GROSSESSES ECTOPIQUES NON TUBAIRES Dr Perrine CAPMAS! Hôpital Bicêtre - HEGP! CEGORIF 30 Janvier 2015! 1
EPIDÉMIOLOGIE Grossesse ectopique: 1,5% des naissances! Grossesse tubaire: 90%! Grossesse interstitielle: 2-4% (1/2500-5000 naissances)! Grossesse cervicale: <1%! Grossesse sur cicatrice de césarienne: fréquence?! Grossesse ovarienne: 0.5-3%! Grossesse abdominale (omentum, méso-appendiculaire...) 2
LOCALISATION DES GEU 3
LE DIAGNOSTIC Taux d HCG sanguin élevé! Vacuité utérine! Echographie pelvienne en 2 dimensions! Diagnostic coelioscopie: 45% grossesse interstitielle (registre Auvergne)! Intérêt échographie 3D (coupe coronale) 4
LA GROSSESSE INTERSTITIELLE Asymptomatique 7-16 SA! Diagnostic souvent tardif! Echographie T1 = coupe coronale (3D)! Pathologie méconnue (rare)! Gravité en cas de rupture de la corne 5
6
7
8
9
LA GROSSESSE CORNUALE Sémiologie précise! Différent de la grossesse interstitielle! Utérus bicorne! Localisation corne rudimentaire 10
11
LA GROSSESSE OVARIENNE Echographie:! Sac gestationnel intra-ovarien! Présence de tissu ovarien (follicules, corps jaune)! Couronne hyperéchogène (/ovaire)! Mobilisation avec l ovaire! Utilisation du mode Doppler et de l échographie 3D (différencier corps jaune, kyste hémorragique)! Scutiero et al. 2012 12
DIAGNOSTIC Souvent peropératoire! Suspicion grossesse ectopique tubaire! Gupta et al. 2012 13
14
15
16
LA GROSSESSE CERVICALE 1911: Diagnostic anatomopathologique (hysterectomie)! Glandes cervicales à l opposé du placenta! Liaison étroite placenta/col utérin! Placenta en dessous des artères utérines ou culs-de-sac antérieur ou postérieur! Pas d embryon ou de sac gestationnel intra-utérin.! 1978: Diagnostic échographique! Rubin 1911! Raskin 1978! 17
APPORT DE L ÉCHOGRAPHIE Vacuité utérine! Sac gestationnel sous le niveau des artères utérines! Activité cardiaque / Flux en mode Doppler! Absence de glissement du sac à la pression! Timor-Tritsch et al. 1994! Kirk et al. 2006 18
19
LA GROSSESSE SUR CICATRICE DE CÉSARIENNE Isthmocèle?! Diagnostic:! Mode Doppler! Reconstruction 3D: coupe coronale 20
21
22
23
24
25
LE TRAITEMENT 1 ère option (ancestrale):! Chirurgie radicale par LAPAROTOMIE! Toujours indiquée en cas de suspicion de rupture! Grossesse interstitielle: résection cornuale! Grossesse cervicale: hystérectomie (diagnostic histologique a posteriori)! Grossesse ovarienne: ovariectomie voire annexectomie (ovariotomie)! Fertilité ultérieure??? 26
27
LES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES Le traitement médical (Méthotrexate)! Le traitement chirurgical conservateur! Les techniques chirurgicales mini-invasives! Hystéroscopie! Coelioscopie 28
LE TRAITEMENT MÉDICAL 1 ère injection de Méthotrexate - Tanaka 1982! 1 ère injection in situ de Méthotrexate écho-guidée - Feichtinger 1987! Protocole Bicêtre:! Méthotrexate in situ J0 après aspiration sac! Adjonction de Mifégyne (progesteronemie?)! Méthotrexate IM entre J1 et J2! Réinjections possibles (évolution clinico-biologique) 29
MÉTHOTREXATE IN SITU ÉCHO-GUIDÉE Par voie vaginale! Aiguille à ponction d ovocytes! Guide pour sonde endo-vaginale! Sous analgésie ou anesthésie courte (passage myomètre) 30
31
MÉTHOTREXATE IN SITU PAR COELIOSCOPIE Possible pour grossesse interstitielle! Intérêt pour grossesse cornuale! Risque hémorragique en cas de résection! Intérêt d une salpingectomie homolatérale pour éviter récidive! Risque d interposition d anses digestives! Intérêt pour grossesse ovarienne! Diagnostic souvent peropératoire! Accès ovarien difficile par voie basse 32
33
LA PLACE DU RU486 (MIFÉPRISTONE) 3 cp en 1 prise! Intérêt du dosage de progestérone (>9ng/ml)! Association au traitement médical par Méthotrexate! Pas de recommandations 34
LA PLACE DU KCL IN SITU Décrit en cas:! De présence d une activité cardiaque! D échec du Méthotrexate! De grossesse hétérotopique 35
LES ALTERNATIVES CHIRURGICALES MINI-INVASIVES Résection hystéroscopique /curetage:! Grossesse cervicale/sur cicatrice de césarienne! Grossesse interstitielle! Echec du traitement médical ou contre-indication! Traitement par coelioscopie:! Grossesse interstitielle / cornuale / ovarienne / abdominale! Utilité de l endogia pour résection cornuale 36
GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?) 26 études / 90 patientes depuis 2000! 95.6% traitement conservateur! 20% traitement complémentaire d hémostase! Cerclage de Shirodkar! Embolisation! Tamponnement à la sonde de Folley! Kirk et al 2006! 37
GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?) Méthotrexate! Curetage! Efficacité dose unique 91% si AC- (40% si AC+)! AC+: MTX in situ / KCl in situ associé MTX IM /MTX dose multiple / Mifégyne! Associée au MTX en cas d échec? Préventif (hémorragie)?! Si AC+! Kirk et al 2006 38
GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?) Expérience de Bicêtre:! Pas de curetage! Hystéroscopie (échec du traitement par MTX / saignement abondant...) 5 cas! 1 hémorragie avec embolisation/ligature et reprise de cicatrice de césarienne par laparotomie! 4 succès! Traitement par MTX in situ avec adjonction de Mifégyne 39
GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?) Quelle surveillance?! Aucun cas d échec à distance décrit (persistance de trophoblaste) après décroissance HCG! Prudence = surveillance jusqu à HCG<2UI/ml 40
GROSSESSE INTERSTITIELLE Traitement médical: 80-87% succès (91% in situ)! FdR échec? KCl? Mifégyne?! Résection/incision cornuale par coelioscopie! Jermy et al. 2004 / énifla et al. 1996 / Lau et al. 1999! Intérêt vasopressine intra-myométriale! 1/53 laparoconversion! Ng et al. 2009! Résection hystéroscopique / curetage?! Meyer et al 1989 41
GROSSESSE INTERSTITIELLE REGISTRE D AUVERGNE 1992-2008! 86 cas! 34 résection cornuale (2 laparotomies d emblée + 2 laparoconversions)! 27 chirurgie conservative (18 cornuotomie / 9 salpingectomie extensive): 2 laparoconversions / 28% échec! 14 traitement médical par MTX: 35.7% échec! 10 traitements combinés d emblée: 0 échec (1 résection cor,uale + MTX / 3 MTX + Mifégyne / 6 conservative surgery + MTX)! 1 expectative (MTX secondaire)! Larrain et al. 2011 42
CONCLUSION Place de l échographie 3D et de la coupe coronale pour le diagnostic! Méthotrexate in situ (+/- IM): place prépondérante dans le traitement! Place de la chirurgie mini-invasive en cas d échec du traitement médical.! Place de la Mifégyne / KCl à préciser 43