 113 des IRC. Obtenir l amaigrissement reste un «must»,bien sur! Short-term and Long-term Effects of NIPPV in patients with Obesity-hypoventilation Syndrome L.A. Perez de Llano et all. Chest 2005;128:587-594 Stabilisation de la plupart des patients après 1 mois de ventilation. Un certain nombre (pas tous) peuvent être convertis en PPC simple après étude PSG 114 38
En pratique,quand et comment ventiler? Découverte du SOH en situation stable non décompensée Commencer par la PPC Si, optimisée, elle s avère insuffisante pour contrôler l hypoventilation alvéolaire et les désaturations nocturnes passer à la VDNP Ensuite,on doit suivre les patients à la fois comme des apnéiques et comme des IRC. Obtenir l amaigrissement reste un «must»,bien sur! 115 Fin de l observation 4 39