Qui doit-on resynchroniser en 201 3?

Qui doit-on resynchroniser en 201 3? H. HIRECHE Ṣ. COMBES,A. BOUZEMAN,B. CASTEIGT,F.JOURDA, R. PROVIDENCIA,N. COMBES,J.-P,ALBENQUEȘ. BOVEDA, Départementde rythmologie, Clinique Pasteur,Toulouse La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) s'est imposée au cours de ces deux dernières décennies comme un traitement reconnu de l'insuffisance cardiaque systolique chez les patients en stade III et IV de la IMYHA malgré un traitement médical optimal, une fraction d'éjection s 35 Voet une durée du ORS a 120 ms. IResynchronisation : les études «historiques» Plusieurs études randomisées ont démontré les bénéfices à court et à long terme de la CRT sur la symptomatologie des patients (qualité de vie, classe NYHA), ainsi que sur les para mètres objectifs (test de marche de 6 minutes, pic de VO, max, hospitalisations et décès). Les études MUSTIC, MIRACLE, PATCHEI et II ont montré une diminution des hospitalisa tions liées à l'insuffisance car diaque chez les patients resyn chronisés. CARK-HF,incluant 813 patients, est le plus grand essai européen d'évaluation de la CRT. Saforce réside dans le choix de son cri tère composite de jugement : mortalité ou hospitalisation de cause cardiovasculaire. C'est le premier essai ayant montré les bénéfices de la CRT sur la sur vie (réduction de 36 "/ode la mortalité globale). IUn problème majeur : les patients non Dans toutes ces études, la valeur moyenne du QRS à l'inclusion était très large (a 150 ms) et, dans l'étude CARE-HF, seuls I I 'Kides patients avaient un QRSentre 120 et 149 ms. Le pourcentage de non-répon deurs chez les patients sélec tionnés sur ce seul critère ECG reste élevé, de l'ordre de 30 0At. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer cette non-réponse : la mauvaise position de la sonde gauche, l'absence d'asynchronisme mécanique préa lable malgré des QRS larges, l'absence d'optimisation des réglages du stimulateur après l'implantation. L'échographie cardiaque a-telle une place dans la sélection des patients? L'asynchronisme n'est pas seulement électrique, il est avant tout mécanique, d'où l'intérêt potentiel d'une meilleure sélection des patients par la recherche de paramètres échographiques d'asynchronisme et le réglage après l'im plantation des délais de stimu lation guidé par l'échographie. PROSPECT est la première étude contrôlée multicentrique qui avait pour objectif d'éva luer les différents critères échographiques d'asynchronisme prédictifs de la réponse clinique à 6 mois de la resynchronisa tion. En dépit de sa rigueur méthodologique, les résultats de cet essai ont été décevants : aucun des 12 critères étudiés n'a permis la sélection des patients meilleurs à la CRT. De fait, dans PROSPECT,le taux des cliniques et échographiques était similaire à celui des grands essais rando misés.»l'étude RethinQa également montré l'absence d'améliora tion fonctionnelle jugée sur la VO, max et la qualité de vie pour les patients insuffisants car diaques en NYHA III, ayant une FEVG altérée et un QRS s 120 ms avec un asynchronisme échographique. Ces résultats confirment que le recours à des mesures échogra phiques à la recherche d'un asynchronisme mécanique ne permet pas de sélectionner les patients qui seraient les plus susceptibles d'avoir une bonne réponse à la CRI : l'asynchro nisme électrique reste la réfé rence. ILes recommandations 2013 de l'ehra : mieux cibler les patients Les patients en rythme sinusal *Indications «historiques» : les patients en NYHA, classe III et IV Nous avons vu qu'il existe, depuis les premières études, des preuves indiscutables des avan-

tages à court et à plus long terme de la CRT en termes de morbimortalité chez les patients en classe III et IV de la NYHA avec des QRS > 120 ms.»indications plus récentes : les patients en NYHA, classe II Lesétudes MADIT-CRT,REVERSE et RAFT ont démontré que la resynchronisation cardiaque améliorait la fonction ventriculaire gauche, la mortalité toutes causes et les hospitalisa tions pour insuffisance car diaque chez les patients peu ou modérément symptomatiques, en classe I et II de la NYHA, en rythme sinusal, avec une FEVGs 30-40 lkoet un QRSa 120-130 ms. La plupart des patients inclus dans ces études étaient en stade II de la NYHA- seulement 18 'M)dans MADIT-CRTet 15 (M» dans REVERSEétaient en classe 1. La CRT ne réduit pas significativement la mortalité globale ni les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients en classe I de la NYHA, d'où la restriction des recom mandations aux patients en classe II, III et IV de la NYHA.» Largeur et aspect du QRS Des analyses en sous-groupes dans MADIT-CRT, REVERSEet RAFT ont démontré que les patients ayant des QRSa 150 ms et un BBG complet tirent un meilleur bénéfice de la resyn chronisation sur le critère com posite de morbimortalité par rapport aux patients ayant un QRS plus fin, un retard de conduction intraventriculaire non spécifique (1VCD) ou un BB1).11existe donc des preuves indiscutables que la CRT réduit la mortalité, les hospitalisations, améliore la symptomatologie cl la fonction ventriculaire gauche chez les patients en insuffisance cardiaque chro nique et symptomatique, ayant un traitement médical optimal, une FEVG s 35 Vbet un BBG typique, avec une durée de QRS s 150 m s (figure). Chez ces patients, la CRTassociée au défibrillateur était supérieure à la fois au traitement médical opti mal ou à la défibrillation seule. Faisant suite aux études cli niques les plus récentes, les der nières recommandations de l'ehraont regroupé, par niveau de preuve, les indications de resynchronisation basées sur les critères électrocardiographiques de largeur et d'aspect du QRS, indépendamment de la classe NYHA (II, III ou IV). Ces recommandations, plus prag matiques, permettent ainsi de mettre clairement en avant les chances de réponse des patients resynchronisés (encadré 1). Les patients en fibrillation atriale La prévalence de la fibrillation atriale (FA)chez les patients en insuffisance cardiaque chro nique varie de 10 à 50 '/o selon la sévérité de la cardiopathie. La FAétait l'un des critères d'ex clusion de la plupart des essais cliniques de CRT, car elle limite la possibilité de délivrer une stimulation bivenrriculaire per manente. MUST1C-AFa démontré que seuls les patients présentant un pour centage de stimulation biventriculaire > 85 {)A) présentaient une amélioration significativede l'état fonctionnel à 6 mois et à 1an de suivi. Dans Abkiteand Pacc(APAK), le bénéfice de la CRTaprès abla tion de la jonction AVétait com parable à celui des patients en rythme sinusal et la mortalité à 4 ans chez lespatients ayant béné ficié d'une ablation était significativement moindre que celle des patients en FAsans ablation. Dans RAFT,la FAétait présente chez 15 "Aide la population. La CRT était moins efficace chez les patients en FA(la plupart sans ablation de la jonction AV) que chez les patients en rythme sinusal en termes de réduction du critère composite de juge ment comprenant décès ou hos pitalisations pour insuffisance cardiaque. Les résultats de RAFT confir ment que les avantages de la CRT sont plus importants chez les patients qui sont stimulés pendant au moins 98 'Vodu temps et que l'ablation de la jonction AVest pratiquement incontournable pour permettre le contrôle de la fréquence car diaque chez ces patients. Les dernières recommanda tions EHRAconcernant la CRT pour les patients en FA sont résumées dans Vencadré 2. Patients ayant une indication de stimulation conventionnelle Plusieurs essais randomisés confirment que la stimulation chronique du VD conduit à une détérioration soutenue et pro gressive de la fonction ventri culaire gauche. Dans l'essai BLOCK-HF, la sti mulation biventriculaire et la stimulation ventriculaire droite seule ont été comparées chez 691 patients ayant un bloc auriculoventriculaire et une dysfonction systolique. Les résul tats ont montré une réduction des hospitalisations (30 'Vn)et de la mortalité (1 7 Vo)dans le groupe CRT. Cependant, 6,5 'Yo de complications liées à la pré sence d'une sonde gauche sont à noter... À la lumière de ces résultats, la décision d'implan ter un dispositif de CRT doit donc prendre en considération le taux de complications, la lon gévité et le coût liés à ces sys tèmes plus complexes (encadréa). CRT-P ou CRT-D : «To defibriltate, or not to defibriltate: that is the question...» Le bénéfice net en termes de survie du CRT-D sur le CRT-P est encore sujet à débat. En effet, même si le bénéfice de la défi brillation associée à la CRT paraît logique, aucune étude n'a été conçue pour comparer directement ces deux traite-

ments et il est donc impossible de répondre formellement à cette question. La métaanalyse de Lam, qui a inclus 12 études comparant CRT-P,CRT-Det DAI seul (8 307 patients, 1 636 évé nements au total), n'a pas per mis de démontrer la supério rité du CRT-D sur le CRT-P. Le choix entre CRT-Pet CRT-D reste donc cornélien et la sélec tion des patients doit se faire au cas par cas, prenant en compte l'état clinique général, les complications liées aux dis positifs, ainsi que leur coût et leur bénéfice espéré pour un patient donné (encadré 4 et tableau). EN PRATIQUE M Les dernières recommandations européennes fondées sur les résultats des études les plus récentes soulignent clairement l'intérêt d'implanter un système de CRT chez les patients ayant un QRS large et un BBG, dans l'espoir de stopper ou de ralentir l'évolution de la maladie. U À l'inverse, la resynchronisation des patients ayant un QRS plus fin ou un «non-bbg» est plus discutable, en raison du risque important de mauvaise réponse au traitement. H Enfin, les indications concernant les patients en FA ou devant bénéficier d'une stimulation cardiaque définitive ont également été mieux précisées. V Encadré 1. Indications de CRT chez les patients en rythme sinusal [adaptées selon les recommandations EHRA201 3). - Classe I-A : BBG avec QRS > 150 ms La CRT est recommandée chez les patients en insuffisance car diaque chronique, ayant une FEVG * 35 0Zoen classe NYHA II, III et IV ambulatoire malgré un traitement médical optimal. * Classe I-B : BBG avec QRS 120-150 ms La CRT est recommandée chez les patients en insuffisance car diaque chronique, ayant une FEVG s 35 (Yoen classe NYHA II, NI et IVambulatoire malgré un traitement médical optimal. * Classe Ha B : non-bbg avec QRS > 150 ms La CRI doit être considérée chez les patients en insuffisance cardiaque chronique, ayant une FEVGs 35 "Aien classe NYHA II, III et IV ambulatoire malgré un traitement médical optimal. * Classe 11b B : non-bbg avec QRS 120-150 ms La CRT peut être considérée chez les patients en insuffisance cardiaque chronique, ayant une FEVG«35 '.Mien classe NYHA 11, 111et IV ambulatoire malgré un traitement médical optimal.» Classe III B La CRT n'est pas recommandée chez les patients ayant une insuffisance cardiaque chronique et un QRS < 120 ms.

Encadré 2. Indications de la CRT chez les patients en FA permanente symptomatique ayant un traitement médical optimal (adaptéesselon les recommandations EHRA2013). «Classe Ila-B : patients avec insuffisance cardiaque, QRS large, FEVG altérée La CRT doit être considérée chez les patients en 1C chronique, ayant un QRS a 120 ms et une FEVG s 35 (M(,en classe III et IV ambulatoire malgré un traitement médical optimal, à condi tion d'atteindre une stimulation biventriculaire proche de 100 0A L'ablation de la jonction AVdoit être effectuée dans les cas où la stimulation biventriculaire est incomplète. * Classe Ila-B : patients avec fréquence cardiaque non contrôlée, candidats à l'ablation de la jonction AV La CRT doit être considérée chez les patients ayant une FEVG réduite, candidats à l'ablation de la jonction AVpour contrôle de la fréquence cardiaque. Encadré 3. Indications d'upgrade ou de resynchronisation cardiaque de novo chez les patients avec indications de stimulation cardiaque conventionnelle et insuffisance cardiaque (adaptées selon les recommandations EHRA 2013],» Classe I-B : upgrude de PM conventionnel ou DAI La CRT est indiquée chez les patients en insuffisance cardiaque ayant une FEVG< 35 "Aiavec un pourcentage élevé de stimula tion ventriculaire, en NYHA de classe 111et IV ambulatoire mal gré un traitement médical optimal. * Classe Ila-B : thérapie de resynchronisa lion car diaque de novo La CRT doit être considérée chez les patients en insuffisance cardiaque, ayant une FEVG réduite, pour lesquels un pourcen tage élevé de stimulation ventriculaire est attendu, dans le but de diminuer le risque d'aggravation de l'insuffisance cardiaque. Encadré 4. Indications d'implantation concomitante de DAI et de CRT [adaptées selon les recommandations EHRA2013].» Classe IA : lorsque le DAI est prévu, la CRT est recomman dée quand elle est indiquée.» Classe Ha : lorsque la CRT est prévue, l'implantation d'un CRT-D devrait être envisagée chez les patients présentant les conditions cliniques énumérées dans le tableau.

Tableau. Conditions cliniques conditionnant le choix d'un CRT-P ou d'un CRT-D en prévention primaire (adaptées selon les recommandations EHRA 2013]. Facteurs en faveur d'un CRT-P Facteurs en faveur d'un CRT-D Insuffisancecardiaque avancée Insuffisancerénale sévère ou dialyse Autrescomorbidités majeures Terrainfragile Cachexie Espérancede vie > 1 an * Insuffisance cardiaque stable NYHA II Cardiopathie ischémique avecscore de risque MADITfaibleou intermédiaire Absence de comorbidités Meilleurs ORS large. BBG, CMD, femme 1 QRS intermédiaire, CMI, homme L Mauvais QRS fins, non BBG Facteurs cliniques influençant la probabilité de répondre à la CRT (adaptés selon les recommandations EHRA2013).