Fracture du sujet âgé

Fracture du sujet âgé Dr Anne HORUSITZKY Rhumatologue CH René Pleven DINAN 16 Mars 2007

Différentes problématiques Age Femme ou homme Institution ou non Degré d autonomie Dépistage?

Localisations Fracture vertébrale (= tassement pincement) Extrémité supérieure du Fémur Extrémité inférieure de l avant-bras Bassin : sacrum, branches ilio-ischiopubiennes Col de l humérus

Localisations

Fracture ostéoporose Bilan étiologique indispensable Eliminer pathologie maligne myélome lésions secondaires Caractériser une pathologie bénigne hyperparathyroïdie primitive ostéomalacie ostéoporose

Fracture ostéoporose Eliminer pathologie maligne myélome : EPP, PBJ, RX, IRM lésions secondaires : CRP, marqueurs tumoraux éventuels, RX, scintigraphie, TDM, IRM Caractériser une pathologie bénigne hyperparathyroïdie primitive : dosage PTH 1-84 couplée à la calcémie corrigée (ou ionisée) ostéomalacie : dosage vitamine D, PAL ostéoporose : aucun marqueur biologique

Fracture ostéoporose Bilan biologique NFS, CRP, EPP, PBJ, Vitamine D, Calcémie (x 2), Albuminémie, Phosphorémie, fonction rénale, Phosphatases alcalines totales PTH 1-84 si calcémie corrigée élevée PSA + autres marqueurs tumoraux éventuels

Fracture ostéoporose Bilan imagerie RX du rachis dorso-lombaire, du bassin et des zones fracturées Scintigraphie ne fait pas le diagnostic étiologique mais recherche d autres fractures invisibles sur les RX (vertèbres, sacrum) IRM : différencie bénin de malin

Fracture ostéoporose Si bilan négatif = pas d argument pour lésion maligne ni HPT Primitive On retient le diagnostic d ostéoporose (+/carence vitamine D) Rechercher des facteurs de risque ou une ostéoporose secondaire

Ostéoporose : définition L ostéoporose est une maladie généralisée du squelette Caractérisée par : Une baisse de la densité (ou compétence) osseuse Des altérations de la microarchitecture trabéculaire osseuse Entraînant : Une fragilité osseuse Un risque élevé de fractures

Ostéoporose

Ostéoporose Facteurs de risque officiels ATCD personnels de fractures ostéoporotiques ATCD familiaux de fracture (col du fémur chez parent du 1er degré) Ménopause < 40 ans Maigreur : BMI < 19kg/m²

Ostéoporose Facteurs de risque autres Age Immobilisation prolongée Anti-coagulants Pathologies chroniques : PR, SPA, Maladie de Parkinson,DID Traitement par glitazones, neuroleptiques..

Ostéoporoses secondaires Hyperthyroïdie, hypercorticisme Hypogonadisme (H) / traitements par anti-aromatases, par analogues de la LH-RH Alcool/ tabac (H) Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle (> 7,5mg/kg/j plus de 3 mois)

Cycle de remodelage osseux Monocyte Préosteoclaste Pré-osteoblaste Ostéoclaste Ostéoblaste Cellules bordantes Macrophage Ostéocyte Ostéoide Résorption Os nouvellement formé Inversion Formation Os vieux Quiescence

Cycle de remodelage osseux Pre-osteoblastes Monocytes Osteoclastes Osteoblastes Osteocytes

Physiopathologie : rappel

Epidémiologie : rappel Fractures extrémité supérieure fémur (FESF) 50 000 nouveaux cas par an en France Incidence augmente exponentiellement avec l âge Sex ratio Femmes / Hommes : 2/1 à âge égal Fractures vertébrales Souvent asymptomatiques Entre 50 et 50 000 nouveaux cas par an Fractures poignet (Pouteau-Colles ) 35 000 cas par an en France Sex ratio ajusté à l âge Femmes / Hommes : 4/1

Epidémiologie : rappel L ostéoporose touche actuellement une femme sur 3 et un homme sur 12 Après 50 ans, au moins une femme sur 3 et un homme sur 8 aura à souffrir d une fracture d origine ostéoporotique Le nombre de fractures de l extrémité supérieure du fémur devrait tripler d ici à 2050 en France, en raison de l allongement de la durée de vie de la population.

Epidémiologie : rappel Selon une étude exhaustive réalisée en Picardie : Chaque FESF (fracture de l extrémité supérieure du fémur) entraîne en moyenne une hospitalisation de 21 jours. 21% des patients ont décédé dans les 3 mois qui ont suivi la fracture avec une mortalité deux fois plus élevée chez l homme que chez la femme. Parmi ceux qui ont survécu : Entre 15 et 25% sont rentrés pour un séjour en institution, d au moins 1 an, après l accident Entre 25 et 35% sont rentrés chez eux mais deviennent alors dépendants d une tierce personne

Epidémiologie : rappel L ostéporose est un des déterminants de la fracture Il faut également estimer le risque de chutes : 90 % des fractures sont dues à des chutes 2 % de chutes entraînent une fracture

Epidémiologie : rappel Facteurs de risque de chute Diminution de l acuité visuelle Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques Prise de médicament (hypotenseurs, somnifères, psychotropes..) Carence en vitamine D..

Mesurer l ostéoporose Taille : 3 cm par rapport à la taille de 20 ans ou 2 cm entre 2 consultations Nb de fractures (RX) DMO : évaluation quantitative Biopsie osseuse : évaluation qualitative par l étude de la microarchitecture osseuse

Mesure de la DMO Pourquoi? Pour qui? Quand? Remboursement?

DMO et risque de fracture Corrélation démontrée entre DMO et fractures Gradient de risque continu Risque de fracture multiplié par 2 pour une diminution d 1 DS Mais on peut avoir des fractures ostéoporotiques et une DMO normale!!! (1/3 des femmes)

Mesure de la DMO Pour qui? Toute personne suspecte d ostéoporose (F/H/ enfant) primitive ou secondaire Pathologie ostéopéniante (HPT Ive) Quand (en cas d ostéoporose)? Avant traitement À la fin d une séquence thérapeutique (5 ans) Au bout de 3 à 5 ans en l absence de traitement Remboursement?

TRAITEMENTS Calcium & Vitamine D Bisphosphonates SERM = Raloxifène (Evista / Optruma) Ranélate de Strontium (Protélos) Parathormone : tériparatide (Forstéo) ou Préotact Prévention des chutes

Traitements : Calcium & Vitamine D Apports calciques insuffisants 50 % des hommes de + 65 ans 75 % des femmes de + de 50 ans ont des apports < à 2/ 3 des ANC 1000 à 1200 mg/j

Traitements : Calcium & Vitamine D Carence en vitamine D entraîne un diminution de l absorption du Calcium et une hyperparathyroïdie IIre Seuil estimé nécessaire : 30ng/ml 1/2 des femmes de 65 ans sont < à ce seuil et 15 % < 10ng/ml 98 % des personnes en institution ont une insuffisance (< 10ng/ml)

Traitements : Calcium & Vitamine D Nécessaire pour optimiser autres traitements : à associer systématiquement Rôle de la vitamine D dans le tonus musculaire et la prévention des chutes Insuffisant en soi pour prévenir fractures sauf chez personnes âgées en institution

Traitements : Calcium & Vitamine D

Traitements : Calcium & Vitamine D Quelle forme et quel dosage? 800 UI = dose physiologique quotidienne d entretien Au moins 800 à 1200 UI/J (1000 gouttes de Stérogyl = 400000 UI = 2 pour 500 jours) Uvédose : 1 A de 100 000 UI / 3 mois = 100 000 UI / j (1,81 l ampoule) Stérogyl 15 = 1 A de 600 000 UI / 6 mois (1,60 l ampoule) Per os > IM

Traitements : Bisphosphonates, SERM et Ranélate de Strontium Efficacité comparable Diminution du risque de récidive de fracture vertébrale 30 % pour SERM (50 % si 1ère fracture) 50 % pour bisphosphonates 40 à 50 % pour Protélos Diminution du risque de fracture périphérique non montrée pour SERM 20 à 25 % pour bisphosphonates 16 % pour Protélos

Traitements : Bisphosphonates, SERM et Ranélate de Strontium Indications remboursées : Traitement de l ostéoporose postménopausique Chez la patiente ayant un fracture par fragilité osseuse En l absence de fracture chez les femmes ayant une diminution importante de la densité osseuse (T score < -3) ou un T score < - 2,5 associé à d autres facteurs de risque, en particulier : un âge > à 60 ans un ATCD de fracture du col du fémur chez parent du 1er degré une ménopause < 40 ans un BMI < 19kg/m² une corticothérapie systémique ancienne ou actuelle (>7,5mg/j)

Traitements : Bisphosphonates Action : antiostéoclastique Efficacité diminution de 50 % du risque de fractures vertébrales diminution de 20 à 25 % du risque de fractures périphériques Différentes générations

Traitements : Bisphosphonates Indications : Ostéoporose postménopausique avec ou sans fractures (Cf) Ostéoporose masculine fracturaire Prévention de l ostéoporose cortisonée Coût : 35 à 40 /mois

Traitements : Bisphosphonates Contre-indications pathologie œsophagienne impossibilité de rester assis ou debout après la prise insuffisance rénale sévère Précautions d emploi observance : prise à jeûn, le matin, avec un grand verre d eau non minéralisé... soins dentaires (risque d ostéonécrose la mâchoire)

Traitements : Bisphosphonates Didronel (étidronate) : abandonné Fosamax (alendronate) 10 : ostéoporose masculine - quotidienne Fosamax (alendronate) 70 : hebdo Fosavance = Fosamax 70 + 400 UI / j de vitamine D. Intérêt? Actonel (risédronate) 5 : quotidienne Actonel (risédronate) 35 : hedo Bonviva (ibandronate) : mensuelle En cours : Aclasta (zolédronate 5mg) : IV annuelle? Ibandronate IV 3mg / 3 mois?

Traitements : Bisphosphonates Avantages Efficacité Effet rémanent Nb d indications prouvées et remboursement Inconvénients Contraintes de prise Observance

Traitements : SERM Raloxifène : Evista ou Optruma Action : modulateur spécifique de l activation des récepteurs des estrogènes (SERM : Selective estrogen Receptor Modulator) Diminution de la résorption osseuse Efficacité : cf Indications : cf Contre-indications : ATCD Thromboembolique Coût : 32 / mois

Traitements : SERM Avantages Action anti Cancer du sein (diminution de 60% du risque) Inconvénients Pas d efficacité prouvée sur fractures non vertébrales : plutôt avant 70 75 ans Pas d effet sur les troubles climatériques

Traitements Ranélate de Strontium : Protélos Action double Diminue résorption osseuse Stimule formation osseuse Rôle sur la microarchitecture Efficacité : cf

Traitements : Ranélate de Strontium Indications : cf Contre-indications Précaution si ATCD thrombo-emboliques Clearance créatinine < 30 ml/mn Arrêter la durée d un traitement par quinolones ou tétracyclines Coût 44 / mois

Traitements : Ranélate de Strontium Avantages Action sur la formation et résorption Action sur les vertèbres et la hanche Efficacité étudiée chez la femme > 80 ans Inconvénients Prise quotidienne 2g = 1 sachet le soir au coucher A distance du repas du soir, sans calcium

Traitements : Tériparatide (ou PTH 1-84) Action Action ostéoformatrice de la PTH séquentielle Efficacité Diminution de 65 % le risque de fractures vertébrales Diminution de 53 % le risque de fracture périphériques chez des femmes ayant déjà une fracture vertébrale Indications Ostéoporose sévère, remboursée si 2 Fractures vertébrales

Traitements : Tériparatide (ou PTH 1-84) Contre-indications HPT Ive / M de Paget Insuffisance rénale sévère Toute hypercalcémie Lésions osseuse malignes Injections SC quotidienne à heure fixe pdt 18 mois Coût : 399 /mois Ordonnance pour médicament d exception, réservée aux spécialistes

Stylo Lilly pour FORSTEO (fragment 1-34 de PTH ) Stylo PREOTACT (PTH 1-84) En cours

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Stratégies thérapeutiques Le choix doit tenir compte de : Effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables Contre-indications spécifiques des médicaments Contraintes des traitements Le respect des conditions de prise des médicaments peut contribuer à limiter la survenue de certains effets indésirables. Un apport insuffisant en calcium et vitamine D sera corrigé par apports spontanés ou supplémentation médicamenteuse avant tout traitement. La durée de ce traitement préalable dépendra de la carence initiale. Indications de première intention. En cas de difficulté ou échec, l avis d un rhumatologue doit être pris.

Recommandations en cas de fracture Densitométrie T -2,5-2,5 < T -1 (ostéopénie) (ostéoporose) Fracture vertébrale ou de l extrémité supérieure du fémur Traitement Bisphosphonates ou Raloxifène ou Ranélate de Strontium Tériparatide : si fractures vertébrales 2 Fractures périphériques Traitement En fonction de la présence d autres facteurs de risque de fracture

En l absence de fracture 50-60 ans Recherche de facteurs de risque T -3 ou T - 2,5 et présence d autres facteurs de risque de fracture T > -1 Densitométrie -2,5 < T -1 Facteurs associés de risque de fracture oui THM si troubles climatériques Ou Raloxifène Ou Bisphosphonate Ou Ranélate de Strontium Traitement à envisager non Pas de traitement

Annexe 2 - Facteurs de risque à prendre en considération pour l estimation du risque de fracture, et la décision thérapeutique Indépendants de la DMO Âge +++ Antécédent personnel de fracture Corticothérapie ancienne ou actuelle Antécédents de fracture de l extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré Diminution de l acuité visuelle Insuffisance de masse corporelle (< 19 kg/m²) Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques Tabagisme Mauvais état de santé ; plus de 3 maladies chroniques Hyperthyroïdie Polyathrite rhumatoide Cancer du sein Augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption Liés à la DMO Ménopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaire Immobilisation prolongée Carence vitamino-calcique

En l absence de fracture 60-80 ans Recherche de facteurs de risque T -3 ou T - 2,5 et facteurs de risque -2,5 < T -1 Densitométrie T < - 2 et facteurs de risque importants Raloxifène si ostéoporose rachidienne et faible risque de fracture du fémur (âge < 70 ans) Alendronate ou Risédronate ou Ranélate de Strontium dans tous les cas non oui Pas de traitement

En l absence de fracture > 80 ans Calcium, vitamine D, Ensoleillement suffisant Régime riche en protides Prévention des chutes, protecteurs de hanche Maintien d une activité physique Ranélate de strontium ou Risédronate ou Alendronate si DMO basse

Et chez l homme? Moins fréquent Plus souvent secondaire Seuil DMO? Fosamax 10

Autres situations Institution Faible autonomie Grand âge.

Traitement Médicamenteux de l Ostéoporose Post-Ménopausique RECOMMANDATIONS de l AFSSAPS Actualisation Janvier 2006

Introduction Ostéoporose : maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture Fractures ostéoporotiques caractéristiques de la maladie : vertèbres, extrémité supérieure du fémur et extrémité distale de l avant-bras La densitométrie est la technique de référence pour estimer la résistance osseuse par la mesure du contenu minéral osseux : T score >-1 : densité normale -2,5 < T > -1 : ostéopénie T score < -2,5 : ostéoporose T score < -2,5 avec une ou plusieurs fractures : ostéoporose sévère

Principaux messages Objectif du traitement de l Ostéoporose Post-Ménopausique : Prévenir la survenue de fractures dans les 5 à 10 ans Stratégie de traitement selon: Âge Existence de fractures par fragilité DMO Facteurs de risque de fractures associées (corticothérapie ancienne ou actuelle, antécédent de fracture de l extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré, diminution de l acuité visuelle, insuffisance de masse corporelle, troubles neuro-musculaires ou orthopédiques, tabagisme) Traitements prescrits qu après avoir corrigé une éventuelle carence en calcium et/ou vitamine D (par correction des apports spontanées ou supplémentation médicamenteuse)

STRATEGIES THERAPEUTIQUES POUR LA PREVENTION ET LE TRAITEMENT DE L OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE

Stratégies Thérapeutiques Objectif du traitement de l Ostéoporose Post-Ménopausique (accord professionnel) : Prévenir la survenue de fractures dans les 5 à 10 ans Les preuves du bénéfice anti-fracturaire des médicaments de l Ostéoporose ont été établies dans des populations définies par des critères densitométriques et/ou par l existence d une fracture Le diagnostic d ostéoporose (avec ou sans fractures) impose de s assurer de l absence d autre cause d ostéopathie fragilisante, avant tout traitement.

DECISION THERAPEUTIQUE

Décision Thérapeutique Eléments à prendre en compte les plus utilisés* (Accord professionnel): Âge T score du rachis lombaire et/ou de l extrémité supérieure du fémur Antécédent personnel de fracture Corticothérapie ancienne ou actuelle Antécédent de fracture de l extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré Diminution de l acuité visuelle Insuffisance de masse corporelle Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques Tabagisme

SUIVI DU TRAITEMENT

Suivi du Traitement Durée du traitement à adapter en fonction (Accord professionnel): Risque de fracture individuel : traitement plus long si risque initial élevé Efficacité clinique du traitement : une fracture la 1ère année de traitement peut être interprétée comme un échec de ce traitement Données disponibles sur les effets osseux et la tolérance des traitements chez les femmes ménopausées ostéoporotiques Traitement Alendronate Risédronate Raloxifène Tériparatide Ranélate de Strontium Durée du traitement avec preuve d un effet antifracturaire (vs placebo) Durée maximale de suivi (données publiées) 4 ans 5 ans 4 ans 18 mois 3 ans 10 ans 7 ans 8 ans 18 mois 3 ans

Suivi du Traitement La durée de traitement par alendronate, risédronate ou raloxifène devrait être d au moins 4 ans. Au-delà, la décision d un traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire Les traitements de l ostéoporose, comme de toute maladie chronique, ne sont efficaces qu en cas d observance optimale. Pour vérifier celle-ci, le suivi clinique peut être suffisant (Accord professionnel)

Suivi du Traitement DMO Recommandée pour la prescription (mais pas dans le suivi des traitements de l ostéoporose (Accord Professionnel) Une 2ème mesure de la DMO est recommandée à la fin d un traitement en dehors de l arrêt précoce pour événement indésirable et sera prise en compte dans la réévaluation du risque de fracture (Accord professionnel) Examens biologiques du remodelage osseux Pas d intérêt diagnostique et leur résultat ne permet pas de choisir entre les traitements Intérêt dans le suivi des traitements anti-résorptifs car leur diminution à 3 ou 6 mois permet de vérifier l effet osseux du traitement NB: la mise en évidence de la diminution du marqueur peut améliorer la persistance du traitement.

Suivi du Traitement Les autres méthodes de suivi des traitements La réduction de la Taille (à mesurer 1 fois par an chez les sujets ostéoporotiques). NB : c est un signe d alerte non spécifique de la pathologie rachidienne La radiographie standard - Il n existe pas d indication à un suivi radiologique d une fracture vertébrale ostéoporotique connue, - Une radiographie du rachis peut être pratiquée chez une femme ménopausée traitée pour l ostéoporose s il existe (Accord professionnel) : - des rachialgies - et/ou une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille mesurée en début de traitement

TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE DE l OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE

Traitement Complémentaire de l Ostéoporose Post-Ménopausique Les règles hygiéno-diététiques non spécifiques de la ménopause visent à préserver le capital osseux par: Le maintien d une activité physique Un apport suffisant en calcium et vitamine D adapté au régime Un niveau d exposition solaire adéquat L arrêt du tabac

Annexe 1 - Indications de l ostéodensitométrie DMO non recommandée chez une femme ménopausée avec un traitement hormonal substitutif indiqué, prescrit à dose efficace (pour assurer une prévention de l ostéoporose) et bien suivi Une DMO peut être proposée 2 à 5 ans après la 1ère (si le résultat de cette dernière est normal et qu aucun traitement n est institué) en fonction : De l ancienneté de la ménopause Du résultat de la 1ère mesure De la persistance ou de l apparition de facteurs de risque

Annexe 1 - Indications de l ostéodensitométrie Chez la femme ménopausée : Découverte radiologique d une fracture vertébrale (sans caractère traumatique ni tumoral évident) Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (fractures exclues : crâne, orteils, doigts, rachis cervical) Antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d ostéoporose en particulier : Hypogonadisme prolongé Hyperthyroïdie évolutive non traitée Hypercorticisme Hyperparathyroïdie primitive

Annexe 1 - Indications de l ostéodensitométrie La réalisation d une DMO peut être proposée chez la femme ménopausée, en présence d un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants : Antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral (sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré) Indice de masse corporel < 19 Kg/m² Ménopause avant 40 ans quelle qu en soit la cause ou ménopause iatrogénique Antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à la dose de corticoïde équivalent à 7,5 mg par jour de prednisone

Recommandations en cas de fracture Place des différents traitements de l ostéoporose post-ménopausique en cas de fracture 1 fracture vertébrale et risque faible de fracture périphérique Raloxifène Alendronate Risédronate Ranélate de strontium Tériparatide Oui Oui Oui Oui* Oui Oui Oui* Oui Oui Oui* 1 ou plusieurs fractures vertébrales et risque de fracture périphérique (notamment du fémur) important Maladie sévère (2 fractures vertébrales ou +) Oui