Efficacité des Antidépresseurs (AD) IRS chez l'adulte en 2008 Groupe de veille documentaire Boussageon R, Mas JL, Nambotin P, Oriol JM, Senez B. Forgeni - 18 septembre 2008
Rappels AFSSAPS oct 2006 : Augmentation constante de la prescription des AD, surtout en MG La moitié des patients traités souffrent effectivement d'un trouble qui répond aux indications AMM des AD Indication validée = Episode dépressif majeur (caractérisé = DSM IV)
Critères diagnostiques d'un EDM (1) A. Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période d une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit une perte d intérêt ou de plaisir. 1- Humeur dépressive 2- Diminution marquée de l intérêt et du plaisir 3- Perte ou gain de poids significatif en absence de régime 4- Insomnie ou hypersomnie 5- Agitation ou ralentissement psychomoteur 6- Fatigue ou perte d énergie 7- Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante). 8- Diminution de l aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision 9- Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
Critères diagnostiques d'un EDM (2) B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d épisode mixte. C. Les symptômes traduisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d une substance ou une affection médicale générale (hypothyroidie) E. Les symptômes ne sont pas expliqués par un deuil, c est-à-dire après la mort d un être cher, les symptômes persistent pendant plus de 2 mois ou s accompagnent d une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides, de dévalorisation, d idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d un ralentissement psychomoteur.
Comment est démontrée l'efficacité des AD? Echelle quantitative = ex HAMILTON -17 (HDRS): 54 points maximum ===> permet l'évaluation de la sévérité +++ et de l'évolution : H < 7 = pas de dépression H < 12 = Dépression mineure H > 13 = Dépression Majeure légère H > 17 = Dépression Majeure modérée H > 21 = Dépression Majeure sévère H > 28 = Dépression Majeure très sévère Diminution moyenne du score par rapport au placebo OU taux de répondeurs ( H < 10 ou score initial H / 2) supérieur au placebo
Que savions-nous? Forte amélioration sous placebo ( - 8 points!) Efficacité des AD «prouvée» seulement dans les dépressions majeures «d'intensité modérée à sévère» : définies par un score H >17 voire 21 «L'efficacité n'est pas prouvée pour les EDM légers». Afssaps 2006, p 24 Pour l'afssaps (p20) = «modérée» = > 6 symptômes dépressifs (sur les 9) En pratique : Evaluons-nous ainsi la sévérité de la dépression?
Kirsch I. et al, Plos Med 2008 : A propos de 4 AD IRS (fluoxetine, paroxetine, venlaflaxine, nefazodone)
Avec les données non publiées... Kirsch 2008 (Plos Med), Turner 2008 (NEJM) Efficacité démontrée (supériorité au placebo, statistiquement significative) MAIS : Dépend du score de sévérité initiale +++ : uniquement dans les dépressions majeures d'intensité sévères (H > 28!) ( Prévalence en MG???) Signification clinique de cette efficacité considérée comme mineure +++ : -1,8 points de différence entre l'ad et le placebo ( -9,6 vs -7,8) sur 54!!! «non pertinente» selon le NICE (au moins 3 points) : regardons ensemble...
Conclusions (1) Problème du biais de publication pour les MA++ et des recommendations de l'afssaps à l'opposées de l'ebm! = > Efficacité prouvée uniquement pour les dépressions majeures d'intensité sévère ( H > 21, voire 28!!) Pourquoi tant de prescription d'ad en MG? = > Prévalence de la dépression majeure d'intensité sévère en MG? = > Attention aux diagnostics en excès et à la sévérité initiale : intérêt de faire une échelle de dépression Hamilton ALQP003. Permet aussi de suivre l'évolution à 6 mois. Pas d'attente excessive sur la réelle efficacité des IRS (cf signification clinique de -1,8 point sur 54!)
Conclusions (2) Rappels : IRS = ADTc!!! et pas d'efficacité démontrée sur le risque suicidaire (Afssaps 2006, p11)! (aggravation même : BMJ 2005!!! et OR = 2,55 pour la paroxetine (Barbui C et al, CMAJ 2008, 178)... IRS dans les autres indications??? (TOC, TAG, Dépression «secondaire» (Ménopause, Cancer, Post IDM, Troubles Somatoformes, Douleur chronique, etc...) = > La suite aux prochains épisodes...? Millepertuis efficace (- 2 points sur HDRS) dans les dépressions majeures mais légères (Revue Prescrire 2004) = > Comment expliquer cela? Biais de publication non connu? ) Piste pour l'avenir = individualisation +++ Car l'efficacité moyenne ne nous intéresse que peu en pratique ( place de la pharmacogénétique?)