Grossesse après chirurgie de l obésité Prévalence de l obésité en Suisse Dr. Nathalie Pugnale-Verillotte FMH endocrinologie/diabétologie FMH médecine interne générale 28 avril 2016 Prévalence de l obésité en Suisse et la facture sera salée»!... Si l obésité continue de progresser au rythme actuel en Europe, certains experts estiment que l exercice se soldera d ici à 2030 par une perte de 2% du produit intérieur brut annuel en raison des coûts directs et indirects. Dysbalance entre le commerce et la santé On favorise le premier au détriment du second! Obésité et fertilité Les femmes obèses ont plus de peine à procréer que celles avec BMI normal L obésité androïde est particulièrement corrélée à l hypofertilité Hypogonadisme hypogonadotrope central Aggravation d un PCOS Rôle joué par l hyperinsulinisme Pré-grossesse Influence sur la reproductivité féminine dès le plus jeune âge Puberté précoce Troubles du cycle (oligo-aménorrhée) Anovulation Hypogonadisme central (inhibition FSH/LH par rétrocontrôle) Aggravation d un PCOS sous-jacent Pré-grossesse Augmentation de la production d hormones masculines (résistance à l insuline) Inhibition de l ovulation Atrésie prématurée des follicules Diminution du stock de follicules Perturbation de leur maturation Leptine élevée Rôle sur la qualité de l endomètre? 1
Grossesse et poids Chirurgie de l obésité La chirurgie de l obésité diminue drastiquement de nombreux risques chez la femme (métaboliques, sénologiques,...) La perte de poids avant la conception est la meilleure option pour améliorer la fertilité et réduire la morbidité de ces femmes. En cas d échec, la chirurgie bariatrique est la méthode de recours la plus efficace en permettant une perte de poids importante, une amélioration de la fertilité, une diminution des complications obstétricales et de la morbidité maternelle. Une alimentation équilibrée et diversifiée permet de couvrir les besoins nutritionnels liés à la grossesse 2
Chirurgie de l obésité et grossesse Peu d études contrôlées sur le thème de grossesse et amélioration de la fertilité Étude anglaise (JAMA 2008) : Augmentation de la fertilité. Le cycle se normalise le plus souvent, de même que le taux d androgènes Chirurgie de l obésité et grossesse «chirurgie bariatrique et obstétrique» JGO et Biologie de la reproduction 2009 Variations hormonales observées déjà 7 jours après le bypass alors que la perte pondérale est à peine amorcée Pas exceptionnel d observer une grossesse dans les mois qui suivent le bypass Contraception après la chirurgie de l obésité La contraception chez les patientes obèses est un sujet difficile notamment en raison d un sur-risque cardiovasculaire Aucune méthode contraceptive n est contre indiquée sur le simple critère d obésité Contraception après la chirurgie bariatrique Peu étudiée Efficacité dépend de l absorption digestive Utilisation d autres méthodes de contraception (préservatif, implant progestatif, stérilet, anneau vaginal,..) Amélioration des comorbidités métaboliques NEJM 26 février 2015 3
Odds Ratios for Gestational Diabetes and Adverse Perinatal Outcomes According to Presurgery BMI, Surgery-to-Delivery Interval, Change in BMI, and Parity in the Bariatric-Surgery Cohort versus the Control Cohort. Johansson K et al. N Engl J Med 2015;372:814-824. Diminution du risque métabolique Amélioration des complications métaboliques Complications suivant l intervalle 4
Grossesse après chirurgie de l obésité La grossesse après bypass est considérée comme une grossesse à risque Risques chirurgicaux Troubles fonctionnels Risques nutritionnels Complications néonatales Grossesse après bypass : risques chirurgicaux Complications rapportées Hernie interne par la fenêtre de Petersen Étranglement sur site de trocart Invagination intestinale antérograde et rétrograde Volvulus du grêle sur bride Ulcère Evènements rares (2%) mais potentiellement gravissimes Grossesse après bypass : risques chirurgicaux Favorisés par l expansion utérine et l hyperpression abdominale Provoqués par le développement de la grossesse dans les espaces créés par le montage chirurgical et les désordres de la motilité intestinale Grossesse après bypass : risques chirurgicaux Complications rapportées Calculs biliaires 20-30% après bypass Calculs rénaux Faible hydratation, excès d oxalate, saponification du calcium Grossesse après bypass : risques chirurgicaux La difficulté majeure du diagnostic différentiel de douleurs abdominales est d éliminer toutes complications digestives ou rénales liées au bypass En cas de douleurs abdominales, de vomissements ou d intolérances alimentaires Si l examen obstétrical est rassurant Demander l avis d un chirurgien digestif Grossesse après bypass : troubles fonctionnels Troubles fonctionnels Nausées, vomissements du premier trimestre, reflux gastro-oesophagien, constipation nouvelle, intolérances alimentaires sont fréquents pendant la grossesse Toujours évoquer un problème lié au bypass en cas de persistance La rapidité d intervention conditionne le pronostic 5
Grossesse après bypass: risque nutritionnel Le bypass expose à des carences nutritionnelles Par réduction des apports alimentaires Par diminution des sécrétions gastriques Par exclusion de l absorption alimentaire du duodénum et du jéjunum Par asynergie entre le bol alimentaire et les sécrétions bilio-pancréatiques Risque nutritionnel La fréquence semble faible chez des patientes bien suivies et bien suppléées avant la grossesse Grossesse après bypass: risque nutritionnel Besoins nutritionnels différents d une grossesse normale La plus redoutée est l insuffisance en acide folique Fermeture du tube neural Instauration en préconception La déficience en vitamine B1 est rare Vomissements exposent à une aggravation de la carence avec risque d encéphalopathie de Wernicke La déficience en vitamine B12 Risque d anémie plus marquée Risque de polyneuropathie La déficience en fer (> 50%) Mauvaise réponse à la supplémentation per os Grossesse après bypass: risque nutritionnel Risques néonataux : peu fréquents Risques néonataux Pendant la grossesse Prématurité Malformations Petits poids de naissance Après la grossesse Peu d études Pas de séquelles Carences possibles chez les nouveau-nés 6
Comparaison grossesse entre patientes obèses opérées et obèses non opérées Comparaison grossesse entre patientes obèses opérées et obèses non opérées Comparaison grossesse entre patientes obèses opérées et obèses non opérées Comparaison grossesse entre patientes obèses opérées et obèses non opérées Chirurgie bariatrique et grossesse Prise en charge d une grossesse avec anneau Recommandations de bonne pratique existante Éviter une grossesse jusqu à ce que la perte pondérale soit stabilisée (12-18 mois) S assurer d un bon suivi après bypass et d une bonne substitution (acide folique, vit. B12, vit. D, calcium, protéine) Favoriser un suivi par une diététicienne au cours de la grossesse Suivi trimestriel dans l équipe pluridisciplinaire et en post-partum. Aucun consensus défini Avant grossesse Contraception efficace minimum 12-18 mois après pose anneau Pendant la grossesse Avis divergents Ajustement de l anneau qu en cas de symptômes (vomissement, perte poids (cétonurie neurotoxique fœtale, )), pour éviter une reprise trop rapide 7
Prise en charge d une grossesse avec anneau Pendant la grossesse Vomissements persistants ou exacerbés Migration de l anneau, déconnexion du boitier,.. Douleurs abdominales Complications infectieuses, péritonite, perforation gastrique, migration de l anneau Veiller à l état nutritionnel pendant toute la grossesse Aide d une diététicienne non superflue Vécu psychologique Peur de la reprise pondérale Reprise des troubles du comportement alimentaire Prise en charge d une grossesse avec anneau Accouchement Fonction de la situation obstétricale et non de l anneau gastrique N est pas une indication pour une césarienne Il n existe pas d argument pour limiter la durée des efforts expulsifs En cas de césarienne, il existe un risque théorique de contamination septique, Réaliser parfaitement la toilette péritonéale Pas de soins particuliers du nouveau-né Contrôle de l anneau recommandé à distance par transit oesogastrique Suivi grossesse après bypass Avant grossesse Pas de consensus Contraception efficace. Pas de grossesse 12-18 mois Pendant grossesse Bilan nutritionnel mensuel Suivi grossesse après bypass gastrique Pendant la grossesse Pas de test HGPO à 75 gr (risque de malaise sur Dumping) Mesures glycémiques à l aide d un appareil pendant 7-10 jours Vécu psychologique (peur de la reprise pondérale, reprise des troubles du comportement alimentaire) Accouchement N est pas une indication pour une césarienne Bilan sanguin au cordon ombilical pour vérifier et corriger une éventuelle carence chez le bébé? Après la grossesse Bilan complet trimestriel l année qui suit la grossesse Période post-partum Avec mes remerciements Post-partum Suivi trimestriel chez la maman Pas de recommandations pour l enfant Reprise rapide de la courbe de croissance. 8