L endocardite infectieuse IFSI Nantes 2011-2012 Dr D. Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Nantes 1
A- Définition Greffe et multiplication, au niveau de l endocarde valvulaire, d un agent infectieux, bactérie ou levure. 2
Epidémiologie Maladie peu fréquente (3-10 cas /100 000 habitants / an), mais grave. Mortalité : 20 %. 3
B- Physiopathologie 4
Formations des végétations (1) Sur des valves préalablement endommagées, présence de turbulences hémodynamiques, qui conduisent à des agrégats fibrino-plaquettaires qui se fixent sur les valves (végétations). A l occasion d un traumatisme (cutané, buccodentaire, digestif ), passage de bactéries dans le sang, et formation de végétations infectées. 5
Formations des végétations (2) Bactériémie Colonisation de la végétation Végétation infectée = endocardite 6
90 % des cas 7
Cardiopathies à haut risque (groupe A) Prothèses valvulaires Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées ou opérées avec persistance de défects. Antécédents d endocardite infectieuse. 8
Portes d entrée bactériennes Retrouvée dans 50 % des cas : 1. Mauvais état bucco-dentaire, infections chronique (granulomes ) 2. Plaies cutanées, cathéters 3. Infections urogénitales 4. Digestives : polypes, cancers 10
Granulome apical 11
Bactéries en cause Streptocoques et entérocoques : 60 % Staphylocoques : 25 % Groupe HACCEK Autres bactéries Levures (Candida) Non identifiées : 5-10 % 12
Bactéries responsables d endocardites selon la porte d entrée Porte d entrée Dentaire Cutanée Urinaire Digestive Génitale Cathéter Bactérie Streptocoques non groupables Groupe HACCEK Staphylocoques Streptocoques du groupe D Entérocoques Bacilles Gram négatif Staphylocoques Bacilles Gram négatif Champignons 13
Endocardites sur prothèses valvulaires Dans l année qui suit la pose, bactéries inoculées lors de l intervention : staphylocoques blancs et staphylocoques dorés, volontiers résistant à la méticilline. Puis, au-delà d un an, même épidémiologie que sur valves natives. 14
C- Clinique 15
Signes cliniques majeurs Association fièvre + souffle cardiaque +++ - Fièvre : tous les intermédiaires du simple décalage thermique à la fièvre à 40 C - Souffle : surtout si apparition, ou modification d un souffle pré-existant 16
Autres signes cliniques (inconstants) - Altération de l état général (asthénie, anorexie, amaigrissement) - Splénomégalie - Signes cutanés. purpura (conjonctival +++). nodosités d Osler (nodules violacés pulpes doigts et orteils). taches de Janeway (éminences thénar et hypothénar) 17
Nodules d Osler 18
Taches de Janeway (très rares) 19
Purpura 20
D- Diagnostic 21
2 examens essentiels : Hémocultures : mettent en évidence la bactérie Echographie cardiaque : met en évidence les végétations 22
Réalisation des hémocultures Au moins 3. Si suspicion d endocardite, le préciser sur les bons de bactériologie : - elles seront alors gardées en culture un mois au lieu de 7 jours, - et des milieux enrichis seront utilisés, pour rechercher des bactéries à croissance lente, pouvant être impliquées dans ces infections. 23
Echographie cardiaque Soit transthoracique : Mais sensibilité 70 % sur valves natives, et moins sur les valves prothétiques. Soit trans-oesophagienne : Sensibilité 90 % Indispensable sur les valves prothétiques 24
Aspect échographique : végétations Formations mobiles accrochées aux valves cardiaques. 25
E- Complications 26
Complications locales Locales : liées à la destruction valvulaire Insuffisance cardiaque aiguë Abcès péri-valvulaires Troubles de conduction (interruption du faisceau de Hiss en cas d abcès péri-aortique)
Système de conduction intracardiaque 28
Complications liées aux métastases septiques Cérébrales (abcès, hémorragies) : 40 % mortalité Abcès hépatiques, spléniques Os : spondylodiscites, arthrites 29
Abcès cérébral Hémorragie cérébrale
Spondylodiscite Infection d un disque intervertébral et des deux vertèbres adjacentes : aspect IRM.
F- Traitement 32
Antibiothérapie Antibiothérapie intraveineuse à fortes doses : Streptocoques, entérocoques : amoxicilline Staphylocoques dorés sensibles : cloxacilline Staphylocoques résistants : vancomycine + aminoside (gentamicine) IV Durée 4 à 6 semaines. 33
Chirurgie Remplacement valvulaire en cas de délabrement important et/ou abcès et/ou d infection non contrôlée par l antibiothérapie et/ou d infection sur valve mécanique. Chirurgie lourde, à cœur ouvert, sous circulation extracorporelle. 30 % des endocardites sont opérées en moyenne. 34
Végétations 35
Chirurgie valvulaire Végétation : aspect postopératoire
Recherche et traitement de la porte d entrée : selon la bactérie en cause Traitement des foyers dentaires. Traitement des plaies. Recherche d un foyer digestif à la colonoscopie (polype, cancer )
G- Prévention de l endocardite 38
Indications En cas de geste bucco-dentaire (y compris détartrage) Chez des patients à haut risque : Porteurs de valve mécanique Antécédents d endocardite Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée, ou opérée avec défects persistants 39
Antibioprophylaxie recommandée Situation Antibiotique Posologie Adulte Pas d allergie à la pénicilline Dose unique 30-60 min avant le geste Posologie Enfant Amoxicilline 2 g PO ou IV 50 mg/kg PO ou IV Allergie à la pénicilline Clindamycine 600 mg PO ou IV 20 mg/kg PO ou IV 40
Carte remise aux patients à risque Avec les modalités d antibioprophylaxie au dos. A montrer systématiquement par le patient avant geste bucco-dentaire. 41
Merci pour votre attention Si questions : david.boutoille@chu-nantes.fr 42