R-PEP Arrêtédu 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21 Marc Dommergues Service de Gynécologie Obstétrique Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière Université Pierre et Marie Curie Paris VI Réseau périnatal de l Est Parisien AP-HP 6ème journée régionale des Réseaux de Périnatalité d Ile de France
Stratégie générale (articles 1 à 3) Toute femmeenceinte quel que soit son âge est informéedu dépistage combinéau premier trimestre(stratégie de première intention) A défaut:dépistage séquentiel intégrénuque T1+ Marqueurs Sériques T2 A défaut: Marqueurs Sériques T2 seuls Agematernel seul: n est plus une indication(sauf en l absence de dépistage antérieur) Pas de MST2 si nuque et MST1 faits Pas de dépistage sur MST1 seuls
Biochimie (articles 4-5) Art. 4. Les marqueurs sériques du premier trimestresont effectuées avec des réactifs et produits réactifs marqués CE, spécifiquement destinés à l évaluation du risque de trisomie 21. Au moins dosage de la PAPP-Aet de la sous-unitéßlibre de l hcg Art. 5. Les marqueurs sériques du deuxième trimestresont effectuées avec des réactifs et produits réactifs marqués CE, spécifiquement destinés à l évaluation du risque de trisomie 21. Au moins dosage de l hcg totaleou de la sous-unitéßlibrede l hcg et de l AFPou de l oestriolnon conjugué.
Séquence des examens et calculs (articles 6-7) Art. 6. Écho avantanalyses de biochimie Logicield évaluation du risque marquécespécifiquement adapté aux réactifs utilisés. Calcul de risque par un biochimisteagréé( article R. 2131-1). Art. 7. par dérogationsous réserve d une convention, au sein du ou des réseaux de périnatalitéconcernés, entre les biochimistes agrées, les praticiens mesurant la clarténucale et le ou les coordonnateurs du ou des centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal associés: Écho aprèsanalyses de biochimie Calcul de risque par les praticiens mesurant la clarté nucale.
Marqueurs sériques du deuxième trimestre (articles 8 et 9) Art. 8. En cas dépistage par les seuls marqueurs sériques du deuxième trimestre, réglementation inchangée Art. 9. En cas de dépistage séquentiel intégrédu deuxième trimestre (CN + MS T2): Soit calcul de risque par le biochimisteagrée, utilisant un logicield évaluation du risque marquéce, spécifiquement adapté aux réactifs utilisés soit calcul de risque par le praticien mesurant la clarténucale ou un praticien membre d un CPDPNen multipliant le rapport de vraisemblancede la clarténucale, établi àpartir d une publication scientifique référencée, et le risque établi à partir des marqueurs sériques.
Bonnes pratiques généralités (articles 10 à 14) La femme est associée au choix de la technique d un éventuel prélèvement diagnostique Les professionnels concourant au dépistage et au diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21 adhèrent àun réseaude périnatalitéassociéàun ou plusieurs centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN).
Information des femmes enceintes (annexe /1) La femme enceinte reçoit une information adaptéelui permettant de choisir librementde recourir ou non au dépistage et/ou au diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à tout moment son consentement àla réalisation de ces examens. Au cours d une consultation médicale individuelle, la notion de dépistageest expliquée àla femme enceinte par comparaison avec celle de diagnostic. Information claire. Personne ressource. Risquede trisomie 21. Principe du calcul. Conséquenceselon le niveau de risque. Examensàvisée diagnostique. Consentement écrit aux analyses
Échographie (annexe/2) 45 mm à84 mm de longueur cranio-caudale Mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale millimètre et en dixième de millimètre compte rendu nom de l échographiste réseau de périnatalitéauquel l échographiste adhère et son identification au sein de ce réseau date de réalisation de l échographie signépar l échographiste autant d exemplaires que nécessaire S il n est pas possible d obtenir une image satisfaisante, la mesure de la clarténucale n est pas rendue par l échographiste Contrôle de qualité/ Assurance Qualité
Qualité échographie (annexe/2) Adhésion des échographistes àun programme d assurance qualitésur CN + LCC, dans le cadre de l évaluation des pratiques professionnelles Adhésion des échographistes àun réseaude périnatalitéassociéàun ou plusieurs CPDPN. Appareilséchographiques conformes au recommandations du CNTE Production d images documentant la qualitédes mesures ; deux clichés explicites figurent dans le dossier médical et permettent de juger : de la qualitédu plan sagittal, de la position des curseurs, de l agrandissement pour le clichéde la clarténucale ; de la qualité du cliché de la longueur cranio-caudale. Formation initiale (adaptation en cours) Médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique et sages-femmes, ayant débuté l exercice de l échographie obstétricale àpartir de l année 1997: DIU d échographie en gynécologie-obstétrique ou attestation pour les SF. Médecins spécialistes radiologie et imagerie médicale ayant débutél exercice de l échographie obstétricale àpartir de l année 1997 DIU d échographie en gynécologie obstétrique ou module optionnel d obstétrique du DIU d échographie générale. Autres médecins spécialistes / généralistes : DIU d échographie générale + module optionnel d obstétrique. Suivi des médianes et de la distribution des mesures de la clarté nucale
«Programme d assurance qualité dans le cadre de l EPP» Nécessité d une attestation d EPP (obligatoire) Contrôle de qualité interne (obligatoire) Pré requis (appareil, formation ) Compte rendu Pas de rendu de mesure si clichés inadéquats Contrôle de qualitéexterne des images(laisséau choix des réseaux associés aux CPDPN et aux laboratoires agrées) Contrôle «a priori»= démontrer sa capacitéàproduire des images de qualité (par exemple par le nombre de clichés techniquement insuffisants). L efficacité de cette stratégie est démontrée. Contrôle «a posteriori»= étude d images choisies au hasard dans le pratique habituelle Aucun contrôle des images. L efficacité de cette stratégie n est pas démontrée Contrôle de qualité externe des mesures(obligatoire) Les critères qualitédoivent garantir que les mesures pourront être prises en compte sans réserve pour le calcul de risque (le laboratoire agrée n est pas compétent pour juger de la qualitéde l imagerie documentant la mesure. Le prescripteur est souvent dans le même cas)
Qualité des analyses (annexe/3) Rien de neuf par rapport au deuxième trimestre
Calcul de risque et rendu des résultats (annexe/4) Le résultat du calcul de risque, rendu àla femme enceinte, doit être clairement formaliséet séparédes éléments de calcul. Il doit spécifier les éléments pris en compte et comporter un commentaire des résultats. Le compte rendu du résultat est adressé au médecin prescripteur et à celui ayant mesuréla clarténucale ;il précise : les renseignements cliniques et, le cas échéant, échographiques utilisés pour le calcul de risque les résultats des dosages des marqueurs sériques effectués (en concentration et en multiple de la médiane ou en degréd extrême) ainsi que le nom commercial des réactifs et logiciels utilisés ; le calcul de risque ainsi que le nom commercial du logiciel de calcul de risque ou la référence de la publication scientifique utilisés. Le commentaire du calcul de risque et les limites àce calcul sont clairement explicités notamment si les valeurs des marqueurs sont audelà des bornages du logiciel utilisé.
Suivi des performances du dépistage (annexe/4) Les biochimistes agrées doivent être en mesure de fournir : le pourcentage de femmes considérées àrisque(supérieur à1/250) au sein de l ensemble des femmes pour lesquelles le calcul a étéréalisé; la structure d âgede la population testée la valeur prédictive positivedu test pour la trisomie 21 (proportion de femmes porteuses d un foetus atteint de trisomie 21 parmi l ensemble des femmes considérées comme à risque) ; les médianes et la distribution de chacun des marqueurs biochimiques les médianes et la distributionde la clarténucale, par opérateur (désignépar son identifiant) ; le suivi des issues de grossessey compris le taux de «perdues de vue». A cet effet, une procédure de transmissiondes données entre l ensemble des professionnels concernés est établie par le ou les réseaux de périnatalité.
Information avant diagnostic prénatal (annexe /5) Rien de neuf
Organisation et accès aux soins (annexe/6) Les professionnelsconcourant au dépistage et au diagnostic prénatals adhèrent àun réseau de périnatalitéassociéàun ou plusieurs centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal. Les réseauxde périnatalitéorganisent la coordinationet les relais nécessaires entre tous les acteurs àtous les stades Les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatalont pour mission de constituer un pôle de compétences cliniques et biologiques d expertise. L adhésion des échographistesàun réseau de périnatalitéest conditionnée àleur engagement àrespecter les critères de qualité. Le réseau de périnatalité délivre alors un identifiant unique à chaque échographiste adhérant au réseau. Cet identifiant permet au biologiste de prendre en compte les mesures échographiques dans le calcul de risque.
Dépistage combinéau T1 par clarténucale et Marqueurs sériques: options d organisation Délégation àun centreproposant un «dépistage en une fois», et qui réalise sur le même lieu échographie, prise de sang, rendu du risque, le cas échéant diagnostic chromosomique. Organisation «multi site»: information par le médecin, la sage femme, ou le gynécologue «traitant», échographiste adhérent au réseau (AQ), prise de sang dans un laboratoire de proximité. Rendu au prescripteur / au professionnel qui suit la grossesse/ àl échographiste. En cas de situation àrisque, prise en charge rapide coordonnée par le cpdpn.
Remboursement du caryotype (Décision du 6 juillet 2009 de l Union nationale des caisses d assurance maladie relative àla liste des actes et prestations pris en charge) Grossesse àrisquede trisomie 21 foetale égal ou supérieur à1/250, le risque ayant étéestiméselon les dispositions de l arrêtédu 23 juin 2009. Le compte rendu d analyses du laboratoire est joint àla demande d entente préalable Anomalies chromosomiques parentales Antécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe Signes d appel échographiques suivants : anomalies morphologiques du foetus démontrées, internes ou externes, retard de croissance intra-utérin avéré, anomalies de quantitéde liquide amniotique. Le compte rendu de l examen échographique est joint à la demande d entente préalable Agede la femme supérieur ou égal àtrente-huit ans àla date du prélèvement, uniquement, àtitre exceptionnel, si la patiente n a pu bénéficier d aucun des dépistages de la trisomie 21 prévus par l arrêtédu 23 juin 2009. La demande d entente préalable devra stipuler la non-réalisation de ces dépistages.
Ne pas confondre choixde la femme enceinte avec les conditions de remboursementpar la CPAM(quel que soit le niveau de risque, après information, une femme peut souhaiter ou non une amniocentèse)