ETUDE DES DYSGLOBULINEMIES Mamy RALAZAMAHALEO Laboratoire d Immunologie-Immunogénétique CHU Pellegrin
DYSGLOBULINEMIES o Apparition dans le sang et/ou les urines Anomalie monoclonale Immunoglobuline entière (1 type de chaîne lourde associée à 1 type de chaîne légère) Chaîne légère libre o Fréquence en augmentation vieillissement de la population générale (5% chez les patients âgés de plus de 70 ans) meilleur screening techniques de détection plus sensibles
De la cellule souche à la production d Immunoglulines Moelle osseuse LB immature LB émigrant «transitionnel» LB naïf mature Organes lymphoïdes secondaires Pré-B Pro-B CD34+ Plasmocyte Sang circulant, lymphe LB mémoire LB mémoire Activation Ag dépendante Lymphopoïèse, maturation et sélection Production d Ig Tissus associés aux muqueuses Pré-plasmocyte Activation Mémoire Différenciation Plasmocyte
Immunoglobulines Molécules symétriques 4 chaînes polypeptidiques homologues 2 à 2 Liées par des ponts disulfures paratope 2 chaînes légères (L pour Light) k ou l 2 chaînes lourdes (H pour Heavy) m, d, e, a, g 1 domaine constant, 1 domaine variable 2 sites de fixation pour l antigène (ou + selon l isotype) = PARATOPE
Stimulation antigénique (Infection, autoag ) Perte de la régulation (ex : mutation gènes anti-apoptotiques ) Pool des LB Expansion oligoclonale des clones spécifiques Prolifération maligne Ig monoclonale
Classification clinique o Dysglobulinémies malignes: dyscrasies plasmocytaires: myélome, plasmocytome solitaire, amylose AL syndrome lymphoprolifératif malin: Waldenström, LLC, lymphome o o Dysglobulinémies secondaires Infections bactériennes ou virales(ebv, VHC, HIV ) Maladies auto-immunes Déficit immunitaire Gammapathies monoclonales de signification indéterminée(gmsi ou MGUS) critères diagnostiques principalement biologiques : Taux de l Ig monoclonale <30 g/l (quelque soit le type d immunoglobuline) Absence de critères CRAB Plasmocytose médullaire < à 10% Light Chain MGUS : ratio k/l anormal (<0,26 ou >1,65), composant monoclonal urinaire<500mg/24h Nécessité suivi annuel risque transformation 0,5%-1% par an (MGUS), 0%-3% par an LC MGUS
Critères CRAB: C: hypercalcémie >2,75 mmol/l R: insuffisance Rénale, DFG <40mL/min ou crétininémie>177µmol/l A: Anémie<10g/dL B: Bone: lésions osseuses à l imagerie (radiographie, scanner ou PET-scan (crâne, humérus, rachis dorsal et lombaire, bassin, fémurs)
Classification selon la nature de l anomalie Immunoglobuline entière : 95% (IgG> IgM > IgA >> IgD (rare) >> IgE Chaîne légère libre (kappa ou lamba) monoclonale : 3 à 5% Chaîne lourde monoclonale (rare) Un certain nombre de manifestations cliniques et biologiques doivent immédiatement faire évoquer un myélome multiple -Signes osseux: douleurs inflammatoires, fractures pathologique, tassements vertébraux -Anomalies de la numération formule, anémie, neutropénie, thrombopénie -Altération de l Etat Général -Insuffisance rénale - Hypercalcémie (déshydratation, constipation, vomissements, confusion)
Bilan -Hémogramme -Bilan biochimique : calcémie, créatininémie -Myélogramme si suspicion ++ myélome, ou BOM si échec -Imagerie (radiographie squelette axial, IRM rachis et bassin, scanner) -Protéinurie des 24h - Electrophorèse des protéines -Dosage des IgG, A et M -Immunofixations sériques et urinaires -Dosages des chaînes légères libres d immunoglobulines (en fonction des résultats précédents) -Evaluation pronostique : - Albuminémie et B2 microglobuline sérique - Analyse cytogénétique (t:4;1 4 ou del(17p))
Principe: Electrophorèse des protéines Séparation des protéines sériques sous champ électrique en ph alcalin (force ionique, de ph, de durée et d'intensité du courant électrique ) Migration selon charge électrique, taille Séparation en 6 fractions protéiques, quantification de chaque fraction Détection d une anomalie répartition des fractions Détection et quantification pic monoclonal : dg et suivi
Principe: Immunofixations o Sérum ou urines o Migration champ électrique en milieu solide, séparation des protéines o Réaction Ag-Ac,immunsérums o Lavage o Coloration : révélason par colorant des protéines violet acide EL G A M κ λ IF sérique AnSsérums G, A, M, κ λ Sérum dilué 1 à 2 g/l Seuil de détection entre 0,1 et 0,25 g/l IF urinaire Antisérums GAM, k, kf, l et lf g, a, m k et l libres et liées k et l libres Seuil de détection :CLL : 10 à 50 mg/l
Intérêt : o o Immunofixations Typer les chaînes lourde et légère de l immunoglobuline monoclonale Avec ou sans ELP : un pic non visible à l électrophorèse peut être mis en évidence à l immunofixation (ex : MCLL) Recommandations IFS oifs = «gold standard» pour typer les chaînes lourde et légère de l immunoglobuline monoclonale oun pic non visible à l électrophorèse peut être mis en évidence à l IF ola recherche d IgD ou d IgE et de chaînes légères libres est recommandée dès lors qu une bande révélée en kappa ou lambda ne présente pas de réacsvité sur les pistes chaînes lourdes. oen cas de suspicion de myélome, l immunofixation sérique est recommandée y compris en l absence de pic et/ou en cas d hypogammaglobulinémie Recommandations IFU (Intergroupe Francophone Myélome (IFM) ) oifu recommandée même en l absence de pic à l ELP urinaire oune fois le diagnostic établi, l évaluation de la concentration des CLL urinaires (quantification du/des pics par électrophorèse), doit se faire sur les urines des 24h. ola quantification des chaînes légères libres (CLL) sériques ne remplace pas l analyse des urines de 24 heures.
ELP CAS n 1 IgG 11,6 g/l (7-13) IgA 2,16 g/l (0,8-4) IgM 0,75 g/l (0,5-1,9) IFS Zone colorée diffuse sur toutes les pistes IFU Profil électrophorétique normal
CAS n 2
Sérum pathologique IgG 21,1 g/l (7-13) IgA 1,18 g/l (0,8-4) IgM 0,89 g/l (0,5-1,9) EL G A M κ λ Gk Ig Gk monoclonale -même niveau de migration sur pistes
CAS n 3
CAS n 3 Étiologies?
Sérum pathologique IgG 5,33 g/l (7-13) IgA 0,25 g/l (0,8-4) IgM 0,17 g/l (0,5-1,9) EL G D E κ κ libre Urines pathologiques κ libres sériques 3400 mg/l (3,3-19,4 mg/l) λ libres sériques 14,5 mg/l (5,7-26,3 mg/l) Ratio 234,5 (0,2-1,6) Chaînes légères libres monoclonales urinaires de type kappa EL GAM κ λ κ libre λ libre
CAS n 4 SERUM URINES Chaînes légères libres monoclonales urinaires
Filtration des CLL Glomérule Corticale Réabsorption 10 30 g/jour Tube distal Medullaire externe Tube proximal Dépôts de Chaînes légères Medullaire interne Elimination des CLL 5 10 mg/jour dans l urine Protéine Bence-Jones : terme obsolète Chaînes légères libres monoclonales urinaires
Dosage des Chaînes Légères Libres sériques Dosage CLL polyclonales et monoclonales Résultat κ,λet ratio κ/λ Suivi avec la même technique (même laboratoire) N = Ratio k/l de 0,26 à 1,65 Anomalie ratio en faveur d une anomalie monoclonale De type k si R > 1,65 de type λ < 0,26 Reflet de la masse tumorale Reflet de la fonction rénale Corrélation avec l évolution clinique!!! Ne jamais conclure à l absence d Ig monoclonale sur un rapport k/l normal
Apport du dosage des Chaînes Légères Libres sériques HAS rapport 2006 Sociétés savantes : International Myeloma Workshop Consensus (2011 et 2014) Données de la littérature
Recommandations HAS, 2006 Et pourtant Facteurs de risque de transformation maligne : Isotype (non IgG) Taux Ig mono >15 g/l Plasmocytose médullaire > 5%
Etude rétrospective sur 1148 patients de 1960 à 1994 Facteurs de transformation maligne : Isotype (non IgG) Taux Ig mono >15 g/l Plasmocytose médullaire > 5% Rajkumar S V et al. Blood 2005;106:812-817 Kappa/lambda anormal + non IgG + Taux Ig mono >15 g/l : 58% de risque de progression à 20 ans Intérêt chez le sujet jeune (<65 ans) ayant déjà 2 facteurs de mauvais pronostic, adaptation du suivi (fréquence)?
Intérêt pronostic du ratio k/l 80% risque progression des myélomes indolents vers MM à 2 ans chez patient avec Ratio k/l>100
DOSAGE DES CLL DANS LE MYÉLOME MULTIPLE À IG ENTIÈRE Pas pour le diagnostic Pour le suivi : pas de données claires sur leur intérêt pour la détection de rechute précoce. Patient dépendant. (cas où augm. Ig entière sans celle de la CLL) dosage CLL non inclus dans les dernières recommandations (Dimopoulos, et al., Blood 2011) Evaluation de la réponse au traitement : inutile si Ig au diagnostic > 10 g/l ou protéinurie mesurable (>200 mg/j) (Durie, et al., Leukemia 2006) Évaluation de la réponse complète stricte (ratio kappa/lambda normal)
Indications du dosage des Chaînes Légères Libres sériques Myélome non-sécrétant ou pauci-sécrétant OUI Diagnostic et suivi Myélome à CLL : OUI Diagnostic et suivi Amylose : OUI Diagnostic et suivi Myélome à Igentière Dge systématique : NON Dge épisodique : OUI -diagnostic pronossc survie et risque rénal -Réponse au traitement demi-vie courte!!! Inutilité (danger) d un dosage isolé
ELP protéines sériques Normale Douteuse Anormale Clinique non évocatrice Clinique évocatrice Arrêt des investigations Patient non connu Dosage des IgG, A et M Immunofixation (sérique et urinaire) En fonction du contexte (hypogamma non expliquée, présence d une CLL monoclonale urinaire ) dosage des chaînes légères libres sériques Patient connu Profil ELP modifié Profil ELP inchangé Suivi à l ELP (quantification du pic)