Formation à distance assistée par ordinateur dans l insuffisance cardiaque (dispositif de renforcement éducatif FADO-IC) dans le cadre du projet CNAMTS PRADO DOCUMENT DE FORMATION : Insuffisance cardiaque systolique : thérapeutique Couverture Contenus validés par Méthode pédagogique validés par
Pourquoi ce thème? ü L insuffisance cardiaque systolique est une maladie qui a bénéficié de très nombreux progrès thérapeutiques ce qui en rend le traitement très complexe. ü Il est important que vous connaissiez les principaux traitements et leurs effets positifs comme les principaux effets secondaires susceptibles de survenir. ü En effet, vous pourrez ainsi aider le patient à avoir une bonne observance et le médecin à avoir une idée claire des points clés a surveiller ou sur les quels s appuyer pour convaincre le patient du bien fondé du traitement. 2
Objectifs pédagogiques ü Connaître les principales classes thérapeutiques utilisées dans l insuffisance cardiaque systolique. ü Pouvoir décrire succinctement leur impact. ü Pouvoir citer les principaux effets secondaires. ü Connaître les éléments-clés du suivi. 3
Insuffisance cardiaque systolique Objectifs thérapeutiques ü Améliorer la qualité de vie : soulager les symptômes (essoufflement, fatigue, œdèmes...) permettre les activités de la vie quotidienne. ü Permettre au patient de se reconstruire autour d un projet partagé avec son équipe médicale et ses aidants. ü Prévenir les épisodes de décompensation et réduire le nombre et la durée des hospitalisations. ü Ralentir la progression de la maladie ü Réduire la mortalité. 4
Diaporam a Le traitement de l IC systolique comprend toujours ü Un traitement non pharmacologique, avec de nouvelles habitudes alimentaires et une activité physique régulière ; ü Un traitement pharmacologique, bien codifié et efficace, basé sur des études de haut niveau scientifique et sur une autorisation de mise sur le marché (AMM ) ü Un traitement par dispositif intracardiaque dans certains cas Resynchronisation par stimulation biventriculaire Défibrillateur implantable qui permet de diminuer le risque de mort subite chez les patients (comme un airbag dans les voitures). Il peut dans certains cas être associé au dispositif précédent ü En cas de résultat insuffisant, chez certains patients, une indication d assistance ventriculaire gauche ou de greffe cardiaque est discutée. ü L éducation thérapeutique (ETP) est complémentaire des traitements et peut permettre au patient d acquérir, de maintenir des compétences dont il a besoin. 5
Insuffisance cardiaque systolique : récapitulatifs des traitements ü IEC : Captopril, Cilazapril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril ü Bêta-bloquants : Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol XR, Nebivolol. ü ARA2 : Candesartan, Losartan, Valsartan. ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM) : Eplérénone, Spironolactone. ü Autres bradycardisants : Ivabradine, Digoxine, Digitaline, Amiodarone. 6
Améliorent la survie de l insuffisant cardiaque systolique ü Béta bloquants de l insuffisance cardiaque. ü IEC / Antagonistes des récepteurs de l angiotensine 2. ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM). ü Ivabradine. ü Resynchronisation par pacemaker. 7
Améliorent la qualité de vie de l insuffisant cardiaque systolique ü IEC / Antagonistes des récepteurs de l angiotensine 2. ü antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM). ü Ivabradine. ü Resynchronisation par pacemaker. ü Diurétiques ü Digoxine 8
Diminuent les réhospitalisations de l insuffisant cardiaque systolique ü IEC / Antagonistes des récepteurs de l angiotensine 2. ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM). ü Ivabradine. ü Resynchronisation par pacemaker. ü Diurétiques ü Béta bloquants de l insuffisance cardiaque 9
Peuvent baisser la pression artérielle ü Béta bloquants. ü Inhibiteurs de l enzyme de conversion. ü Antagonistes des récepteurs de l angiotensine 2 ü antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM). ü DIURETIQUES 10
Peuvent augmenter le taux de potassium ü Inhibiteurs de l enzyme de conversion. ü Antagonistes des récepteurs de l angiotensine 2 ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM). 11
Peuvent augmenter la créatinine (et donc provoquer une insuffisance rénale) ü Inhibiteurs de l enzyme de conversion. ü Antagonistes des récepteurs de l angiotensine 2 ü Antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM). ü DIURETIQUES 12
Peuvent baisser le taux de potassium ü Diurétiques 13
Peuvent baisser la fréquence cardiaque ü Béta bloquants ü Ivabradine ü Amiodarone ü Digoxine 14
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Insuffisance cardiaque systolique Les diurétiques ü Permettent de soulager le patient en favorisant l élimination de l eau et du sel de l organisme. ü Améliorent notablement la dyspnée et les œdèmes. ü Par contre n ont pas d effet démontré sur le pronostic à long terme de la maladie elle même. ü Or c est souvent le médicament sur lequel se fixent les patients car leur effet est rapide et «visible». 16
Insuffisance cardiaque systolique Traitements de la dyspnée Les diurétiques ü Diurétiques de l anse: Furosemide, bumétanide. ü Diurétiques thiazidiques: hydrochlorothiazide. ü antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM): Spironolactone, Eplérénone. 17
Insuffisance cardiaque systolique Traitements de première ligne Les inhibiteurs de l enzyme de conversion ü Initiés à faibles doses, avec surveillance de la PAS et des symptômes d hypotension orthostatique (vertiges en position debout). ü Augmentés par paliers successifs, à intervalles d 1 à 2 semaines minimum, sous contrôle de PAS (absence de symptômes d hypotension orthostatique, PAS restant > 90mmHg), de la fonction rénale (absence de dégradation marquée, DFG restant > 30 ml/min/1,73 m2) et de la kaliémie (K < 5,0 mmol/l), jusqu à la dose maximale préconisée si tolérée. ü En cas d intolérance vraie aux IEC (toux, angiœdème), ils sont remplacés par les ARA II indiqués dans l IC. ü Amélioration de la survie, de la qualité de vie et diminution des réhospitalisations 18
Pourcentages de réduction de mortalité obtenue par les IEC selon la classe NYHA Pourcentage de réduction de mortalité 60 40 IEC 20 0 I II III IV Diapositive Y Juillière (Nancy) 19 Classe NYHA
Insuffisance cardiaque systolique Traitements de première ligne Les bêtabloquants ü Initiés à très faible dose, avec surveillance de la PA et de la FC ; ü Augmentation par paliers successifs, à intervalles d 1 à 2 semaines minimum, jusqu à la dose maximale préconisée si tolérée, en l absence de signes d instabilité ou de gravité, sous surveillance PAS ü Traitement assuré par un médecin ayant l expérience de l IC chronique ; il est adapté par paliers par le cardiologue. ü Traitement habituellement débuté lorsque la dose d entretien usuelle d IEC est atteinte. ü Une majoration transitoire de la fatigue, une hypotension ou d une bradycardie peuvent se produire pendant la période de titration et ne remettent pas en cause le bénéfice attendu. L amélioration clinique est habituellement observée dès 3 mois. ü Amélioration de la survie et diminution des ré-hospitalisations 20
Insuffisance cardiaque systolique Traitement de seconde ligne antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM) ü Chez les patients avec une fraction d éjection < 35% restant symptomatiques malgré un traitement comprenant des IEC et des béta bloquants aux doses maximales tolérées et pouvant faire l objet d un suivi attentif de la fonction rénale et de la kaliémie (seulement si créatininémie < 20-25 mg/l et kaliémie < 5,0 mmol/l). ü Le recours à cette classe thérapeutique nécessite un avis cardiologique ü Amélioration de la survie et diminution des ré-hospitalisations 21
Insuffisance cardiaque systolique Traitements de seconde ligne Antagonistes du récepteur de l angiotensine 2 ü Envisagés chez les patients restant symptomatiques sous IEC et bétabloquants, en l absence de prise d antagoniste des récepteurs de l aldostérone, et pouvant faire l objet d un suivi attentif de la fonction rénale et de la kaliémie. ü L association IEC-ARA II nécessite un avis cardiologique ü Parfois prescrits à la place des IEC si ceux ci ne sont pas bien tolérés ü Ils ne doivent pas être associés à une association IEC+ antagonistes de l aldostérone. ü Amélioration de la survie et diminution des réhospitalisations 22
Insuffisance cardiaque systolique Traitements ciblés : Ivabradine ü Prescrit en cas de persistance d une fréquence cardiaque > 70/mn en rythme sinusal en dépit d un traitement béta bloquant maximal avec une fraction d éjection basse (< 35%) ü Amélioration de la qualité de vie et diminution de la mortalité et des hospitalisation par insuffisance cardiaque. 23
Insuffisance cardiaque systolique Traitements ciblés: Les digitaliques ü Prescrits en cas de symptômes persistants, malgré un traitement optimal par bêtabloquant, IEC, diurétiques, antagonistes des récepteurs minéralo corticoïdes (ARM)(ou ARA II), surtout en cas d arythmie rapide (> 90/min), après contrôle de la kaliémie, en l absence de troubles de la conduction et de troubles du rythme ventriculaire avec surveillance régulière du bilan biologique, notamment chez les personnes très âgées et en cas d insuffisance rénale (risque d intoxication digitalique). ü Amélioration de la qualité de vie et diminution de la fréquence cardiaque chez les patients en particulier en arythmie. 24
Insuffisance cardiaque systolique Traitements contre les arythmies ü Bêtabloquant, traitement de référence en première intention de l arythmie auriculaire. ü Amiodarone, seul antiarythmique autorisé en cas d IC, notamment pour assurer le maintien du rythme sinusal après un épisode de FA. Si on envisage une réduction de la FA, l amiodarone peut permettre une réduction et un maintien du rythme sinusal après un épisode de FA. ü En cas de FA rapide, la digoxine peut être utilisée pour ralentir la fréquence cardiaque, associée au bêtabloquant déjà prescrit par ailleurs. 25
Insuffisance cardiaque Réadaptation ü Une réadaptation cardiaque en centre de réadaptation spécialisé (SSR ambulatoire si possible) est particulièrement adaptée si : déconditionnement à l effort ; problème de réinsertion professionnelle et/ou sociale ; ü Le niveau d activité physique peut être mesuré par le questionnaire d activité physique pour les personnes âgées (QAPPA). ü Cette réadaptation améliore la qualité de vie et l autonomie en particulier chez le patient âgé (impact sur équilibre, motricité, etc ). ü Par contre chez l insuffisant cardiaque, à la différence du coronarien, son effet bénéfique disparaît à l arrêt de l activité physique (en quelques mois), ce qui nécessite de la relayer par des activités physiques de maintien qu il faut bien expliquer au patient et ses proches. 26
Insuffisance cardiaque systolique Dispositifs électriques implantables (placés au niveau de l épaule gauche ou droite en règle générale) ü Pacemaker: Empêche le ralentissement du rythme cardiaque. Ne soigne pas l insuffisance cardiaque. ü Pacemaker multisite: permet de resynchroniser la contraction des différentes parois des ventricules. Amélioration de la survie, de la qualité de vie et diminution des ré hospitalisations ü Défibrillateur implantable: surveille en permanence le rythme cardiaque et en cas de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire met en œuvre des thérapies électriques (dont le choc électrique automatique). Améliore de la survie et diminution de la mortalité par mort subite. 27
Insuffisance cardiaque Prévenir les facteurs de décompensation ü Vaccination antigrippale tous les ans. ü Vaccination antipneumococcique tous les 5 ans. ü Soins dentaires réguliers. ü Suivi médical. ü Mesure du pouls pour rechercher des arythmies. ü Mesure de la tension artérielle pour déterminer si l HTA est bien contrôlée. 28
Insuffisance cardiaque systolique Place de l infirmière libérale (hors éléments spécifiques PRADO) ü L infirmière libérale, si son intervention est jugée nécessaire par le médecin traitant, assure la prise en charge du patient dans son domaine de compétence technique. ü Elle prodigue les soins prescrits par le médecin traitant auprès du patient et contrôle la prise des médicaments. 29
Insuffisance cardiaque systolique Place de l infirmière libérale dans PRADO ü Surveillance clinique hebdomadaire incluant surveillance PA, poids, œdèmes ü Formation du patient et de l'entourage : Identification des signes d'alertes et vérification de la bonne mise en œuvre de réactions adaptées. ü Temps d'échanges et d'écoute ü Suivi des règles hygiéno-diététiques ü Informations sur l observance du traitement et sa gestion en favorisant la prise d'autonomie et implication du patient. ü Alerte éventuelle du médecin traitant. ü Articulation médico sociale si nécessaire. 30
Insuffisance cardiaque systolique Schéma thérapeutique 31
MERCI DE PARCOURIR LES AUTRES DIAPORAMAS PUIS D EVALUER VOS CONNAISSANCES SUR LES CAS CLINIQUES 32