DENUTRITION ET CANCER Pr Julien Mazières Unité d Oncologie Cervico-Thoracique Service de pneumologie Hôpital Larrey, CHU Toulouse Introduction La malnutrition atteint la majorité des patients porteurs d une néoplasie. Il s agit d une complication sous-estimée et négligée des traitements chirurgicaux et médicaux touchant de plus en plus de patients. En effet les traitements antitumoraux s adressent à des sujets souvent âgés et fragiles, certains traitements de maintenance ou de thérapies ciblées s administrent au long cours et la gestion ambulatoire de la majorité des patients ne permet parfois pas d assurer une prise en charge diététique optimale. La dénutrition est ainsi responsable d'une morbidité, en particulier infectieuse, accrue, et donc d'une mortalité plus précoce. Ainsi, 5 à 20 % des patients atteints de cancer semblent décéder directement de la cachexie en phase terminale du cancer. Le suivi clinique et éventuellement biologique de l état nutritionnel est un élément essentiel de la surveillance post-opératoire, en cours de radiothérapie et entre les cycles de chimiothérapie. Les causes de la dénutrition Les causes de la dénutrition chez le patient porteur d un cancer bronchique sont multiples et obéissent à différents mécanismes liés à la tumeur, à la réponse de l hôte et aux traitements. Un schéma résume la physiopathologie de la cachexie (figure 1). 1
Figure 1. La population à risque de dénutrition Les principaux types de patients concernés sont : - les patients atteints de tumeurs digestives, ORL et pulmonaires. - les patients traités par chimiothérapie et souffrant de nausées, vomissements, douleurs abdominales, mucite, infections, anorexie prolongée. - les patients dont les champs d irradiation incluent en partie le tube digestif - les patients âgés ou ayant un état général altéré. L impact des traitements antitumoraux sur la nutrition Chirurgie Les actes chirurgicaux lourds, portant sur le tube digestif, entraînent une altération temporaire des mécanismes du péristaltisme et de digestion responsables d une carence d apport. De plus, l acte chirurgical entraîne de nombreuses modifications métaboliques. On note une élévation des dépenses énergétiques en post-opératoire avec augmentation des pertes azotées, augmentation de la production de glucose, accélération de la lipolyse, augmentation de la 2
protéolyse musculaire. De manière concomitante la synthèse des protéines inflammatoires est augmentée. Les complications infectieuses, fréquentes, pérennisent cet hypercatabolisme. Chimiothérapie La chimiothérapie est très fréquemment associée à la perte de poids. En effet la majorité des molécules utilisées ont un effet émétisant responsable d une diminution d apport alimentaire. Ces traitements ont également une toxicité muqueuse responsable de mucite et de syndrome diarrhéique pouvant être à l origine de déshydratation et de dénutrition. Enfin, les chimiothérapies favorisent les processus infectieux, sources d hypercatabolisme. Radiothérapie La radiothérapie est responsable d une atteinte directe des structures sensorielles (radiothérapie ORL), sécrétoires (radiothérapie des glandes salivaires, du pancréas) et des voies digestives (radiothérapie thoracique, oesophagienne, abdominale). La perte de poids dans ce type de traitement doit être prévenue et surveillée attentivement. Les conséquences de la dénutrition en cancérologie La perte de poids est associée non seulement à une altération de la qualité de vie mais aussi à une diminution de la survie. Le retentissement de la dénutrition sur la qualité de vie des patients est bien démontré. Il existe dans un premier temps une modification négative de l image corporelle. De plus, la dénutrition est associée à une réduction des capacités fonctionnelles et du performance status responsable d une asthénie et d une diminution des activités contribuant ainsi à une altération de la qualité de vie. La perte de poids est également un facteur reconnu de mauvaise réponse thérapeutique et d augmentation de la toxicité. Les complications post-opératoires sont plus fréquentes chez le patient dénutri. Une perte de poids lors du traitement est associée à une moindre réponse à la 3
chimiothérapie dans les cancers du sein. L augmentation des complications et la moindre efficacité de la chimiothérapie sont ainsi responsables d une diminution de la survie chez les patients dénutris. Ceci est bien démontré pour les cancers digestifs. Nutrition en situation palliative La prise en charge nutritionnelle se pose de manière cruciale lors de la phase palliative de la maladie. La prise en charge nutritionnelle est alors définie comme un soin de support et s'inscrit dans une prise en charge globale visant à maintenir ou restaurer le «bien-être» du patient. Il est démontré que l'anorexie est un facteur de mauvais pronostic chez le patient porteur de cancer évolutif au stade avancé. Des conseils diététiques peuvent aider à l'enrichissement de la prise alimentaire et à la meilleure gestion des symptômes gênant l'alimentation. Le maintien du plaisir éventuel de l'alimentation orale est la priorité. La nutrition artificielle peut ralentir la dégradation nutritionnelle, éviter la déshydratation et améliorer la qualité de vie de ces patients dont l'alimentation orale adaptée est impossible. Dans nombre de situations, les bénéfices symptomatiques ou fonctionnels sont à mettre en balance avec les effets néfastes d'une technique invasive de nutrition artificielle. Lorsque l'espérance de vie du patient est inférieure à 3 mois et l'atteinte fonctionnelle permanente sévère, la mise en route d'une nutrition artificielle est plus discutée et doit être considérée au cas par cas. Conclusion L approche nutritionnelle des malades porteurs de cancer doit être instituée et poursuivie dans le cadre d'une prise en charge globale, pluridisciplinaire, visant à l'amélioration de la qualité de vie ou des symptômes du malade. La démarche 4
transdisciplinaire de l oncologie moderne se doit d intégrer l évaluation et la prise en charge nutritionnelle des patients avec la double récompense d agir sur la survie et la qualité de vie. 5