Parcours infections de l'immunodéprimé 5A Annie Standaert et Anne Goffard Université Lille 2 Droit et Santé Faculté des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques de Lille 2014 2.0
Table des matières I - Exercice 3 II - Exercice : Dossier clinique 4 III - Exercice : Dossier clinique 5 Solutions des exercices 6
Exercice I Coralie T. âgée de 38 ans doit subir une intervention chirurgicale et une autotransfusion est envisagée. Le dépistage VIH qui est prescrit s'avère positif. L'interrogatoire de la patiente révèle dans les antécédents une toxicomanie par voie intraveineuse quelques années auparavant. [Solution p 6] Indiquer la démarche complète du diagnostic de la séropositivité VIH chez cette patiente, les techniques à utiliser et l'interprétation de leurs résultats. [Solution p 6] Quelle est probablement l'origine de la contamination de Coralie T. par le VIH? Quelles sont les autres voies de transmission de ce virus? D'autres sérologies virales devraient être prescrites à cette patiente. Lesquelles? [Solution p 6] Quels paramètres biologiques seront particulièrement surveillés chez cette patiente qui n'a encore reçu aucune thérapeutique antirétrovirale? Citer les différentes classes de médicaments antirétroviraux et indiquer brièvement leur mécanisme d'action. 3
Dossier clinique Exercice : Dossier clinique II Monsieur X., 35 ans, ingénieur en poste en Afrique centrale, consulte à l'occasion d'un voyage en France. Il se plaint d'une fatigue chronique, accompagnant un amaigrissement, et plus récemment de l'apparition de lésions buccales (dépôts blanchâtres). La recherche d'une contamination par le VIH s'avère positive. Sur quelle(s) méthodes(s) repose le diagnostic de l'infection par le VIH? L'examen des lésions buccales révèle une mycose retrouvée également au niveau de l'œsophage. Quelle est cette mycose très fréquente dans l'infection par le VIH? Quel en est l'agent responsable probable et quels sont les examens mis en œuvre pour l'identifier? Quels sont les médicaments habituellement proposés pour traiter cette mycose? Préciser les formes pharmaceutiques utilisées. La symptomatologie est évocatrice de l'évolution de l'infection à VIH. Quel(s) examens (s) peut (peuvent) apporter des informations sur le statut virologique et immunologique du patient? Comment surveille-t-on le traitement, et quels sont les critères d'efficacité à retenir? Une trithérapie antivirale est instaurée, incluant de l'azt. A quelle classe thérapeutique appartient ce médicament, quelle est sa cible? Quelles sont les différentes raisons qui peuvent conduire à l'arrêt de l'azt? Dans les mois qui suivent, le patient développe une encéphalite. Quel protozoaire peut être responsable, et comment l'expliquez-vous? Quelle stratégie thérapeutique peut être adoptée chez ce patient, face à l'encéphalite parasitaire? Quel est le traitement utilisé en prophylaxie primaire de l'encéphalite parasitaire? 4
Dossier clinique Exercice : Dossier clinique III Monsieur H. 55 ans est suivi en consultation de néphrologie pour une insuffisance rénale aiguë. Il est candidat à une greffe rénale et à ce titre un bialn pré-greffe est réalisé. Les sérologies sont les suivantes : Recherche d'anticorps anti-cytomégalovirus : IgM négatif, IgG positif, Recherche d'anticorps anti-herpes simplex virus 1 et 2: IgM négatif, IgG positif, Recherche d'anticorps anti-virus de l'hépatite C : négatif, Recherche virus de l'hépatite B : Ag Hbs : négatif, anticorps anti-hbc positif, anticorps anti-hbs positif. Recherche d'u virus de l'immunodéficience humaine : négative (test combiné). Interprétez le bilan sérologique Une greffe rénale est réalisée dont les suites opératoires ne montrent rien de particulier. Le patient rentre chez lui 1 mois après la greffe avec un traitement immunosuppresseur. Deux mois après la greffe, le patient est hospitalisé pour fièvre à 38,5 C avec frisson sans autre signe d'appel. Un bilan biologique est réalisé qui montre : CRP : 40 mg/ml, ASAT : 19 UI/mL, ALAT : 11 UI/mL globules blancs : 2000 éléments/mm 3 plaquettes : 14 900 éléments/mm 3 Interprétez ce bilan. Une infection à cytomégalovirus est suspectée. [Solution p 9] [Solution p 9] Quel/s examen/s virologique/s permettrait/ent d'affirmer le diagnostic. Précisez le/s prélèvement/s à réaliser. Un traitement par ganciclovir est instauré. Décrivez le mode d'action du ganciclovir Citez les effets secondaires du ganciclovir. [Solution p 9] [Solution p 9] 5
Ressources annexes Solutions des exercices > Solution n 1 Démarche du diagnostic d'une séropositivité pour le VIH chez l'adulte : Le diagnostic se fait en 2 étapes, l'une correspondant au dépistage et l'autre à la confirmation. Le dépistage : Le dépistage repose sur la recherche d'anticorps anti-vih par les méthodes immuno-enzymatiques ELISA de type sandwich. Les Ag utilisés sont des protéines recombinantes ou des peptides de synthèse spécifiques des VIH-1 et VIH-2. La législation française oblige à effectuer, un test ELISA combiné détectant des anticorps antivih 1 et 2 et l'antigène 24. Si le test est négatif, le résultat est considéré comme négatif. Si le test est positif ou douteux, un test de confirmation doit être effectué. La confirmation : - La technique : La confirmation de la séropositivité repose sur le Western blot ou immunoblot qui met en évidence et caractérise les Ac dirigés contre les diverses protéines du virus. Les protéines issues de virions purifiés sont séparées par électrophorèse et transférées sur une bandelette de nitrocellulose. Le sérum du patient est mis en contact avec la bandelette et la technique se termine selon le principe d'une technique ELISA. - Les résultats : Selon l'oms, les critères de positivité d'un western blot VIH-1 sont la présence d'ac dirigés contre 2 protéines d'enveloppe (gp 160, gp 120, gp 41) associés ou non à des Ac dirigés contre les protéines codées par le gène gag (p55, p24, p17) ou le gène pol (p66, p32). > Solution n 2 Origine de la contamination de Coralie T. : D'après l'interrogatoire, la patiente est une ancienne toxicomane par voie intraveineuse et il est probable que sa contamination par le VIH soit d'origine sanguine par ré-utilisation d'une seringue contenant du sang contaminé. Les autres voies possibles de transmission sont : - La voie sexuelle qui est d'ailleurs la voie principale de transmission de ce virus dans le monde. - La transmission mère-enfant, principalement en fin de grossesse et lors de l'accouchement, et également en post-natal par l'allaitement maternel. > Solution n 3 Autres sérologies virales : Recherche d'une infection par les virus de l'hépatite B (VHB) = AgHBs, Ac anti HBc, Ac antihbs l'hépatite C (VHC) = ac anti-vhc Bilan d'une IST : gonocoque = sur prélèvement vaginal, Ex Dierct/culture/identification 6
Solutions des exercices syphilis = TPHA/VDRL sur sérum chlamydiae/mycoplasma par biologie moléculaire sur plt vaginal > Solution n 4 Détermination tous les 2 à 4 mois du taux des lymphocytes T CD4+ et de la charge virale VIH-1 plasmatique permettant d'apprécier l'évolution de l'infection par le VIH. > Solution n 5 On distingue différentes classes de médicaments antirétroviraux. 1- Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la reverse transcriptase (IN): inhibition compétitive de la transcriptase inverse : après phosphorylation, compétition avec les nucléosides naturels. Intégration dans l'adn en cours de formation. Interruption de la réplication et blocage de la chaîne d'adn viral. 2- Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INN) : liaison directe, sans phosphorylation préalable, à la transcriptase inverse du VIH-1 entraînant une perturbation du site catalytique de l'enzyme. 3- Antiprotéases (IP) : Inhibition de la protéase virale et en conséquence absence de clivage des précurseurs protéiques (GAG et POL) et donc formation de particules immatures non infectieuses. 4- Inhibiteur de fusion : blocage de la fusion des enveloppes virales et cellulaires par interaction avec la gp41 virale. 5- Inhibiteur d'intégrase : inhibition de l'intégration des 2 brins d'adn viral dans le chromosome de la cellule hôte. 6- Antagoniste du récepteur de chimiokines CCR5 : blocage de l'entrée du virus dans la cellule hôte. > Solution n 6 Prélèvement d'un échantillon de sang pour réaliser un dépistage sur le sérum par recherche d'anticorps anti-vih et d'antigène p24 par test ELISA combiné Si le test est positif, prélèvement d'un nouvel échantillon de sang pour réalisation d'un test de confirmation sur le sérum par western blot. > Solution n 7 Candidose oro-pharyngée (muguet) et candidose œsophagienne. Agent : Candida albicans (espèce la plus fréquemment rencontrée). Examens à réaliser : Écouvillonnage des lésions, examen direct : recherche de levures bourgeonnantes avec ou sans filaments Mise en culture sur milieu Sabouraud ou chromagar + ATB à 37 C pendant 24 à 48h. Identification de l'espèce à partir de culture : test de blastèse, recherche de chlamydospores en milieu RAT à 28 C en 24h, réaction au bichrolatex albicans, galeries commercialisées, Spectrométrie de masse (MALDI-TOF). 7
Solutions des exercices > Solution n 8 Traitement de la candidose oro-pharyngée : traitement local par nystatine (Mycostatine) ou amphotéricine B (Fungizone) ou miconazole (Daktarin) + hygiène bucco-dentaire + bains de bouche à la chlorhexidine+/- bicarbonate de sodium. Traitement de la candidose œsophagienne : traitement général par fluconazole (Triflucan) par voie orale (gélules) pendant 14 à 28 jours. Éventuellement, traitement par échinocandine. > Solution n 9 Le patient est en stade SIDA (candidose est une infection opportuniste qui classe en stade SIDA). confirmation du stade SIDA : quantification lymphocytaire associée à immunophénotypage lymphocytaire CD4/CD8. quantification de l'arn viral plasmatique par RT-PCR. > Solution n 10 Disparition des signes cliniques, fibroscopie sous anesthésie locale normale, écouvillonnage des muqueuses avec cultures sur Sabouraud négatives. > Solution n 11 AZT : inhibiteur nucléosidique de la thymidine, inhibe la transcriptase inverse du VIH par un effet terminateur de chaîne. effets secondaires : anémie et neutropénie peuvent obliger à un arrêt du traitement survenue de mutations de résistance à l'azt peut obliger aussi un arrêt du traitement. > Solution n 12 Toxoplasma gondii, responsable d'une toxoplasmose cérébrale par réactivation de kystes (contenant des bradyzoïtes) disséminés dans l'encéphale à la faveur de l'immunodépression liée au SIDA. > Solution n 13 Traitement par pyriméthamine (Malocide) par voie orale + sulfadiazine (Adiazine) orale pendant 6 semaines associées à ac. folinique pour éviter les effets secondaires hématologiques de ces 2 molécules. > Solution n 14 Bactrim forte 1 cp/j. > Solution n 15 Patient porteur du CMV et d'hsv 1 et/ou 2, Hépatite B guérie, 8
Solutions des exercices Séronégatif pour le VHC et le VIH > Solution n 16 CRP augmentée signant un syndrome inflammatoire, Transaminases normales, bi-cytopénie > Solution n 17 Prélèvement de sang sur anticoagulant. Recherche de l'antigène pp65 sur les polynucléaires du sang circulant par IF. Recherche du génome viral par PCR sur le sang circulant. > Solution n 18 Le principal agent anti-cmv est le ganciclovir (Cymévan ). C'est un analogue nucléosidique de la guanosine qu inhibe l'adn polymérase virale. Il doit être tri-phosphorylé pour être actif : la première phosphorylation est réalisée par une thymidine kinase virale, les deux suivantes sont réalisées par des kinases cellulaires. Ainsi, le ganciclovir agit principalement sur les cellules infectées. Le composé triphosphorylé a un effet terminateur de chaîne. > Solution n 19 Il a une toxicité hématologique. neutropénie, réversible, précoce, dose-dépendante, peut être traitée par GCSF thrombopénie, anémie. plus rarement : troubles neurologiques, troubles digestifs. 9