MISSION: Aide financière à long terme accordée aux étudiants méritant du secondaire et des universités, ayant des difficultés financières. 1
Cochez la case 1- Une photo d identité récente. 2- Les bulletins de notes des trois dernières années. 3- Un extrait d état civil datant de moins de trois mois. 4- Revenus: a. Si Salarié(e) le Formulaire A doit être rempli et signé par l employeur de chaque membre salarié de la famille. b. Si Non-salarié(e)/Entrepreneur indépendant le Formulaire B doit être rempli et signé par la personne concernée en fournissant un relevé d un compte bancaire (pour les six mois précédentes). 5- Tout autre document pouvant aider à appuyer la demande de l élève. A noter : Une lettre de recommandation d un professeur pourrait aider le dossier. The Alexis & Anne-Marie Habib Foundation A l attention de Mme Lara Hage PO Box 146 Ain Aar Metn, Lebanon Numéro de fax: 04 912 528 Email: lara.hage@habibfoundation.org 2
I. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS & FAMILIAUX A. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom : Famille Prénom(s) Date de naissance: / / Jour Mois Année Lieu de naissance : Nationalité : Sexe: [ ] Libanaise [ ] Autre Préciser [ ] Masculin [ ] Féminin Situation Matrimoniale: [ ] Célibataire [ ] Marié(e) Résidence du demandeur: [ ] Sur le campus [ ] Chez ses parents [ ] Appartement loué Adresse: Tél. domicile : Portable: Email : B. EDUCATION ECOLE ANNEES D ETUDES (de/à) CLASSES UNIVERSITE ANNEES D ETUDES (de/à) DIPLOME OBTENU 3
Comment vous évaluez-vous par rapport au classement général de la classe? Quelles sont vos matières préférées? Avez-vous songé à votre profession ou à votre carrière future une fois vos études terminées? Avez-vous pensé à continuer vos études à l étranger? dans quels pays?pourquoi? 4
C. RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DE L ELEVE PERE Nom : Vivant : [ ] Oui [ ] Non Date de naissance : Education : [ ] Secondaire [ ] Université Nom de l institution : Grade obtenu : Profession : [ ] Entrepreneur indépendant [ ] Salarié [ ] Sans travail MERE Nom : Vivante : [ ] Oui [ ] Non Date de naissance : Education : [ ] Secondaire [ ] Université Nom de l Institution : Grade obtenu : Profession : [ ] Entrepreneur indépendant [ ] Salariée [ ] Sans travail PERE : Adresse Postale et Domicile: Tel.domicile : Portable : MERE : Même adresse mentionnée ci- dessus Autre Tel.domicile : Portable : D. RENSEIGNEMENTS SUR LES FRERES ET SŒURS Nom Age Education/Classe (durant l année en cours) Nom de L Ecole/Université Scolarité Annuelle 5
II. INFORMATIONS FINANCIERES A. REVENUS ANNUELS DE VOTRE FAMILLE (en US $) Salaire Bénéfices Annuels Autres Revenus Revenu Total Revenu Annuel Total ANNEE PRECEDENTE 200--- ANNEE EN COURS 200--- Père Mère Autres (y compris frères et sœurs) Père Mère Autres (y compris frères et sœurs) EMPLOI DU DEMANDEUR: (si vous avez un emploi) Temps Partiel Temps Plein Sans Travail Poste: Salaire: Etablissement/ Nom de l employeur: Adresse: Tél.: Email: 6
B. DEPENSES ANNUELLES DE LA FAMILLE DEPENSES ANNUELLES (en US$) Maison (loyer, taxes municipales, entretien, électricité & téléphone) Autres (alimentation & vêtements) Voiture (assurance, entretien, taxes & essence) Frais de Scolarité (demandeur compris) Frais universitaires (demandeur compris) Livres & fournitures Autres dépenses DEPENSES TOTALES REVENU NET (Revenu Total Dépenses Totales) 7
C.L ACTIF DE VOTRE FAMILLE Dépôts Liquidités ACTIF (EN US$) Biens Lieu No. de lot Année d achat Superficie (m2.) Valeur estimée (US$) Commerce Maison(s) Autres immobiliers Terrain Autres Voiture Familiale (demandeur incl.) Propriétaire Type Modèle Année d achat Valeur (US$) Total Valeur d Actif Estimé 8
D. PASSIF FAMILIAL Emprunts (spécifier) Voiture Maison Commerce Autres Montant Total (en US$) Montant Créancier E. CIRCONSTANCES PARTICULIERES Veuillez indiquer les événements inattendus qui ont pu contribuer à fragiliser la situation financière de votre famille. 9
III.BESOINS FINANCIERS A.A quelle université songez-vous vous inscrire? B. Plan de financement de vos dépenses estimées (pour l année prochaine): Contribution des parents Montant (en US$) Travail à temps partiel : Si oui, votre salaire Si non, expliquer pourquoi Autres bourses ou prêts Epargne Demandes à la Fondation Total Je certifie que les données sus mentionnées dans cette demande sont exactes et complètes. J accepte toute visite à domicile si elle est requise. Date: Date: Signature du parent ou tuteur: Signature du demandeur: 10
FORMULAIRE A (Veuillez joindre une copie pour chaque membre de la famille qui contribue aux revenus. Au besoin, photocopier cette page.) RELEVE DES REVENUS DES SALAIRIES Nom de l Employeur: Poste, années de service : Salaire annuel de base Aide familiale annuelle Aide aux transports Aide au logement Bénéfice partagé de l employeur Prime annuelle Commission annuelle Autre Bénéfices Annuels Aide à la scolarité (chaque enfant séparément) 1. 2. 3. 4. Montant en US$ (Si aucun inscrivez 0 ) Nombre de salaires mensuels payés par an : A remplir par l employeur Nom de l employeur et cachet : Nom de l institution : Téléphone : Bureau : Portable : Je certifie que les informations sus-mentionnées sont exactes, complètes et correctes. Signature de l Employeur : Date : 11
FORMULAIRE B (Veuillez joindre une copie pour chaque entreprise qui contribue aux revenus. Au besoin, photocopier cette page.) RELEVE DES REVENUS DES NON-SALARIES (ENTREPRISES PRIVEES) Nom de l entreprise : No. D enregistrement : Date : Activité de l entreprise (en détails) : Adresse & No.de téléphone: Nombres d employés : Revenu Brut Annuel (en US$): Revenu Net Annuel : Nom & Cachet : Signature : Date : 12