SEMEIOLOGIE NASALE Pr L de Gabory Service d Otorhinolaryngologie et pédiatrie
LES FOSSES NASALES 5 zones 1. NARINES (ouverture narinaire) 2. VESTIBULE 3. LA VALVE 4. LA ZONE DES CORNETS 2 1 3 4 5 5. LES CHOANES ET LE RHINOPHARYNX
NARINES
VESTIBULE Zone à revêtement cutané située entre la narine et la valve nasale ou isthmus nasi Pathologie de type cutanée
NORMALEMENT CENTRÉE PAR LE SEPTUM CARTILAGINEUX
LA VALVE Zone de rétrécissement sur la voie nasale
LA VALVE: ANATOMIE Un pilier médian rigide: le cartilage quadrangulaire Un versant externe souple: Le cartilage latéral supérieur (CSL) expansion du septum L ensemble forme l unité septo-latérale
Constituée par : Le cartilage quadrangulaire Les cartilages latéraux supérieurs L UNITÉ SEPTO-LATÉRALE
L UNITÉ SEPTO-LATÉRALE
LA VALVE Angle valvaire normal 10 à 15
Elément mobile latéralement sous l influence des muscles dilatateurs des narines jusqu à la valeur de la pression transmurale (8 cm d eau) ou la valve se collabe
Zone des cornets siège du cycle nasal
Zone des cornets
LES CHOANES
FONCTIONS DU NEZ FONCTION RESPIRATOIRE FONCTION OLFACTIVE FONCTION D ALERTE FONCTION SOCIALE
Régimes respiratoires de l homme L Homme possède deux régimes respiratoires: Un régime de repos (donc de sommeil) purement nasal Un régime d activité (de fuite) buccal.
Régimes respiratoires de l homme Le changement de régime respiratoire correspond au collapsus de la valve nasale sous l influence de l augmentation du débit inspiratoire créant un Δ p en arrière de la valve supérieur à la pression transmurale tolérée par la valve
Régimes respiratoires de l homme Valeur de la pression transmurale critique applicable à la valve : ~ 8cm H 2 O Débit inspiratoire maximum toléré par le système:45l/minute AU DELA : RESPIRATION BUCCALE
FONCTIONS RESPIRATOIRES LA RESPIRATION PHYSIOLOGIQUE EST NASO BRONCHIQUE Des récepteurs spécifiques vestibulaires (récepteurs au froid modèle expérimental: le L menthol) informent le cerveau archaïque lequel impulse le rythme respiratoire et rythme le cycle nasal La désafférentation de ces récepteurs (le laryngectomisé) fait disparaître le cycle nasal 1960 : Chez le chat et le lapin, le flux aérien nasal contribue à régler l activité EMG des muscles respiratoires (RAMOS) 1984 : L activité électrophysiologique de la branche nasale post.innervant la région nasale inf. est en phase avec le temps respiratoire (LE BARS et DURON)
FONCTIONS RESPIRATOIRES L AIR DÉLIVRÉ DOIT ÊTRE CONDITIONNÉ dans les dimensions de: 1. Pression 2. Hygrométrie LA VALVE+ LE CYCLE NASAL 3. Température 4. Pureté (corpusculaire, bactériologique, virale) Tapis muco_ciliaire
CYCLE NASAL Il est silencieux Il est constant (80%) Il est propre en durée à chaque individu (3h en moyenne) IL est à la base du fonctionnement du nez La régulation est hypothalamique L afférence est trigéminale nasale L effecteur est le système ortho et para sympathique
Sur une période variable de quelques heures (3h en moyenne): La fosse nasale d un coté est en érection La fosse opposée est en rétraction A l issue de cette période le cycle s inverse Le sujet ne ressent aucune variation de ses résistances nasales CYCLE NASAL Principe
CYCLE NASAL La FN en rétraction respire (conditionne la pression par la valve, l hygrométrie, la sensation de passage de l air) qualité de vie respiratoire La FN en congestion réchauffe l air
Le cycle nasal est interrompu par: Le stress L acte sexuel L exercice physique etc
Paramètres respiratoires nasaux Débit respiratoire moyen: 250ml/s/fosse nasale Régime laminaire en fin d inspiration/expiration Régime turbulent durant la majeure partie Résistance nasale: entre 0.8 et 2cmH 2 O/ls x
Paramètres respiratoires nasaux la filtration de l air (100% > 10 microns, 80 % 5 microns) le réchauffement (air à 31 à la sortie du cavum) l humidification (saturation à 95% à la sortie du cavum, les fosses nasales produisent 2 litres d eau/j)
FONCTIONS RESPIRATOIRES D ALERTE Le nez est pourvu de récepteurs sensitifs (V2) Chimiorécepteurs Thermorécepteurs Pressorécepteurs À la base de reflexes locaux de protection des fosses nasales et de réflexes nasobronchiques protecteurs des voies respiratoires dans leur ensemble
FONCTIONS D ALERTE Reflexes locaux de protection des fosses nasales Éternuement (expiration forcée brutale associée à Vasodilatation- hypersécrétion) Arc reflexe: trijumeau-pneumogastrique trijumeau-système ortho et parasympathique lacrymonasal
FONCTIONS D ALERTE Les réflexes naso-pulmonaires au froid Chez l homme sain inhalant de l air froid (-5 C à - 10 C), réduction de la perméabilité des bronches. L anesthésie nasale (xylocaïne) abolit le bronchospasme. La réponse bronchique serait donc d origine réflexe. Jammes Y. Les réflexes nasopulmonaires chez l'homme normal ou asthmatique. La Lettre du Pneumologue. 2001; IV :56-8. Le séjour au ski n est pas conseillé chez l asthmatique!!!!
FONCTIONS D ALERTE Reflexes généraux de protection des fosses nasales et des voies respiratoires dans leur ensemble: Syncope vagale succédant à la stimulation douloureuse endonasale ou à l immersion du nez ( bradychardie et hypotension) Bronchospasme et laryngospasme déclenché par inhalation nasale d irritants
RELATIONS NEZ-BRONCHES Implications pratiques
RELATIONS NEZ-BRONCHES La rhinite allergique (RA) et la polypose nasosinusienne (PNS) sont 2 affections inflammatoires chroniques fréquemment associées à l asthme
RELATIONS NEZ-BRONCHES Implications pratiques Le patient suivi pour une RA : Recherche systématique et répétée de manifestations évocatrices d asthme : dyspnée, oppression thoracique (effort, la nuit), sifflements, toux spasmodique persistante. Recherche de sibilants à l auscultation consultation pneumologique systématique avec réalisation d une EFR.
RELATIONS NEZ-BRONCHES Implications pratiques Le patient est suivi pour un asthme : Interrogatoire minutieux sur les symptômes des VAS : éternuements, rinorrhée, ON, anosmie, prurit Consultation ORL clinique systématique Tout asthmatique mal équilibré doit effectuer un bilan ORL
RELATIONS NEZ-BRONCHES Implications pratiques Le patient a un asthme et une RA : Nécessité de traiter les 2 maladies Amélioration de qualité de vie des asthmatiques Intérêt d un TTT précoce de la RA en prévention de l asthme? Nécessité d un TTT au long cours de la RA persistante? Instauration combinée d un traitement des 2 maladies : risque d effet cumulatif des corticoïdes Utiliser la dose minimale efficace en surveillant la tolérance au traitement
CONCLUSION Unité des VA est une réalité invitant à une prise en charge transversale entre médecins généralistes, ORL et pneumologues. Il faut penser à dépister de façon systématique des manifestations ORL chez les patients consultant pour une pathologie bronchique, l inverse étant également vrai.
In Sobotta, 2 ème Edition, Vol 1, Editions Médicales internationales, Paris, 1985: p151-153 L OLFACTION Paroi médiale Fente olfactive gauche Paroi latérale
2 à 3 cm 2 Porez F, et al. Assessment of nasal fibroscopy to explore olfactory cleft. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;145: 677-682.
Limites anatomiques des fentes olfactives de Gabory TDM non injecté
L OLFACTION Direct orthonasal (olfaction classique) Indirect rétronasal (la flaveur)
LES SINUS DE LA FACE ORGANISÉS A PARTIR D UNE STRUCTURE EN NID D ABEILLE: L ETHMOIDE OU MASSE LATÉRALE DE L ETHMOIDE
L ETHMOIDE
Les sinus de la face
L ENVIRONNEMENT DES SINUS CERVEAU OEIL
L ENVIRONNEMENT DES SINUS N. OPTIQUE Nerfs ophtamologiques Carotide interne
Vascularisation artérielle Territoire carotidien interne ( A. ethmoidales) Territoire carotidien externe : artère sphénopalatine (terminaison de l artère maxillaire interne) Organe très hemorragipare: épistaxis
Vascularisation veineuse Les veines de drainage sinusien communiquent avec les sinus veineux endocraniens et sont LA voie de propagation des infections locales Méningites Thrombophlébites Abcés sous et extra duremériens Abcés cérébraux
SEMEIOLOGIE ORL PLAN DE L INTERROGATOIRE motif de consultation histoire de la maladie symptomatologie habitus antécédents traitements
RHINOLOGIE Signes fonctionnels nasaux(5) Obstruction nasale Rhinorrhée Éternuements Troubles de l olfaction Epistaxis= saignement Pour chacun d entre eux, il doit être précisé:
1. La chronologie dans la journée 2. la durée 3. la périodicité dans l année 4. Le coté 5. La quantité/ l intensité
Douleurs RHINOLOGIE Signes fonctionnels paranasaux (6) Sommeil et bruits nocturnes Fragilité vis-à-vis infections communautaires Retentissement sur la fonction otologique (surdité, douleurs, vertiges, ect) Retentissement sur la fonction pharyngolaryngo-bronchique Retentisement sur la fonction oculaire
Age Interrogatoire Importance +++++ ATCD familiaux (asthme, polypose, allergie, atopie) ATCD personnels (profession, tabagisme et consommation d alcool, prise médicamenteuses, prise de toxique, lieu de vie ( collectif-individuel, mode de chauffage, aération des locaux) hygrométrie)
OBSTRUCTION NASALE Complète ou incomplète Bilatérale Unilatérale (toujours suspecte)
OBSTRUCTION NASALE A bascule Permanente ou intermittente Nocturne et/ou diurne Cas particulier du nouveau-né : Impossibilité de téter Asphyxie Sonde
OBSTRUCTION NASALE Conséquences : Retentissement vocal : rhinolalie fermée Respiration buccale (bruit nocturne, sécheresse buccale, micro ou macro éveils, difficultés à se ré-endormir) Sommeil positionnel
RHINORRHEE Antérieure (mouchage) Postérieure (hemmage ou reniflement) Mixte
RHINORRHEE ANTERIEURE Importance de l analyse quantitative qualitative chronologique
RHINORRHEE ANTERIEURE Aspects qualitatifs Eau (fluide) Mucus ( visqueux, transparent, blanc) opalescent) Pus (jaune, vert) Sang Odeur?
RHINORRHEE ANTERIEURE Aspects chronologiques Actes répétés de mouchage à blanc Mouchage uniquement matinal Mouchage pluriquotidien
RHINORRHEE ANTERIEURE Aspects quantitatifs Profuse Modérée
RHINORRHEE POSTERIEURE VALEUR la plus constante la moins significative
RHINORRHEES POSTERIEURES SIGNIFICATIVES Pus franc (sphénoïdite)/ en général associée à douleurs et toux Croûtes purulentes (divers)
ETERNUEMENTS ETUDIER Groupement en salve Périodicité Chronologie dans la journée Nombre Facteurs déclenchant
EPISTAXIS Aspect Circonstances de survenue Côté Caractère antérieur ou postérieur Abondance Chronologie
TROUBLES DE L OLFACTION Anomalies quantitatives Anosmie Hyposmie Anomalies qualitatives : dysosmie Parosmie Cacosmie
ANOSMIE Importance de l analyse quantitative qualitative chronologique
ANOSMIE COMPLETE Rare à exceptionnelle Définie par : Durabilité Perte de la Flaveur
HYPOSMIE variation dans le temps jamais ou rarement complète sans perte flaveur
DYSOSMIES Cacosmie objective subjective
PRURIT oculaire palatin nasal Très significatif Très spécifique ALLERGIE
DOULEURS NASALES LE NEZ EXTERNE SINUSIENNES FRONTALES MAXILLAIRES SPÉNOÏDALES
DOULEURS SINUSIENNES Caractérisées par : Le siège Le rythme permanente aggravée fin de nuit Accentuées par la position penchée, les efforts Soulagée par la position debout ou torse relevé, le paracétamol, les AINS
DOULEURS SINUSIENNE orientations Vertex ou rétro-orbitaire sphénoide Sous orbitaire sinus maxillaire Sus orbitaire ou en barre Angle interne de l oeil frontale ethmoide Il n existe aucun site spécifique d une localisation sinusienne particulière
CEPHALEES D ORIGINE NASALES Inconfort céphalique pour la plupart des rhinites Barre frontale et occipitale chez les dysmorphiques
CÉPHALÉES ET SPHÉNOÏDITE sièges de la céphalée Selon la Littérature si le vertex et la céphalée postérieure sont trés évocateurs, la céphalée de la sphénoïdite est trop aspécifique pour une identification de la localisation sphénoïdale sans endoscopie/ct scan.
CÉPHALÉES ET SPHÉNOÏDITE Caractères très évocateurs de la sphénoidite Oppressante, constante De sévère à empêchante Ne cédant pas au sommeil Exagérée par: les mouvements de la tête l augmentation de la pression veineuse Résistante aux antalgiques de niveau I et II
Intérêt d une situation dans le temps et l espace du groupe symptomatique
ASSOCIATIONS SYNDROMIQUES Rhinites allergiques polliniques ON bilatérale Rhinorrhée acqueuse Éternuements +/- hyposmie Antécédents familiaux SAISONNIÈRE
ASSOCIATIONS SYNDROMIQUES Rhinites allergiques acariens Sub ON bilatérale Rhinorrhée muqueuse et purulente fréquente Éternuements peu +/- hyposmie Antécédents familiaux PERANNUELLE
ASSOCIATIONS SYNDROMIQUES Rhinite morphologique ON bilatérale ou à bascule Ecoulements post. et hemmage Céphalées frontales en barre Rhinosinusites à répétition
ASSOCIATIONS SYNDROMIQUES Syndromes tumoraux naso-sinusiens ON unilatérale Epistaxis unilatéral Troubles orbito-oculaires
RHINOLOGIE Examen : signes objectifs Pyramide nasale (peau, forme, symétrie) Rhinoscopie antérieure Rhinoscopie postérieure
INSPECTION Respiration calme et forcée
INSPECTION Forme extérieure du nez : De face tête haute et tête basse: recherche de la symétrie De profil:alignement du profil
INSPECTION En vue de base: aspect des narines soulever la pointe du nez: aspect des vestibules
Palpation Authentifie un support septal fort
La rhinoscopie antérieure Matériel : spéculum de Vacher, miroir de Clar Examen avant et après mouchage, puis après rétraction muqueuse Lame fixe appuyée sur la CN, lame mobile soulevant l aile narinaire Examen multidirectionnel +++
La rhinoscopie antérieure
La rhinoscopie antérieure Vision du vestibule narinaire Vision de la valve nasale Examen de la CN antérieure et du cornet inférieur Vision du cornet moyen en haut Aspect de la muqueuse, des secrétions +++
Examen endoscopique Actuellement, utilisation courante du fibroscope souple et des endoscopes rigides
Examen endoscopique
La palpation Examen dentaire avec percussion (15,16,17,25,26,27) Palpation des reliefs du visage Recherche sensibilité cutanée Pathologie tumorale Palpation des adénopathies cervico- faciales Examen des nerfs crâniens
RHINOLOGIE Radiographies simples Radiographies des sinus non indiquées Orthopantomogramme systématique devant toute infection sinusienne unilatérale Cliché du cavum de profil chez l enfant
Indications de la radiographie du crâne et/ou du massif facial Octobre 2005
Position des organismes professionnels
Place de la radiologie? Doute diagnostique Échec thérapeutique Sinusites dites «à risques» Participation pluri-sinusienne Recherche de complications Recherche d une étiologie Rx TDM Accords professionnels
SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE RADIOS STANDARDS
SINUSITE MAXILLAIRE AIGUE RADIOS STANDARDS
TDM SINUSITE AIGUE MAXILLAIRE?
Attention aux nombreuses formes d aplasie du sinus maxillaire!!
Attention aux nombreuses formes d aplasie du sinus maxillaire!!
SINUSITE FRONTALE AIGUE RADIOS STANDARDS
Attention aux agénésies!!
Sinusite frontale aiguë Côté droit Côté gauche
Recherche d une cause
Recherche d une complication sinusites ethmoïdales de l enfant compliquée d un abcès orbitaire sous-périosté
Autres examens Rhinomanométrie / Rhinométrie acoustique Questionnaires de qualité de vie validés Test cutanés allergiques Tests de provocation Olfactométrie Potentiels évoqués olfactifs (Recherche)