Cas clinique J. Beuchard Pharmacien PHCS 31/01/2012
Patient : Mr R.. (85 ans ; 76 kg) est hospitalisé à l hôpital de S. en gastro-entérologie le 1/12/2011 Ordonnance d hospitalisation : Renitec 5 mg 1cp à 8h Diffu K 1 gélule matin et soir Modopar 250 mg 1 gélule matin midi soir Modopar LP 125 mg 1 gélule le soir Stablon 12.5mg 1 matin midi et soir Gellarmes 2 applications /jour Lovenox 4.000 UAXa 1 seringue/jour à 18h Prostigmine 0.5mg 1 matin 1 midi 1 soir en SC Primperan injectable 10mg max 4/jour Dafalgan 1g max 4g/Jour Ofloxacine 200mg 2x/jour pendant 7 j
Analyse et commentaires de l ordonnance? objectifs thérapeutiques bilan biologique médicaments: posologie et interactions évaluation des risques
Objectifs thérapeutiques? Renitec 5 mg 1cp à 8h Diffu K 1 gélule matin et soir Modopar 250 mg 1 gélule matin midi soir Modopar LP 125 mg 1 gélule le soir Stablon 12.5mg 1 matin midi et soir Gellarmes 2 applications /jour Lovenox 4.000 UAXa 1 seringue/jour à 18h Prostigmine 0.5mg 1 matin 1 midi 1 soir en SC Primperan injectable 10mg max 4/jour Dafalgan 1g max 4g/Jour Ofloxacine 200mg 2x/jour pendant 7 j
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES Antécédents : Maladie de Parkinson, Hypertension artérielle Syndrome dépressif Traitement d une colectasie après une rectosigmoïdoscopie + coloexsufflation colique Traitement d une infection urinaire sans signes fonctionnels Traitement préventif d une thrombose veineuse profonde Traitement antalgique (douleurs articulaires) Traitement correcteur de la sécheresse lacrymale
Bilan biologique du 3/12/2011 Globules blancs 10G/l et CRP = 204 mg/l syndrome inflammatoire Créatininémie 50,40 µmol/l Formule de Cockcroft et Gault Clairance de la créatinine : 114,43 ml/min FORMULE MDRD Débit de filtration glomérulaire : 139,59 ml/min/1,73m2 Fonction rénale normale K+= 3.8 mmol/l le 03/12/2011 Kaliémie normale
Maladie de Parkinson Affection dégénérative du système nerveux central Système principalement atteint : dopaminergique avec déséquilibre dopamine/acétylcholine Principales manifestations cliniques: Akinésie Rigidité musculaire Tremblements
L-DOPA: - levodopa+bensérazide Modopar - levodopa+carbidopa Sinemet Inhibiteurs de la MAO: sélégiline Deprenyl Inhibiteurs de la COMT: entacapone Comtan Agonistes dopaminergiques: - dérivés ergotés - autres dérivés : ropinirole Requip
Autres antiparkinsoniens Anti cholinergiques: - bipéridène Akineton, - triexyphenidyle Artane, - triexyphenidyle Parkinane - tropatépine Lepticur, Association: levodopa carbidopa entacapone Stalevo
Modopar Effets indésirables: - nausées, vomissements, constipation - hypot orthostatique, troubles du rythme cardiaque. - addiction aux jeux, comportements compulsifs Interactions: - Neuroleptiques antipsychotiques (sauf clozapine) : association déconseillée. - Contre-indication avec les neuroleptiques «cachés»
Stratégie
fluctuations
Infection U : stratégie
Prévention TVP : stratégie
Risque thromboembolique Toute immobilisation dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP. Certaines affections augmentent ce risque : hémiplégie et paraplégie (risque majeur), maladies responsables d'une stase veineuse et/ou de phénomènes inflammatoires, infarctus du myocarde récent (risque majeur), AVC ischémique, sepsis sévère, une insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensée, cancer. D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux ou de thrombophilie (déficit en antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge supérieur ou égal à 75 ans, obésité, maladie variqueuse, traitement estrogénique, grossesse. Présence d'un cathéter veineux central
Risque hémorragique Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100.000/mm3, d'insuffisance hépato cellulaire, d'alcoolisme, de trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés chez les sujets de poids inférieur à 40 kg. Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants anémie, insuffisance rénale, antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.
Rapport bénéfice/risques En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse, jusqu'à la déambulation active et complète du malade.
Rapport bénéfice/risques En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse, jusqu'à la déambulation active et complète du malade.
Surveillance HBPM Examen clinique quotidien avec recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d EP. La numération plaquettaire doit être effectuée, avant le début du traitement (ou au plus tard dans les 24 heures), puis 2 fois par semaine pendant la durée du traitement. Le traitement doit être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en cas de suspicion de TIH. La mesure de l'activité anti-xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées.
IAM? CI? Pharmacologiques? Antagonisme? Addition d effets indésirables? Pharmacocinétiques? ADME Renitec 5 mg 1cp à 8h Diffu K 1 gélule matin et soir Modopar 250 mg 1 gélule matin midi soir Modopar LP 125 mg 1 gélule le soir Stablon 12.5mg 1 matin midi et soir Gellarmes 2 applications /jour Lovenox 4.000 UAXa 1 seringue/jour à 18h Prostigmine 0.5mg 1 matin 1 midi 1 soir en SC Primperan injectable 10mg max 4/jour Dafalgan 1g max 4g/Jour Ofloxacine 200mg 2 x /jour pendant 7 j
Primpéran métoclopramide Antiémétique Mécanisme d action: antagoniste des récepteurs à la dopamine Ce médicament ne doit pas être associé à ceux qui contiennent de la lévodopa: effet opposé et réduction d effet de la L-Dopa. association déconseillée avec le Modopar!
Prostigmine néostigmine Indication: colectasie (dilatation colique qui s observe au cours d inflammation du colon) Mécanisme d action: parasympathomimétique, Anticholinestérasique (inhibe l enzyme qui dégrade l acétylcholine) Contre indiquée dans la maladie de Parkinson!
Risques pour le patient? Renitec 5 mg 1cp à 8h Diffu K 1 gélule matin et soir Modopar 250 mg 1 gélule matin midi soir Modopar LP 125 mg 1 gélule le soir Stablon 12.5mg 1 matin midi et soir Gellarmes 2 applications /jour Lovenox 4.000 UAXa 1 seringue/jour à 18h Prostigmine 0.5mg 1 matin 1 midi 1 soir en SC Primperan injectable 10mg max 4/jour Dafalgan 1g max 4g/Jour Ofloxacine 200mg 2Xjour
Quels Risques potentiels pour le patient? Neuro-psychiatrie Réactivation des signes cliniques de la maladie de parkinson (la triade) Décompensation psychiatrique (L-dopa) Pharmacodépendance à la tianeptine Cardio-vasculaire Hypotension Chute Hyperkaliémie Hémostase Thrombose Hémorragie TIH Autres risques. Risque d une tendinopathie aux FQ