PRISE EN CHARGE DES TUMEURS CÉRÉBRALES Dr Clotilde VERLUT
ÉPIDÉMIOLOGIE Tumeurs rares Incidence augmente avec l âge Incidence augmente depuis une trentaine d année Facteurs favorisants Prédisposition familiale ATCD d irradiation cérébrale Immunodépression Téléphone portable?
Tumeurs cérébrales primitives : Incidence: 10/100 000 hab par an. 5 300 nouveaux cas/an, 3 200 décès/an (cancer du sein : 49 000 nouveaux cas/an, 12 000 décès/an) Les plus fréquentes: gliomes Métastases : Incidence: 3 à 8/100 000 hab par an. Compliquent 25% des cancers systémiques : mélanome, choriocarcinome, poumon Cancer connu ou inconnu 2/3 asymptomatiques
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTES
HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE Céphalées matinales Nausées, vomissements Troubles visuels Troubles de la conscience et de la vigilance
CRISE D ÉPILEPSIE Partielle Motrice Sensitivo-sensorielle : paresthésies, illusions Végétative Aphasique Psycho-sensorielle Généralisée Valeur localisatrice clinique Lésion corticale
DÉFICIT NEUROLOGIQUE Lié directement à la compression ou à l infiltration Plus ou moins rapidement progressif S étendant en «tache d huile» Dépend de la localisation du processus expansif Déficit moteur Déficit sensitif Atteinte des paires crâniennes Troubles phasiques Négligence Troubles visuels
BILAN PARACLINIQUE
IMAGERIE En systématique: scanner cérébral sans et avec injection et surtout IRM cérébrale sans et avec injection Localisation : intra/extra parenchymateuse, sous/sus tentorielle Caractérisation : +/- PdC, PdC homo/hétèrogène Arguments pour le diagnostic différentiel Diagnostic de certaines complications Souvent mais non systématique : TDM TAP Recherche autres lésions
IRM CI : corps etrangers métalliques 20-30 min, bruits+++, corps entiers dans machine Attention patient claustrophobe
PRISE EN CHARGE
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE Seul l examen anatomo-pathologique fait le diagnostic L imagerie guide le diagnostic Biopsie : Stéréotaxique Ciel ouvert Chirurgie
BIOPSIE STÉRÉOTAXIQUE
CHIRURGIE ÉVEILLÉE
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE Traitement étiologique Traitement symptomatique PeC non médicamenteuse
TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE Dépend de plusieurs facteurs : Histologie Localisation État général du patient Souhait du patient et de sa famille Chirurgie : Exérèse complète Exérèse macroscopiquement complète Exérèse macroscopiquement incomplète Lymphome : biopsie uniquement
Radiothérapie : Dans un centre de radiothérapie Patient calme, coopérant Durée selon étiologie Effets secondaires : Asthénie Alopécie
Chimiothérapie PO, IV Selon histologie Chimiosensibilité : Bonne : germinomes, lymphomes, médulloblastomes, oligodendrogliomes, métastases de choriocarcinomes Mauvaise : glioblastome Effets secondaires Troubles hématologiques : thrombopénie+++, neutropénie Asthénie Nausées, vomissements
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Épilepsie : Uniquement si survenue d une crise Dans certains cas, en péri-opératoire AE d action rapide : CLOBAZAM (urbanyl ) AE d action lente, au long cours : LEVETIRACETAM (keppra ) CARBAMAZEPINE (tégrétol ) VALPROATE DE SODIUM (dépakine ) CI conduite automobile
Corticoïdes : Effet anti œdémateux : Amélioration troubles focaux Amélioration des céphalées IV ou PO Toujours à la dose minimale efficace Autres : Antalgiques Antidépresseurs Anticoagulants Protecteurs gastriques
PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE Kinésithérapie Orthophonie Neuropsychologue Ergothérapie
PRINCIPALES TUMEURS
Gliomes CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE: TC PRIMITIVES Astrocytomes, oligodendrogliomes, mixtes : oligo-astrocytome Tumeurs épendymaires Tumeurs des plexus choroïdes Tumeurs non gliales Tumeurs neuronales et glioneuronales : Neuroctytome central, gangliogliomes, gangliocytomes, DNET Tumeurs embryonnaires : PNET(dont médulloblastome) neuroblastomes Tumeurs pinéales : pinéaloblastome, pinéocytome Tumeurs méningées et mésenchymateuses Tumeurs hématopoïétiques : lymphomes, leucémies Tumeurs des nerfs crâniens Tumeurs hypophysaires Kystes Dermoïde, épidermoïde
GLIOBLASTOME Tumeur la plus fréquente Pronostic très grave : Médiane survie totale: 14,6 mois Médiane survie sans progression : 6,9 mois 60-70ans Hommes Déficit neurologique Syndrome d HTIC
PROTOCOLE STUPP Radiochimiotérapie : Radiothérapie pendant 6 semaines Chimiothérapie par TEMOZOLOMIDE (temodal ) 75 mg/m² Tous les jours y compris samedi et dimanche Sous couvert de setrons EI : thrombopénie, nausées, Chimiothérapie adjuvante : Par TEMOZOLOMIDE 5 jours tous les 28 jours 150 mg/m² puis 200 mg/m² Durée? Minimum 6 mois, souvent entre 12 et 24 mois
TRAITEMENT DE 2EME LIGNE Pas de traitement standard Chirurgie Chimiothérapie PCV : Cycle de 42 jours, maximum 6 cycles Asthénie, nausées, thrombopénie, toxicité hépatique LOMUSTINE-BEVACIZUMAB (Belustine -Avastin ) Soins palliatifs
GLIOME DE BAS GRADE Astrocytome, oligodendrogliome,oligo-astrocytome Jeunes patients Mode de découverte : Crise d épilepsie Céphalées Tumeur infiltrante, longtemps asymptomatique et d évolution lente avec: Risque de transformation maligne Risque de récidive après chirurgie (exérèse le plus souvent incomplète)
Traitement : Exérèse chirurgicale la plus complète possible +/- radiothérapie complémentaire +/- chimiothérapie Surveillance régulière clinique et radiologique Survie moyenne : de 5 à 7 ans (astrocytome) De 10 à 20 ans (oligodendrogliome) Devenir des patients?
DIFFÉRENTS GLIOMES: 2 TABLEAUX CLINIQUES Gliome de bas grade Glioblastome (de novo) 20-45 ans 25-30% gliomes adulte Infiltration progressive Transformation anaplasique inéluctable : médiane 10 ans G. haut grade 45-70 ans 70% TC malignes primitives Méd survie :12-18 mois
LYMPHOME PRIMITIF CÉRÉBRAL Tumeur maligne Fréquent chez les immunodéprimés vers 30 ans. Peu fréquent chez les immunocompétents, pic à 60 ans Diagnostic : biopsie stéréotaxique à l aiguille. Traitement: Chimiothérapie à base de méthotrexate IV à hautes doses Corticothérapie Radiothérapie de l encéphale in toto Survie à 5 ans < 20 à 30 % des cas.
MÉNINGIOME Tumeur bénigne dans 90% des cas. Plus fréquent chez la femme à partir de 60 ans. Le plus souvent asymptomatique. Evolution: Très lente refoulant le cerveau sans l envahir Nombre non négligeable de récidives dans les formes histologiquement agressives Traitement : Exérèse chirurgicale +/- radiothérapie +/- chimiothérapie Radiochirurgie pour les petites tumeurs
PRISE EN CHARGE PAR IDE
En HdJ : Traitement Consultation d annonce En hospitalisation : Evènement intercurrent Maintien à domicile impossible Fin de vie
Communication avec le patient Trouble de vigilance (somnolence, confusion, ) Trouble du langage (aphasie) Troubles neuro-cognitifs (mnésiques, jugement, ) Handicap moteur, perte d autonomie précoce Hémiplégie Troubles de l équilibre Fluctuations de la symptomatologie Cerveau «fragilisé» (cerveau irradié, tumeur évolutive) Imprévisibilité de la phase terminale Grande hétérogénéité évolutive
TAKE HOME MESSAGE
Circonstances de découvertes : HTIC CE Déficit focal Pronostic : Sombre Pb social Diagnostic histologique Traitement : Chirurgie +++ sauf lymphome Radiothérapie, chimiothérapie Symptomatique (AE, corticoïdes)