DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique Anesthésie Ambulatoire chez l Enfant Christophe DADURE ANESTHESIE AMBULATOIRE Unité d anesthésie infantile, EN PEDIATRIE CHU Lapeyronie, Montpellier
Introduction «le droit au meilleur soin pour l enfant, en considérant la priorité de l hospitalisation de jour si elle est réalisable, plutôt que l hospitalisation traditionnelle» Charte de l enfant hospitalisé 2
D où venons-nous? 3
A la traine 37 gestes marqueurs 45 % en France 65 % dans les pays de l Europe du Nord. Pour l ensemble de la chirurgie, 36 % en France, > 50 % en Europe du Nord 5
France: dernier de la classe? La direction générale de l'offre de soins (DGOS) réfléchit à la nécessité de disposer d'un autre indicateur que celui actuellement utilisé pour mesurer l'activité de chirurgie ambulatoire, qui reflèterait mieux l'activité réelle en France pour se comparer aux autres pays. Il s'est notamment interrogé sur l'intérêt d'avoir un indicateur unique de référence, ou bien, sans supprimer l'indicateur actuel qui "parle aux professionnels", d'avoir un "instrument de mesure prenant en compte toute l'activité ambulatoire». "Actuellement, dans les comparaisons internationales, la France pâtit de sa définition de la chirurgie ambulatoire et du champ auquel s'applique cette notion". Cela "nourrit l'impression que la France est à la traîne", alors que par ailleurs il y a fréquemment des innovations dans ce domaine qui sont issues d'équipes françaises. Félix Faucon a notamment cité le fait qu'en France la notion d'ambulatoire est restreinte à une présence de 6 moins de 12 heures du patient à l'hôpital alors que dans
Est-ce que je peux faire cet enfant en ambulatoire? Pourquoi fait-on cet enfant en hospitalisation conventionnelle? 7
Photographie de l Anesthésie Pédiatrique en France - 929 établissements étudiés sur 1137-789.000 actes d anesthésie lors de 648.018 : s e r i to séjours a nt l a u f b n m e l a r s u o - Sex ratio (M/F):d3 2 p ac/te % 3, 0 6 vs e t l u d a l ur o p % 43,5 Taux 8 Macq et al AFAR 2012;31:835-9
- 73,8% de 3 à 15 ans, 14,6% de 1 à 3 ans, 8,7% de 1 mois à 1 an et 2,9% des nouveau-nés (<1 mois) - 82% des NN et 77% des< 1an au CHU; 88,6% des enfants anesthésiés en Privé ont plus de 3 ans. 9 Macq et al AFAR 2012;31:835-9
- 3 chirurgies princeps réalisées en ambulatoire: ORL (45%), Digestif (18%) et Urologie (17%) 10 Macq et al AFAR 2012 Dadure et al (SFAR 2012 Abstract)
Comment s organise l ambulatoire? 11
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Conditions d organisation Structure à part entière dédiée à la pédiatrie Locaux avec environnement hôtelier (berceaux, 13 lits, salle de jeux ) et matériel technique spécifiques à la pédiatrie; Personnel soignant formé à la pédiatrie; Maintien ou réhospitalisation dans un environnement pédiatrique; Les médecins anesthésistes satisfont aux recommandations SFAR / ADARPEF / CFAR sur le maintien des compétences en anesthésie pédiatrique. Après la sortie, les parents ou signifiants doivent pouvoir joindre par téléphone 24 h /24 des praticiens (chirurgiens ou anesthésistes) compétents dans le domaine concerné par l acte chirurgical.
Conditions d organisation Structure à part entière dédiée à la pédiatrie les facilités à donner aux parents pour rester auprès de leur enfant; Pas d hospitalisation d enfants dans des services d'adultes; le regroupement par tranches d'âge; la liberté des visites sans limite d'âge; la fourniture d'un environnement correspondant aux besoins de l'enfant (physiques, affectifs) sur le plan de l'équipement, du personnel, de la sécurité; la formation des soignants à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels des enfants; la sauvegarde de l'intimité des enfants. 14 www.adarpef.org
Critères de sélection pour une chirurgie ambulatoire chez l enfant 15 Sélection des candidats Sélection de la chirurgie
Sélection des candidats Âge Classe ASA Pathologies Facteurs 16 associées parentaux
Sélection des candidats Il est recommandé que les enfants de score ASA I, II et ASA III équilibré soient éligibles à l ambulatoire. Pour les enfants nés à terme : les patients de plus de 3 (ou 6) mois sont éligibles. En fonction de l expérience de l équipe et la nature de l intervention, certains patients de moins de 3 mois peuvent être inclus après accord préalable anesthésiste/opérateur Pour les enfants nés prématurés : 17 un âge post conceptionnel inférieur à 60 semaines est un facteur d exclusion. En fonction de l expérience de l équipe et la nature de l intervention, certains patients d âge post conceptionnel supérieur à 60 semaines et jusqu à un an peuvent être inclus après accord préalable anesthésiste / opérateur
Sélection des candidats Pathologies associées: Ci transitoires (inf VAS -> report de plusieurs Flick et al, Paediatr Anaesth 2008 semaines) Alalami et al, Paediatr Anaesth 2008 Facteurs parentaux: 18 Souffle cardiaque: exploration compl. pour atteinte organique (si + = prophylaxie ATB) Disponibilité des parents à domicile Compréhension des instructions pré- et postop. Capacité à observer les ttt, conditions de logement et d hygiène acceptables, accès à un téléphone, trajet <1H pour la 1ère nuit Présence de 2 adultes pour quitter l hôpital si VP
Informations aux parents Il est recommandé que l information délivrée soit adaptée, personnalisée et compréhensible pour les parents mais également pour l enfant. L'information délivrée inclue le risque possible. Le report de l'intervention en fonction de l'état clinique de l'enfant. Le risque de maintien en hospitalisation conventionelle si besoin 19
Consultation d Anesthésie Réalisée à distance de l acte opératoire Prescription d examens complémentaires en fonction de l examen clinique et des actd personnels et familiaux Consignes orales et écrites pour information claire Préparation psychologique éventuelle Visite de l unité d ambulatoire souhaitable Prescription d une prémédication (Ordonnance avec antalgiques postopératoire) Visite préopératoire réalisée le jour de 20 l hospitalisation
Consultation d Anesthésie Il est recommandé, au cours de la consultation pré anesthésique, de dispenser une information adaptée à la spécificité de la prise en charge en anesthésie ambulatoire concernant : - le jeûne et la gestion des traitements pris par le patient ; - les exigences liées aux différentes techniques d anesthésie ; - les conditions de sortie et la nécessité d être accompagné par un tiers pour le retour au lieu de résidence - les consignes liées aux suites éventuelles de la prise 21 charge anesthésique en
Informations aux parents : le jeûne «Que pouvez vous manger ou boire pendant le jeûne» 22,1% : Toasts 17,3% : Céréales 14,4% : Bonbons 14,4% : Chewing-gum 12,5% : Thé + Lait 4,8% : Frites 4,8 % : Boisson gazeuse Cantellow S. et al Paediatr Anaesth 2012
«Il est recommandé de s informer auprès du patient que le lieu de résidence post opératoire soit compatible avec la prise en charge ambulatoire. La durée du transport et la distance d éloignement de la structure ne sont pas des facteurs d exclusion.» RFE SFAR 2009 23
«Il est recommandé d informer les parents de la présence nécessaire d un accompagnant qui ne soit pas le conducteur. Au-delà de 10 ans, la présence du deuxième accompagnant n est plus nécessaire.» RFE SFAR 2009 24
Indications chirurgicales Concertation chirurgico-anesthésique Critères chirurgicaux: Durée < 90 min; Peu douloureux, peu handicapant; Risque saignement faible; Peu de retentissement, peu d effets IIaires => suites opératoires et soins postop. simples 5 actes traceurs pédiatriques retenus par Assurance Maladie: cure de phymosis, hernie inguinale, chir testiculaire, extraction dentaire, amygdales/végétations 25
Indications chirurgicales cas particulier: amygdalectomie Complications respiratoires/hémorragies/ Compl respiratoires:nvpo SAS et désaturation Patients atteints de SAS, 70 % des préop. complications respiratoires majeures surviennent dans la 1ère heure postopératoire, alors que les complications mineures surviennent habituellement avant hémorragie la 6ème heurepostopératoire survient chez à 3 % des patients (80% avant la 6ème 0,5 heure) 25% des hémorragies postopératoires vont nécessiter une reprise chirurgicale considérés comme estomac plein et justifient une induction en séquence rapide RFE 2009 «Amygdalectomie de l enfant» (www.adarpef.org)
Indications chirurgicales cas particulier: amygdalectomie Risque hémorragique jusqu à 24h postop. Réalisable en ambulatoire si Age > 3 ans, pas de comorbidité majorant le risque respi, pas d anomalie de l hémostase, pas de SAS grave Surveillance d au moins 6 heures Déglutition correcte et liberté des VAS Prévention des NVPO et de la douleur +++ Relais antalgique per os débuté avant la sortie RFE 2009 «Amygdalectomie de l enfant» (www.adarpef.org)
Indications chirurgicales cas particulier: amygdalectomie Sortie autorisé de l enfant si: Absence de saignement au niveau de la loge amygdalienne confirmé par le chir. Absence de douleur Absence de NVPO (40 à 70% de NVPO) Accord signé par chirurgien ET anesthésiste RFE 2009 «Amygdalectomie de l enfant» (www.adarpef.org)
Prise en charge postopératoire 5 critères de sortie pour l ambulatoire: L éveil Le lever L alimentation La miction L analgésie 29
La gestion de l analgésie postopératoire +++ 30
Le problème: la douleur! 31 Segerdhal M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2008
Douleur Postopératoire Ttt systémique par antalgiques «mineurs» Paracétamol 60 mg/kg/j AINS: Diclofénac IR (> Ac Niflumique) ou Kétoprofène IV Si besoin, nalbuphine, tramadol ou sirop de codéine Morphine bolus de 0,05 mg/kg/5 à 10 min jusqu à 0,2 mg/kg LJ, inj Br Jde Anaesth 1999 PS: attendre 1 heure aprèsbrennan dernière 32 morphine av sortie
UNE SOLUTION : L ALR? 33
-200 enfants en ambu -70% d ALR -75% analgésie satisfaisant en postop immédiat -Pas d analgésique systématique *
* Orchidopéxie * Chir pénienne * * * Incidence supérieure des NVPO dans le groupe sans the AL. effect of analgesics administered in hospital wore off When at home the degree of pain increased and this was especially pronounced after regional anaesthesia. Further studies are required to evaluate the effect of prophylactic, repeated administration of paracetamol or NSAIDs at home.
ALR Simple Injection Relai antalgique ++ + Bien sûr, T as eu qu un simple bloc! 36
Intérêt des techniques d ALR 37
Ganesh A et al. Anesth Analg 2007;105:1234-42 226 blocs nerveux périphériques continus dont 112 en ambulatoire Coûts: - Soins par IDE à la maison: 250$ - Journée d hospitalisation: 1450$/j (sans les fluides, les 38 médicaments, les cs) Complications: -1 seul enfant en ambu est revenu pour douleur - 1 patient a eu une infection au niveau du cathéter (fémoral) - 1 retrait difficile par la famille à la maison - 5 patients ont eu de fuites autour de leur cathéter - NVPO chez 14% des patients
Ludot H et al. Reg Anesth Pain Med 2008;33:52-6 47 blocs nerveux périphériques continus suivi à domicile Bonne qualité d analgésie postopératoire - Pas de complication - Bonne qualité de sommeil chez 89% des patients - 6 enfants: activité diminuée - 39Satisfaction: excellente (93,6%) ou bonne -
La gestion des complications 40
NVPO Cause +++ de maintien ou de réhospitalisation 3 premières heures postop FDR: âge > 3 ans, chir> 30 min, morphinique Villeret et al, Paediatr Anaesth 2002 perop, chir ORL ou OPH, cure d orchidopéxie Gan et al, Anesth Analg 2007 Ttt préventif Intérêt +++ Métoclopramide = 0 Dropéridol ++ (risque de sédation) 1ère intention: Anti-HT3 +/- dexaméthasone Ondensétron + Dexaméthasone > Ondensétron seul ou Déxaméthasone Ttt curatif 41 Anti-HT3 +++ Kovac AL, Paediatr Drugs 2007
La sortie 42
Sortie à domicile: Critères de «mise à la rue» Constantes vitales stables, comportement normal, absence de NVPO, absence de douleur et saignement, absence d anomalie respiratoires, température < 38 C. Faire manger et faire boire l enfant avant sortie? Durée idéale de maintien en UCAA: 2h, 4h, 6h? Retour à domicile avec: ordonnance, informations écrites + orales (consignes à respecter et critères de surveillance) N de téléphone joignable 24h/24 si pb 43 Présence de 2 adultes si retour en voiture particulière
Création d un score de sortie après chirurgie ambulatoire pédiatrique (R372) Biedermann S, De la Briere F, Eccofey C, Wodey E. Score Ped-PADSS Score 9 ou 10 et -L anesth ne veut pas revoir l enfant -Les parents ne veulent pas revoir l anesth 44
Création d un score de sortie après chirurgie ambulatoire pédiatrique (R372) Biedermann S, De la Briere F, Eccofey C, Wodey E. 150 enfants inclus: -148 enfant: Ped-PADSS en accord avec anesth -1 enfant sorti avec accord anesth et Ped-PADSS <9-1 enfant hospitalisé pour Ped-PADSS <9 45
Conclusion Evolution rapide par une triple conjoncture: Finance-Performance-Parent Création et aménagement de structures spécifiques Cadre réglementaire rigoureux Prise en charge actives des suites opératoires 46