EVALUATION CLINIQUE DU GENOU DOULOUREUX CHRONIQUE J. Rodineau (Paris)
«On ne peut appréhender un genou qu à travers la clinique, l essentiel du diagnostic étant assuré par l écoute du patient et par l examen manuel». Guy Liorzou Ecouter Examiner
Genou douloureux chronique Modèle : le genou arthrosique (FT i,e et/ou FP i,e) les douleurs = motif de consultation n o 1 mais posent 4 problèmes (id. pour tout genou) : - quelle(s) circonstance(s) d apparition? - quelle phase: douleurs aiguës ou quiescentes? - quel site= douleur localisée (en av t, sur côtés)? globale +/- irradiation(s)? - quelle «composition» : nociceptive ou autres?
Genou douloureux chronique Une symptomatologie riche et variée: = retentissement sur les activités :. quotidiennes : montée et descente d escalier promenade (périmètre de marche +++), accroupissement, agenouillement, jardinage,... sportives de loisir : marche, jogging, tennis, ski, +/- une boîterie et ses différents types
Gonalgies chroniques et arthrose Les douleurs: origine multiple et complexe: os sous-chondral, synoviale, ménisques, ligaments, capsule, tendons peuvent participer Le cartilage en dépit de son absence d innervation et de vascularisation (si état normal) = un chef d orchestre de la stimulation de n..structures (synoviale, os sous-chondral) = producteur indirect de douleurs
Gonalgies chroniques et arthrose Lésions du cartilage et origine des douleurs : la raison = l apparition d une «néoneurogénèse»* 1. apparition de terminaisons nerveuses (TN) au sein du cartilage (initialement dépourvu) 2. ces TN / comportement de capteurs de stimulus envoi d influx (via les neurones) le cerveau 3. réception comme «potentiellement douloureuses» Baron D, Sichère P. Rhumatol Pratique 2012
Douleurs «nociceptives» Les douleurs par excès de nociception * : caractérisées par leur survenue // l utilisation leur classement en - douleurs «mécaniques» - douleurs «inflammatoires» // leur profil évolutif + les facteurs d influence *Baron D, Sichère P. Rhumatol Pratique 2012 nécessité d établir(ré-) la notion d ostéo-arthrite
Douleurs «mécaniques» Elles comportent: - un fond douloureux chronique - des caractéristiques précises :. s accompagner d une raideur matinale brève. être provoquées par la mobilisation. être améliorées par le repos. être plus fortes en fin de journée. ne pas entrainer de réveil la nuit
Douleurs «mécaniques» Ces douleurs sont en relation avec * - les mouvements de l articulation distension de la capsule et des ligaments - la pression, conséquence de l usure hyperpression dans l os sous-chondral (niveau normal = 2 à 10 mmhg 20) +/- associée à «œdème» osseux *Perrot S. Rev Rhum 2009
Douleurs «inflammatoires» Caractéristiques de ces douleurs «congestives» : - souvent d apparition brutale mais indépendantes d une augmentation de l activité - volontiers associées à une augmentation de chaleur, à un empâtement, une tuméfaction de l articulation - souvent nocturnes et augmentées par le repos - accompagnées d une raideur matinale > 15 mn.
Douleurs «inflammatoires» Par excès de nociception : origine synoviale (++)* / association des mécanismes de sensibilisation et d excitation directe des récepteurs L inflammation articulaire : - diminue le seuil d activation des nocicepteurs / un phénomène de sensibilisation locale - augmente la réponse aux stimuli - induit le recrutement des f. nociceptives silencieuses * Perrot S. Rev Rhum 2009
Douleurs «inflammatoires» Physiopathologie: inflammation de la synoviale * : - hypervascularisée, infiltrée de C pro- inflamm. - inflammation présente dès le stade initial (OA) - considérée (+/-) comme 2 aire à atteinte cartilage - sécrète des substances à effet pro-inflam. (cytokines, métalloprotéases) susceptibles de favoriser dégradation cartilage * Hilliquin P Panorama 2012
Douleurs «inflammatoires» Réaction inflammatoire d accompagnement * // poussées congestives d arthrose aggravation des douleurs apparition, aggravation / douleurs nocturnes et/ou des douleurs de repos épanchement de synovie + accélération / dégradation du cartilage * Rainbow R et al. Arthritis 2012
Genou «neuropathique» Les douleurs d origine neuropathique*: les reconnaitre = répondre à 7 questions : - les caractéristiques : 1. brûlure, 2. sensation de froid douloureux, 3. décharges électriques - les sensations associées : 4. fourmillements, 5. picotements, 6. engourdissements, 7. démangeaisons + y associer 3 questions // examen du patient *DN4 Bouhassira D. 2005
Genou douloureux chronique Au total dans la chronicisation des douleurs: une participation nociceptive prédominante +/- participation inflammatoire + participation neuropathique + retentissement psychol.* (douleur chronique) * Walker JA. Nurs Stand 2009 Dans la gonarthrose : «Toutes les composantes possibles des douleurs peuvent être présentes (Baron D, Sichère P. Rhumatol Pratique 2012)
Evaluation clinique LE temps incontournable à tous les stades : - les données de l interrogatoire :. début = douleurs (escaliers) > gonflement. état = douleur «mécanique» à localiser +++ + instabilité, dérobements, blocages, - l examen physique :. début = palpation, hydarthrose, mobilité. état = gonflement (graisse), atrophie cuisse, limitation d amplitude, points doul x,
Evaluation d une gonarthrose C est l évaluation d une articulation +/- dégradée: - au plan de la morphologie ostéo-articulaire - mais aussi du fait de certaines modifications : anatomiques et stucturales des ménisques, des ligaments (LCA), de la synoviale, C est la nécessité d évaluer cliniquement les nouvelles conditions mécaniques qui modifient la fonction et les possibilités de l articulation
Examen physique En position debout : - morphotype : de face / genu valgum (EIM) de dos / genu varum (EIC) - flexum et sa perception par le patient (+++) L accroupissement La marche (++) : angle du pas, boiterie, dynamique de rotation,.. Les escaliers : montée, descente
Examen physique En position couchée : - volume : recherche d un épanchement - chaleur cutanée locale Vs côté opposé, cuisse - mobilité articulaire: amplitude des mouvements + douleur // certaines manœuvres dynamiques - mouvements anormaux: varus, valgus, tiroir(s) - contractions isométriques - palpation et évaluation détaillée de la patella - bilan de la hanche
Genou douloureux chronique Nécessité d une évaluation clinique prioritaire : / 2 voies incontournables et complémentaires: - les données de l interrogatoire.dlrs nociceptives: mécaniques, inflammatoires.dlrs neuropathiques, psychogéniques - les données de l examen clinique: exhaustif =.en position debout, marche, escaliers,.en position couchée (DD, DV), assise