* Le cancer de la prostate Igor Latorzeff, Oncologue radiothérapeute, Groupe ONCORAD Garonne, Clinique Pasteur, Toulouse <i.latorzeff@clinique-pasteur.com> Xavier Gamé, Chirurgien urologue, CHU Rangueil, Toulouse Anatomie La prostate est un organe qui fait partie du système de reproduction chez l homme. Elle est placée en avant du rectum et sous la vessie. L organe entoure l urètre qui est le conduit par lequel l urine s écoule depuis la vessie (figure 1). Une prostate normale a la taille d une noisette et pèse environ 25 à 30 grammes. Elle participe à la sécrétion du liquide séminal, qui est un constituant important du sperme, pour une bonne qualité d éjaculation. La prostate est un organe hormono-dépendant et sécréteur (glandulaire) : les hormones mâles sont responsables de la croissance de la prostate. Ces androgènes ainsi que la testostérone sont synthétisés et sécrétés principalement par les testicules. La glande surrénale synthétise aussi de la testostérone mais en moins grande quantité que les testicules. La pathologie prostatique peut être de nature bénigne (hyperplasie ou adénome) ou de nature maligne (cancer de la prostate). L ensemble du processus pathologique est initié au niveau de la cellule prostatique qui, soumise à diverses influences, va proliférer pour former une masse tissulaire appelée tumeur soit bénigne, soit maligne, selon les caractéristiques acquises. La forme histologique la plus fréquente est l adénocarcinome prostatique, en raison de la nature glandulaire de l organe. En cas de développement cancéreux, les étapes de la progression vont suivre une sorte de logique d invasion qui permet au moment du diagnostic de ces tumeurs de parler de cancer localisé, localement avancé ou métastatique en cas d invasion et de diffusion à d autres organes. *Les traitements seront décrits dans le n 3 du BIC 2011. Figure 1. Vue anatomique du pelvis masculin. Bladder : vessie ; seminal vesicle : vésicules séminales ; testicle : testicule ; urethra : urètre. Épidémiologie Incidence En France, le cancer de la prostate est devenu un réel problème de santé publique, car il est le cancer le plus fréquent chez l homme après 50 ans. Le cancer de la prostate représente près de 25 % des nouveaux cas de cancers masculins. Il devient le premier cancer tous sexes confondus. L incidence était estimée à 40 309 en 2000, selon les données de registres généraux de cancers, regroupées par Francim. Entre 1975 et 2000, une augmentation annuelle de l incidence de 4,8 % a été constatée et s est encore accentuée ces dernières années (7,9 % entre 1995 et 2000). La majorité des cas, 73 %, est diagnostiquée après 70 ans. Le nombre de cas diagnostiqués en France en 1995 est estimé à 26 474. L incidence croît régulièrement chaque année avec une projection estimée en 2010 de 71 577 nouveaux cas de cancer de Bulletin Infirmier du Cancer 43
la prostate (pour un taux d incidence standardisé monde de 128,8/100 000). Le vieillissement de la population n explique pas à lui seul ce net accroissement qui est concomitant de l utilisation plus large du dosage du PSA et de la diffusion des techniques de biopsies prostatiques échoguidées systématisées. D un autre côté, les risques de surtraitement de formes peu agressives dépistées tôt, selon les campagnes d information et d incitation au dépistage, freinent certains acteurs de santé dans la recherche d un diagnostic précoce. L incidence augmente en fonction de l âge ; il s agit d un cancer du sujet âgé, très rare avant 50 ans (0,3 %). Cependant, l âge médian au diagnostic diminue (actuellement autour de 70 ans) alors qu il était de 74 ans en 1995. Les enregistrements effectués par les 9 registres généraux de cancer recensant systématiquement les tumeurs urologiques font apparaître une réduction récente de l écart entre les taux d incidence observés dans ces départements. Mortalité Le cancer de la prostate est la deuxième cause de décès par cancer chez l homme après le cancer du poumon et la 4 e cause de décès par cancer tous sexes confondus. Avec 10 004 décès en 2000, il représente 10 % des causes de décès par cancer chez l homme (taux brut de mortalité : 35,1/106 hommes). Les taux de mortalité augmentent régulièrement avec l âge (65,2 pour les 65-69 ans, 136,9 pour les 70-74 ans, 260,5 pour les 75-79 ans, 459,2 pour les 80-84 ans et 900,9 pour les plus de 85 ans). Cependant, la mortalité ajustée à l âge reste stable depuis 1980, confirmant que l accroissement du nombre de décès est expliqué principalement par le vieillissement de la population. Les facteurs de risque L âge C est le facteur de risque le plus important. Le cancer de la prostate est exceptionnel avant l âge de 40 ans. Il est découvert le plus souvent après 70 ans. Les antécédents familiaux Dans certains cas, le cancer de la prostate semble être une véritable «affaire de famille». Selon l histoire familiale, un cancer de la prostate peut survenir sous trois formes : - la forme sporadique, c est-à-dire non héréditaire. C est la forme la plus répandue. - la forme familiale, c est-à-dire lorsqu il existe au moins deux cas de cancer de la prostate chez des apparentés du premier degré (père, frère) ou du second degré (grand père, oncle). Cette forme familiale représente 20 % des cancers de la prostate. - la forme héréditaire, qui se définit par l existence d au moins 3 cas de cancer de la prostate chez des apparentés du premier degré (père ou frère) ou du second degré, ou de 2 membres de la famille diagnostiqués avant l âge de 55 ans. Cette forme héréditaire représente 5 % des cancers de la prostate. Des études sont en cours pour identifier les mutations génétiques favorisant le risque de survenue d un cancer de la prostate. À ce jour, plusieurs gènes de prédisposition au cancer de la prostate ont été étudiés mais aucune preuve les impliquant de façon certaine dans cette prédisposition n a pu être mise en évidence de façon concluante. L origine ethnique et géographique De nombreuses études ont montré que le nombre de cas de cancers de la prostate est beaucoup plus important dans les pays d Europe du Nord et d Amérique du Nord. Alors que dans les pays d Asie du Sudest, on constate le contraire, l incidence de ce cancer est faible. Il a été établi que les hommes d origine afroantillaise ont un risque accru de développer un cancer de la prostate. Facteurs de risque probables Il est possible que l ensemble des conditions de vie du patient puissent contribuer au développement d un cancer de la prostate. Mais l analyse de tous ces facteurs est extrêmement complexe. À ce jour, aucun résultat certain n existe pour permettre de donner des conseils précis aux patients : l influence des facteurs environnementaux reste mal établie. Une consommation importante de lait et de produits laitiers, pouvant contribuer à des apports élevés en calcium, et l obésité, sont associées de manière pro- Bulletin Infirmier du Cancer 44
bable à une augmentation du risque de cancer de la prostate. Les facteurs protecteurs Une relation probable a été établie entre une diminution du risque de cancer de la prostate et la consommation de fruits et légumes contenant : du sélénium (oligoélément présent dans les céréales complètes, la viande, les légumes secs, les œufs, le poisson, etc.), du lycopène (caroténoïde présent dans les tomates, la pastèque, le pamplemousse ). Les signes cliniques Le cancer de la prostate, à son stade de début, est le plus souvent asymptomatique. Le patient ne décrit aucun symptôme corrélé à la croissance et l extension de sa pathologie cancéreuse et c est sur l argument indirect biologique que le diagnostic de cancer va être évoqué : une élévation du taux de PSA. Elle va conduire à différentes investigations pour établir le diagnostic de certitude. Dans une forme évoluée, il peut engendrer les symptômes suivants : des changements au niveau des mictions ; un besoin fréquent d uriner ; un besoin urgent d uriner ; une difficulté à commencer à uriner ou à cesser d uriner ; une incapacité d uriner ; un jet d urine faible ou réduit ; un jet d urine qui s interrompt ; la sensation de ne pas avoir complètement vidé sa vessie ; la sensation de brûlure ou de douleur en urinant ; la présence de sang dans l urine ou le sperme ; des éjaculations douloureuses ; des troubles de l érection. Ces symptômes peuvent être causés par d autres maladies de la prostate comme une hypertrophie bénigne de la prostate, c est pourquoi il est toujours important de signaler les signes cliniques perçus à son médecin traitant. Plus la tumeur évolue sans être diagnostiquée, plus le risque de signes cliniques est important et il sera corrélé à l atteinte extra-prostatique métastatique (figure 2) : on peut ainsi retrouver une douleur osseuse (en particulier au dos, à la hanche, aux cuisses ou au cou), une perte de poids ou de la fatigue. Figure 2. Tumeur primitive et métastases osseuses. Le dépistage Le dépistage permet le diagnostic à un stade localisé, accessible à un traitement curateur. Les deux groupes, familial et ethnique, sont à risque. Pour ceux-ci, un dépistage par dosage de PSA (Prostate specific antigen/antigène prostatique spécifique) doit être effectué dès 45 ans. L Association française d urologie (AFU) recommande le dépistage du cancer de la prostate par dosage annuel du PSA total et toucher rectal entre 50 et 75 ans. L impact attendu du dépistage sur la réduction de la mortalité et l amélioration de la qualité de vie a pu être approché par les résultats des études randomisées internationales multicentriques. L essai de dépistage du cancer de la prostate aux Etats-Unis (PLCO : Prostate, lung, colon, ovarian) a inclus 76 693 hommes de 55-74 ans de 1993 à 2001 avec des biopsies pour le groupe dépisté avec un PSA > 4 ng/ml. Avec un suivi fixé à 13 ans initialement, les résultats ont été publiés à 7 ans avec une absence de différence en termes de mortalité des patients dépistés versus les patients surveillés. L essai européen (ERSPC : European Randomized study of Screening for Prostate Cancer) a inclus 180 000 hommes de 55-74 ans entre 1993 et 2003. Deux bras «dépistés» vs «contrôle» étaient représentés et les biopsies étaient réalisées pour des PSA > 3 ng/ml. Le dosage du PSA s effectuait tous les 4 ans. Avec un suivi médian de 9 ans, il est publié par les auteurs de l essai une réduction significative (20 % à 9 ans) du risque de décès par cancer de prostate dans Bulletin Infirmier du Cancer 45
le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis au dépistage organisé (hommes 55-69 ans). À l échelle de l individu, cela revient à dire qu il faut dépister 1 400 hommes et en traiter 48 pour prévenir un décès par cancer de la prostate. La critique majeure de ces essais discordants repose sur l induction d un taux élevé de surdiagnostic : 30 % cancers potentiellement insignifiants ==> risque de surtraitement. Il n y a donc pas à ce jour de preuve d une quelconque amélioration de la qualité de vie. D autres études s avèrent nécessaires. Anatomie pathologique Diagnostic histologique sur biopsie Au plan macroscopique, la prostate se caractérise par une architecture en zones qu il faut connaître car la proportion de glandes dans l organe varie en fonction des zones. On peut ainsi distinguer 4 à 5 zones glandulaires prostatiques (figure 3) : la zone périphérique ZP ; la zone centrale ZC ; la zone transitionnelle ZT ; la zone des angles périurétrales ; le stroma fibreux antérieur. L adénocarcinome prostatique apparaît dans 75 % des cas dans la ZP, puis par ordre décroissant, dans la ZT et ZC. La majorité des tumeurs malignes de la prostate sont des adénocarcinomes qui proviennent soit des glandes de la zone périphérique soit de la zone de transition. Actuellement, de plus en plus de cancers se développent dans la zone antérieure. Les biopsies prostatiques sont l examen standard qui permet d établir le diagnostic de cancer de la prostate et d apporter des critères histo-pronostiques. Les prélèvements tissulaires doivent être adressés dans des pots étiquetés et accompagnés d un bon de demande d examen (papier ou informatique) comportant les renseignements administratifs et cliniques indispensables. En l absence d anomalie au toucher rectal (TR), une cartographie prostatique en sextant avec 12 biopsies est suffisante, à raison d une à deux biopsies par flacon et par sextant dûment étiqueté. En cas de prélèvement dirigé sur un nodule, les prélèvements sont placés dans un flacon à part. Pour Zone de transition Figure 3. Quatre à cinq zones glandulaires prostatiques. chaque flacon transmis, une série de 3 à 6 niveaux de coupes de 3 microns d épaisseur sera confectionnée, puis étalée sur une lame en vérifiant que les 2 ou 3 carottes biopsiques sont bien présentes en totalité. Les lames seront colorées par l hématéine éosine safran (HES) et confiées au pathologiste pour interprétation. Le diagnostic d adénocarcinome prostatique (Tumeur maligne développée aux dépens d un épithélium glandulaire) s effectue dans la majorité des cas sur des colorations standard et repose sur un ensemble d arguments architecturaux et cytologiques (standard). La présence isolée de néoplasies intra-épithéliales prostatiques (PIN) de haut grade ou de lésions limites impose au pathologiste l examen en coupe sériée de tout le matériel à la recherche d un foyer microscopique de carcinome (standard). L utilisation des anticorps anti PSA et anti PAP n a d intérêt que dans les tumeurs indifférenciées pour lesquelles une origine urotéliale ou prostatique est discutée et dans les localisations métastatiques. L immuno-histochimie avec l anticorps anti - cytokératine 903 est un outil complémentaire dans la démarche diagnostique dont l interprétation doit être réalisée en tenant compte des aspects histologiques en technique standard. Score de Gleason Le score de Gleason, créé en 1966 et redéfini en 2005, est reconnu internationalement et adopté par l OMS. Il s établit en effectuant la somme des deux grades les plus représentés dans un ordre décroissant. Il est recommandé de rapporter le score observé biopsie par biopsie. Le système de Gleason est le standard en matière de grading. Lorsqu il existe 3 grades au sein de la tumeur, Bulletin Infirmier du Cancer 46
Figure 4. Grades de Gleason. le plus haut grade et le grade le plus largement représenté doivent être pris en compte (figure 4). Le score Gleason modifié doit indiquer la proportion de grades 4 et 5. Il n est pas recommandé de faire un grading sur des cancers traités par radiothérapie ou hormonothérapie. Types histologiques et facteurs pronostiques Les facteurs histopronostiques qui doivent être recherchés sont : le type histologique, le grade de Gleason modifié et le score de Gleason, le stade pathologique (TNM 2002), l extension extraprostatique, l envahissement des vésicules séminales, le statut des limites d exérèse chirurgicale et le statut ganglionnaire. Deux autres facteurs peuvent être recherchés : l envahissement périnerveux et le volume tumoral. Le compte rendu anatomo-pathologique Grades 1 et 2 : carcinome trés bien différencié Grades 3 : carcinome moyennement différencié Grades 4 et 5 : carcinome peu différencié Il va intéresser différents types de prélèvements effectués sur la prostate. 1. Les biopsies de la prostate Le compte rendu standard doit préciser : la longueur de la biopsie en millimètres, sa qualité (fragmentation éventuelle), la longueur du foyer tumoral en millimètres ou en pourcentage de sa longueur envahie, le score de Gleason, la présence éventuelle de structures capsulaires et péricapsulaires et la présence éventuelle d un franchissement capsulaire. Seules les lésions de PIN de haut grade seront mentionnées et nécessiteront, si elles sont isolées, de débiter tout le matériel de biopsie, à la recherche de microfoyers infiltrants. Le compte rendu peut présenter un schéma de synthèse (ou un tableau) des résultats et le score de Gleason modifié (proportion de grades 4 et 5). Dans la conclusion, la réalisation d une synthèse des fragments envahis et leur localisation est recommandée avec report au besoin de ces données sur un schéma préétabli avec l urologue. En l absence de lésions cancéreuses, les lésions dystrophiques décrites dans le compte-rendu ne seront pas rappelées dans la conclusion. 2. Matériel de résection transurétrale La totalité des copeaux doit être incluse jusqu à huit cassettes. Le nombre de cassettes d inclusion, au-delà des huit cassettes initiales, doit être augmenté au rythme d une cassette pour 5 g de copeaux de résection en cas de matériel abondant. Pour les pièces d adénomectomie par voie sus-pubienne, il n y a pas de consensus sur la quantité de blocs histologiques à réaliser : un minimum d un bloc par 5 g de tissu peut être recommandé en s aidant de l aspect macroscopique de la pièce. Le compte rendu standard doit préciser : le type histologique du cancer, le pourcentage de chaque grade et le score de Gleason, le nombre de copeaux envahis par rapport aux nombre total de copeaux, l extension extraprostatique. Le compte-rendu peut présenter : l envahissement périnerveux, l invasion microvasculaire, les foyers de PIN, les modifications post -thérapeutiques, l hyperplasie adénomateuse atypique et l hypertrophie bénigne. 3. Matériel de prostatectomie Le compte rendu standard doit préciser : la technique de section étagée de Stanford, le type histologique du cancer, le score de Gleason, le stade pathologique (ptnm 2002) avec l extension extraprostatique et l envahissement des vésicules séminales et le statut des limites d exérèse chirurgicales. Le compte-rendu peut présenter : la proportion de grade 4 et 5 (Gleason modi- Bulletin Infirmier du Cancer 47
fié), le volume tumoral (estimation par rapport au volume de la glande), la localisation de la tumeur (zone périphérique ou zone de transition -hypertrophie bénigne), les lésions associées, l envahissement périnerveux, l invasion microvasculaire, les modifications post -thérapeutiques. L inclusion de la totalité des tranches prostatiques garantit la meilleure appréciation des limites d exérèse chirurgicales. 4. Matériel de lymphadénectomie ilio -obturatrice L examen différé, après fixation, doit porter sur tous les ganglions prélevés, en réalisant plusieurs niveaux de coupe afin de déceler d éventuelles micrométastases. Un examen extemporané précède parfois l examen différé. Le diagnostic positif Le toucher rectal Le toucher rectal est un geste clinique médical (figure 5). Il permet par l introduction de l index dans le rectum du patient de toucher, au sens littéral, à travers la paroi rectale du patient, sa prostate. Il est vérifié la taille, la texture et la fermeté de la prostate, la présence de zones indurées ou de nodules et la notion de douleur au toucher à la pression. Seule la face postérieure de la prostate est sentie (depuis l apex jusqu à la base), parfois le pied des vésicules séminales. Toute anomalie au toucher rectal, à distance d un phénomène infectieux, et évoquant la possibilité d un cancer de la prostate doit indiquer la réalisation de biopsies échoguidées même si le taux de PSA est normal. Le dosage du PSA Le PSA est une protéine sécrétée par les cellules épithéliales de la prostate comme par les cellules du cancer de la prostate. Un taux sanguin élevé est un marqueur sérique d anomalies de la glande prostatique, bénignes ou malignes. Le PSA est utilisé pour la détection d un problème prostatique ainsi que pour le suivi d un cancer prostatique traité. La vélocité du PSA et le temps de doublement du PSA sont des marqueurs secondaires qui permettent d affiner la détection du cancer. Le dosage du PSA total (valeur seuil à 4 µg/l) reste le test biologique de référence pour le dépistage et l indication de biopsies. L intérêt du dosage du PSA libre (fraction non liée aux protéines) pour la détection du Figure 5. Le toucher rectal. cancer en première intention est non validé. Il n y a pas de valeur consensuelle pour l indication de biopsies et le rythme des dosages. Les dosages répétés doivent être réalisés dans le même laboratoire et selon la même technique. Le taux de PSA total sérique suffit en première intention. La valeur seuil de 4 ng/ml est classiquement retenue. Une valeur seuil du PSA total < à 4 ng/ml est proposée pour un âge inférieur à 70 ans ou pour les groupes à risque. Le seuil de 3 ng/ml est communément retenu dans les protocoles de dépistage Le dosage du PSA libre et le rapport PSA libre/psa total ou du PSA complexé sont optionnels. Aucune valeur seuil du PSA libre n est validée. Le rapport PSA libre/total est plus bas en cas de cancer qu en cas d hypertrophie bénigne de prostate. Un rapport supérieur à 25 % permettrait d éviter des biopsies inutiles, mais ne pas faire de biopsie dans ce cas entraîne un risque de 5 à 10 % de méconnaître un cancer. Le rapport PSA libre/total apporte cependant une aide en cas de première série de biopsies négatives pour indiquer de nouvelles biopsies notamment en cas de rapport < 10 à 15 %. L Association française d urologie (AFU) recommande le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA et un toucher rectal tous les ans entre 50 et 75 ans, dès 45 ans s il existe un risque familial ou ethnique. Le dosage du PSA peut être espacé avec un dosage 5 ans plus tard, à 45 ans si le taux est < 0,6 ng/ml ou tous les 2 ans si le taux après 50 ans est < 1 ng/ml. Bulletin Infirmier du Cancer 48
Si le PSA total est au-dessus de la valeur normale du test ou si le toucher rectal est anormal, une consultation auprès d un urologue est recommandée. Un abaissement de la valeur seuil de normalité du PSA total pour un âge inférieur à 65 ans ou les groupes à risque (entre 2 et 4 µg/l) peut être proposé. L imagerie diagnostique Il n y a pas d indication de l imagerie dans le bilan diagnostique en première intention. 1. Échographie prostatique La fiabilité limitée de l échographie mode B n a pas été suffisamment améliorée par l écho-doppler couleur ou puissance. L échographie ne détecte pas le cancer non palpable dans environ la moitié des cas. Elle est utilisée, avant tout, pour viser la prostate et évaluer son volume qui est une aide à la prise en charge thérapeutique en particulier en cas de curiethérapie. Elle représente le temps le plus long de l examen à la recherche d une cible hypoéchogène. Cette précaution permet de multiplier les prélèvements dans la cible. S il s agit d un carcinome, le taux de positivité de la biopsie est multiplié par 2,5. En cas de re-biopsie, l échographie est encore moins sensible, car sa sensibilité est basse pour repérer les lésions antérieures. Après traitement focal, elle est recommandée pour vérifier la dévitalisation de la zone traitée. 2. IRM de la prostate L IRM de contraste et l IRM de diffusion sont recommandées pour prouver qu un cancer de la prostate est localisé. Cet examen utilise une antenne endorectale ou pelvienne posée sur le patient pour mieux sensibiliser la précision morphologique et descriptive de l examen. Les cancers de la zone périphérique de volume supérieur à 0,2-0,5 cc, peuvent être localisés avec une sensibilité supérieure à celle de l imagerie T2, surtout s ils ne sont pas palpables, avec une sensibilité variant de 60 à 97 % et une spécificité moyenne de 85 %. La localisation des cancers antérieurs qui échappent volontiers à la première série de biopsies est notablement améliorée. Ces deux séquences ont deux limites : l inflammation prostatique et les nodules stromaux de l hyperplasie bénigne, deux situations où la cinétique du gadolinium dans la prostatite et la restriction de la diffusion des nodules stromaux de l hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) peuvent simuler le cancer. La sensibilité élevée de l IRM dynamique (> 85 %) se fait au détriment d une spécificité de 75 %, compensée par une spécificité élevée de la diffusion (85 %) pour la zone périphérique. Pour la zone de transition, des critères morphologiques stricts doivent être appliqués en imagerie T2 pour suspecter un cancer. Quand ces critères sont présents, l IRM fonctionnelle ne procure qu une amélioration modeste de la fiabilité pour localiser la tumeur (figure 6). Figure 6. A) Cancer de la partie moyenne du lobe gauche. Stade T2-IRM observé sur une coupe axiale T2. La capsule est intacte, fine, régulière, séparée de la tumeur. Le tissu péri-prostatique est normal, en hypersignal ; B) cancer de la base du lobe droit avec franchissement capsulaire et extension à la vésicule séminale droite : stade T3b. Coupes sagittales et coronales montrant l extension de la tumeur au tissu péri-prostatique situé au-dessus de la prostate avec comblement de l angle vésiculo-prostatique et extension à la vésicule séminale Dt. Bulletin Infirmier du Cancer 49
Les biopsies prostatiques Le diagnostic du cancer de prostate repose sur l examen anatomo-pathologique de biopsies prostatiques. La résection transurétrale n est pas préconisée en première intention en cas de suspicion de cancer prostatique. En cas de traitement à visée curative, au moins six biopsies systématisées échoguidées transrectales prélevant surtout la zone postérieure doivent être réalisées, après avoir expliqué l objectif et les modalités pratiques au patient. Une préparation rectale par lavement et une antibioprophylaxie efficace sur les bacilles Gram négatif ont pour but de prévenir les complications infectieuses. Les biopsies sont faites en consultation ou en ambulatoire, avec anesthésie locale périprostatique à partir de 8 à 10 biopsies. Dans un nombre de cas minoritaires, une anesthésie locorégionale ou générale peut être nécessaire. Des biopsies complémentaires peuvent être faites sur des zones anormales, échographiques ou cliniques. Lorsqu un traitement à visée curative n est pas envisagé ou en cas de stade T3, le nombre de biopsies peut être réduit. Un protocole de type extensif de 10 biopsies peut être réalisé en cas de première série de biopsies négatives. Il est recommandé de donner au patient une information orale ou écrite expliquant les risques de cet examen et les coordonnées du service d urgence qu il faut joindre en cas de survenue d une complication. En cas de diagnostic de PIN ou de lésions douteuses, de nouvelles biopsies peuvent être recommandées. L identification du diagnostic de PIN de haut grade ne doit pas entraîner de décision thérapeutique. Il faut faire une nouvelle série de biopsies dans les trois mois en cas de PIN ou de lésions douteuses. Après une première série négative de nouvelles biopsies prostatiques peuvent se pratiquer si un traitement à visée curative est envisagé. Deux options sont possibles : ne pas faire de réévaluation ou réévaluer dans les trois mois par dosage de PSA et biopsies échoguidées systématisées. Le bilan complémentaire en cas de réévaluation peut comprendre, en fonction du degré de suspicion, la vélocité du PSA et le pourcentage de PSA libre, des nouvelles séries de biopsies incluant la zone de transition (le nombre de biopsies peut être augmenté en incluant des biopsies dirigées latéralement dans la zone périphérique) ou une résection transurétrale. En cas de test suspect (taux de PSA, toucher rectal), il est recommandé de faire une deuxième série de biopsies. Conduite à tenir pour un stade T1a ou T1b Pour les patients ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, deux options thérapeutiques sont possibles : traitement à visée curative d emblée ou évaluation de la prostate restante pour confirmer la présence de tumeur résiduelle. Cette évaluation se fait par biopsies systématisées dans la prostate restante si le toucher rectal postopératoire est anormal, et/ou le taux du PSA postopératoire à 3 mois est supérieur à 4 µg/l ou a une diminution inférieure à 50 %. Si les biopsies de la prostate restante sont négatives, une surveillance clinique et du taux de PSA, régulière, tous les 6 mois, est instituée. Si les biopsies de la prostate restante sont positives, un traitement à visée curative est instauré. Pour les patients ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans, un traitement à visée curative n est pas recommandé. Le stade du cancer et les classifications pronostiques Stade TNM revu en 2009 T : tumeur primitive (pt : pathological T = T sur pièce chirurgicale) (figure 7) T0 : absence de tumeur ; T1 : tumeur non palpable ou non visible en imagerie ; - T1a < 5 % du tissu retiré ; - T1b > 5 % du tissu retiré ; - T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies positives. T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) : - T2a : atteinte de la moitié d un lobe ou moins ; - T2b : atteinte de plus de la moitié d un lobe sans atteinte de l autre lobe ; - T2c : atteinte des deux lobes ; T3 : extension au-delà de la capsule - T3a : extension extra-capsulaire (le pt3a inclut l extension au col vésical) ; - T3b : extension aux vésicules séminales ; T4 : extension aux organes adjacents (sphincter urétral, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée à la paroi pelvienne. Bulletin Infirmier du Cancer 50
Figure 7. Stade TNM OMS, tumeur primitive. N : ganglions régionaux N0 : absence de métastases ganglionnaires N1 : atteinte ganglionnaire(s) régionale(s) M : métastases à distance M0 : absence de métastases à distance M1 : métastases à distance - M1a : aanglions non régionaux ; - M1b : os ; - M1c : autres sites. On distingue la classification ctnm de la ptnm. La ctnm s appuie sur les données disponibles avant la réalisation du traitement (examen clinique, biopsies et les examens complémentaires-endoscopie, imagerie). Cette classification permet le choix du traitement. La classification ptnm tient compte des renseignements supplémentaires apportés par le geste chirurgical et l examen histopathologique de la pièce opératoire. On doit prendre en compte le pt le plus élevé si deux résultats sont à disposition. La définition du pn implique une exérèse appropriée des ganglions concernés. La classification pm implique un examen histologique de la métastase. La classification pathologique est utilisée pour décider du choix d un traitement adjuvant et évaluer le pronostic. Classifications pronostiques 1. La classification de d Amico Les formes localisées de cancer de la prostate sont classées en fonction de leur risque évolutif à l aide d une classification appelée la classification de d Amico. Cette classification a établi 3 sous-groupes de cancers de la prostate localisés selon le risque de rechute (on parle de risque de rechute biologique 10 ans après un traitement local), c est-à-dire 3 niveaux de risque de progression du cancer : un risque faible, un risque intermédiaire et un risque élevé. Le cancer de la prostate localisé à faible risque : - TNM : T2a (et) ; - score de Gleason : 6 (et) ; - valeur du PSA (ng/ml) : 10. Le cancer de la prostate à risque intermédiaire : - TNM : T2b (ou) ; - score de Gleason : 7 (ou) ; - valeur du PSA (ng/ml) : 10-20. Le cancer de la prostate localisé à risque élevé : - TNM : T2c (ou) ; - score de Gleason : 8 (ou) ; - valeur du PSA (ng/ml) : > 20. Depuis cette publication, d autres facteurs de risque de progression ont été mis en évidence notamment le nombre de biopsies positives, estimation indirecte du volume tumoral, la longueur ou le pourcentage de tissu tumoral sur les biopsies, la présence de grades 4 ou 5, le pourcentage de tumeurs de grade 4. La valeur de l envahissement vasculaire ou périnerveux est plus discutée. Classification chirurgicale La deuxième classification est déterminée à partir d une stadification et d un score histopronostique établis après chirurgie. Bulletin Infirmier du Cancer 51
Elle comprend aussi trois niveaux de risque définis comme suit : stade pt3a et pn0 avec marges négatives et score de Gleason 7. Risque de progression biologique, d extension ganglionnaire ou métastatique : faible ; stade pt3a et pn0 avec marges positives et score de Gleason 7. Risque de progression biologique, d extension ganglionnaire ou métastatique : intermédiaire ; stade pt3b et/ou pn1 et/ou score de Gleason > 7. Risque de progression biologique, d extension ganglionnaire ou métastatique : élevé. C est dans ce contexte de risque de progression que se discute, en réunion de concertation pluridisciplinaire, la stratégie thérapeutique proposée ensuite au patient au travers du plan personnalisé de soins. Le bilan d extension L objectif de cette recherche est de classer la lésion dans un niveau de risque d extension extra-prostatique. Pour l évaluation de l extension locale, l échographie et l IRM ont été décrites au chapitre précédent. Les examens détaillés ici sont utilisés pour apprécier l extension locorégionale (ganglions pelviens) ou à distance (métastases). La scintigraphie osseuse La scintigraphie osseuse est indiquée lors du bilan initial quel que soit le traitement envisagé lorsqu au moins l une des conditions suivantes est remplie : douleurs osseuses, lésion localement avancée ( T3Nx ou T1-4N1-3), présence de tumeur de grade de Gleason 4 ou 5, taux de PSA 10 µg/l. En dehors de situations définies dans ce standard, la prescription d une scintigraphie osseuse (figure 8) est laissée à l appréciation du praticien, sachant que le risque de métastases osseuses dans cette situation est de 3,3 % en moyenne en Europe. L interprétation de la scintigraphie osseuse doit être réalisée avec le taux de PSA et l histoire clinique du patient. Le scanner hélicoïdal abdomino-pelvien Le scanner est un examen radiologique permettant une étude anatomique en trois dimensions. Grâce à des coupes millimétriques, cet examen permet de détailler Figure 8. Scintigraphie osseuse du corps entier avec une hyperfixation pathologique unique vertébrale T10. l organisme à la recherche de métastases sur les différents organes du corps humains (ganglions, foie, poumons, surrénales), mais aussi sur l os (bassin, vertèbres, os longs. Cet examen est sensibilisé avec l injection d iode comme produit de contraste. Il faut dans ce cas vérifier l absence de risque allergique à l iode (sinon préparer le patient avec des médicaments adaptés) ou réunir les conditions pour injecter sans risque. L ajout de produit de contraste permet une meilleure caractérisation des images anormales révélées par le scanner. La recherche d adénopathie par TDM est limitée par la faible sensibilité de ces examens néanmoins : elle n est pas recommandée pour des tumeurs dont le risque d atteinte ganglionnaire est probable, en cas de stade T2a, valeur de PSA > 10 ng/ml et de score de Gleason 7 (avec un grade 4 majoritaire). Le scanner est également employé pour la préparation du traitement de radiothérapie externe afin de permettre un repérage conformationnel des volumes à irradier. La tomographie par émission de positrons La tomographie par émission de positrons (TEP), étendue à la technologie TDM (PET/CT), est un outil très performant dans le diagnostic et le suivi de certains cancers métastatiques (poumon, lymphome, mélanome, Bulletin Infirmier du Cancer 52
Figure 9. A) TDM : rechute avec ganglions et/ou mésorectum? ; B) TEP-choline : rechute avec ganglions sans mésorectum ; C) fusion TDM-TEP-choline. certains cancers du sein, etc.) (figure 9). Le marqueur métabolique le plus largement utilisé, le 18F-FDG (fluoro-déoxy-glucose), présente en revanche peu d affinité pour les cellules métastatiques du cancer de la prostate, notamment pour le dépistage des métastases osseuses. Des études en cours évaluent l utilité dans le diagnostic et le suivi des métastases d autres marqueurs tels que la choline ou l acétate marqués au 11C ou 18F, la 11C-méthionine, le 18F-fluorodihydrotestostérone et le 18F-fluorure. Les indications du scanner se limitent aux contreindications, de l IRM. Le rôle du PET-scan reste à préciser pour l évaluation des métastases et pour le suivi du cancer traité en rechute biologique. Bilan biologique général L évaluation du risque d atteinte métastatique par la biologie tient compte du stade initial de la pathologie. Néanmoins il convient de prévoir un bilan sanguin général qui peut permettre aussi en cas de stade localisé, dans lequel une chirurgie peut être proposée, de retrouver des contre-indications opératoires. Aussi, un hémogramme est approprié pour rechercher le taux d hémoglobine préopératoire ou un risque d envahissement médullaire à un stade avancé. Le bilan ionogramme sanguin regardera la fonction rénale par la créatininémie et le sodium et potassium du patient. Un bilan de coagulation sera demandé avant un geste opératoire (chirurgie, curiethérapie, résection ou ponction). Le bilan hépatique regardera les transaminases pour la fonction de l organe avec les gamma glutamyl transférases, mais aussi les phosphatases alcalines. Ces dernières sont des enzymes hydrolytiques qui sont augmentées en cas de cholestase mais aussi de métastases osseuses. Les phosphatases acides prostatiques ont été longtemps utilisées comme marqueurs de détection des métastases osseuses avant l ère du PSA. Aujourd hui, ce dosage est remplacé par le PSA dont la valeur augmente de façon importante en cas de métastases osseuses synchrones. Après traitement local et obtention d un PSA non dosable, la remontée rapide du marqueur peut aussi signer la présence de métastases osseuses ou aux organes. Le dosage de la calcémie, avec la protidémie, permet de rechercher une hypercalcémie maligne. Bulletin Infirmier du Cancer 53