ROBIN 10 ans 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 1
ANTECEDENTS Né à terme 2003: Adénoidectomie avec paracentèse (bilan préoperatoire normal) sans complication Absence d antécédents familiaux notable 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 2
SITUATION FAMILIALE Mère d origine italienne Père d origine espagnol Une grande sœur née en 1992 en bonne santé Scolarisé en CE2 Fait du Judo 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 3
HISTOIRE DE LA MALADIE Depuis mi 2006: la maman signale d hématomes lors de traumatismes mineurs, sans saignements des muqueuses Mi avril 2007: apparition d un volumineux hématome du pouce gauche qui motive la réalisation d une NFS 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 4
28/04/07: GB 3.2 G/L avec PNN 0.9 G/L Hb 89 g/l Plaq 23 G/L Contrôle le 30/04/07 GB 3.76 avec PNN 1.59 G/L Hb 83g/l Plaq 17 G/L 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 5
BILAN ETIOLOGIQUE Interrogatoire: pas de prise médicamenteuse, pas de notion de voyage, Examen: pas d altération de l état général, pas de syndrome tumoral, pas de syndrome dysmorphique hématomes aux MI et MS de 5 à 6 cm de diamètre, pas de lésion endobuccale 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 6
Biologie: Anémie hémolytique avec une haptoglobine à 0.1 g/l, LDH 485 Ionogramme, coagulation, fonction hépatique et rénale normale, CRP négative Infectieux: VIH,HSV,EBV,CMV,VZV,Hep A,B,C,HTLV1,2,Toxoplasmose, Enterovirus négatives Ferritine normale 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 7
Myélogramme le 2/05/08: Moelle de densité cellulaire normale Lignée mégacaryocytaire pauvre mais normale Lignée granuleuse peu riche sans myélodysplasie Lignée érythroblastique riche Absence de blastose Pas d activation macrophagique 10% de cellules granuleuses déficientes en CD 55 et CD 59 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 8
Etudes des sous populations lymphocytaires: pas de cellules immatures Immunologie plaquettaire : négative Complexes immuns circulants: négatif Bilan auto immunité : négatif Recherche d un déficit en molécules GPI ( glycosylphosphatidylinositol) par cytométrie de flux: positif en faveur d une HPN 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 9
PRISE EN CHARGE 2 types de traitements sont envisageables: Allogreffe de moelle osseuse si donneur intrafamililal compatible Traitement immunosuppresseur par sérum antilymphocytaire, corticoïdes et ciclosporine si pas de donneur intra familial 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 10
Pas de compatibilité de la sœur de Robin Décision d un traitement par immunosuppresseurs 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 11
Transfusion itérative selon les NFS PUIS Sérum anti lymphocytaire du 19/06/07 au 24/06 Corticothérapie Néoral débuté le 18/06/07 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 12
EVOLUTION 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 13
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ACTUELLEMENT Bon état général Examen clinique normal, pas de récidive des hématomes Arrêt des transfusions en septembre 2007 Décroissance des corticoïdes en cours, sous Hydrocortisone depuis le 23/01/08 Dernière NFS le 05/03/2008 : GB 2.2 G/L avec PNN 1.2 Hb 93g/l, Plaq 73 G/L 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 17
HPN ou Maladie de Marchiafava Michelli Maladie rare acquise et chronique Expansion clonale d une ou des cellules souches hématopoïétiques porteuse d une mutation somatique acquise du gène PIG-A Gène situé sur le chromosome X La moyenne d âge était 33 ans Mortalité liée au risque de thrombose 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 18
PHYSIOPATHOLOGIE Déficit partiel ou total en CD55 et CD59 à la surface des cellules sanguines (leucocytes, plaquettes, érythrocytes) Sensibilité anormale des érythrocytes à l action lytique du complément Hémolyse intra vasculaire 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 19
MANIFESTATIONS CLINIQUES Hémolyse intra vasculaire: Crises récurrentes d anémie hémolytique acquise à test de Coombs négatif, sans anomalie morphologique des globules rouges, sans déficit en G6PD Hémoglobinurie Insuffisance médullaire: 10 à 31% patients Aplasie médullaire Leucémie type LAM 5% 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 20
Thromboses veineuses: Sus hépatiques (syndrome de Budd CHIARI) Cérébrales Mésentériques, Portales, spléniques, Cave inférieure Rénales 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 21
DIAGNOSTIC Bilan d hémolyse: LDH bilirubine libre haptoglobine effondrée Coombs neg Myélogramme Examen de référence: CYTOMETRIE DE FLUX sur les PNN, monocytes et érythrocytes =>Détection de plus de 5% de cellules déficitaires en CD55/CD59 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 22
TRAITEMENT TRANSFUSION itérative CORTICOIDES: diminue les poussées d hémolyse ANDROGENES: rôle sur le complément? ECULIZUMAB: un anticorps qui empêche l action destructrice du complément SERUM ANTILYMPHOCYTAIRE CICLOSPORINE immunosuppressive GREFFE DE MO (seul traitement curatif) 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 23