Les contusions abdominales Dr Mamadou Cissé Assistant chef de clinique Chirurgie générale HALD
Une contusion abdominale peut tuer: En quelques minutes, par choc ou hémorragie foudroyante En quelques heures, par hémorragie interne plus lente En vingt-quatre heures, quarante-huit heures, par péritonite généralisée ou hémorragie en deux temps. Henri Mondor(Diagnostics urgents,1928)
I. GENERALITES DEFINITION RAPPEL ANATOMIQUE PHYSIOPATHOLOGIE CIRCONSTANCES MECANISMES LESIONS CONSEQUENCES Plan II. PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE II. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT V. ORGANIGRAMME DECISIONNEL VI. CONCLUSION
I. Généralités : Définition on appelle contusion abdominale un traumatisme fermé de l abdomen. Il faut les différencier des plaies abdominales qui sont des traumatismes ouverts
I. Généralités : anatomie Viscères pleins (hémopéritoine) Viscères creux (péritonite) Mésentère, mésos (dévascularisation)
I. Généralités : anatomie Rachis dorsolombaire: billot Régions frontières: thorax et pelvis Espaces - intra péritonéal - rétro péritonéal (duodénopancréas, aorte, VCI) - pelvi-sous-péritonéal (vessie, rectum,vaisseaux)
I. Généralités : Physiopathologie circonstances: accident de la circulation+++, chutes++, tentative d autolyse, accidents sport, du travail, rixes etc.
I. Généralités : Physiopathologie mécanismes: CHOC DIRECT: écrasement des organes entre la force extérieure et le plan postérieur. Les lésions occasionnées dépendent de l impact et de la résistance du plan postérieur.
I. Généralités : Physiopathologie mécanismes: CHOC INDIRECT PAR DECELERATION : Après l arrêt brusque du corps, les organes continuent leur mouvement avec E=mC². La décélération peut être: - horizontale (collision frontale) - verticale (chute d un lieu élevé). Cette force est responsable d arrachement et d étirement de pédicules vasculaires et de mésos. CEINTURE DE SECURITE MAL MISE
I. Généralités : Physiopathologie Lésions rencontrées - contusion, éclatement, hématome - fracture, avulsion - rupture - perforation, chute d escarre - arrachement vasculaire, mésentère
I. Généralités : Physiopathologie Polytraumatisme: association de plusieurs lésions dont l une au moins engage le pronostic vital Attention: lésions associées Régions frontières Traumatismes thoraco-abdominaux Traumatismes abdomino-pelviens Lésions à distance: Cranio encéphaliques Rachidiennes Autres
I. Généralités : Physiopathologie conséquences: CHOC hémorragique Décompensation: cercle vicieux hypothermie, acidose, trouble coagulation Défaillance multi viscérale
I. Généralités : Physiopathologie Le syndrome du compartiment abdominal Correspond aux conséquences physiologiques d une augmentation de la pression intra abdominale mesurée par la pression intra vésicale Conséquences: - Diminution débit cardiaque - Diminution compliance thoracique - Dysfonctionnement rénal - Augmentation pression intra crânienne - Compression veineuse mésentérique
II. Prise en charge pré hospitalière Trois objectifs: lever une détresse vitale immédiate (remplissage vasculaire, oxygénothérapie,...) Éviter d aggraver les lésions initiales Convoyer le blessé vers une structure hospitalière.
III. Prise en charge hospitalière L Interrogatoire précise: Pour l accident: date, heure, lieu, mécanismes, moyens et délai de transfert Pour l accidenté: état civil, antécédents, préciser l existence de douleurs abdominales, de vomissements, d hémorragies digestives, d hématurie, l état de jeun, soins reçus
III. Prise en charge hospitalière Examen clinique complet: un examen général avec recueil des constantes du patient: température, pouls, tension artérielle, saturation, fréquence respiratoire, diurèse horaire, état de conscience, coloration des muqueuses, poids, taille
III. Prise en charge hospitalière - Un examen physique: - Inspection: rechercher - Des traces d impact(hématome, éraflure), marque de la ceinture de sécurité (seatbelt mark sign) - Distension abdominale anormale - Palpation: chercher - une douleur provoquée - Une défense, une contracture - Un hématome péri rénal (palper la région lombaire)
III. Prise en charge hospitalière - Percussion: matité des flancs, sonorité pré hépatique - Auscultation et touchers pelviens(rectal et vaginal) - Rechercher systématiquement une hématurie macroscopique ou microscopique - Examen systématique des autres appareils:lésions associées (poly traumatisme)
III. Prise en charge hospitalière Biologie: - Groupage sanguin+++ - Numération formule sanguine+++ - bilan coagulation +++ - Ionogramme sanguin - Amylasémie et transaminases - Alcoolémie - Si nécessaire gaz du sang
Au terme de ce bilan clinique et biologique, TROIS SITUATIONS POSSIBLES 1. URGENCE OPERATOIRE EXTREME 2. EXAMEN CLINIQUE ANORMAL 3. EXAMEN CLINIQUE NORMAL
Première situation: urgence opératoire extrême devant: - UN CHOC HEMORRAGIQUE NON CONTROLE: pâleur, sueurs froides, agitation, pouls filant, TA basse ou imprenable, oligurie, polypnée, échec du remplissage+++ - DES SIGNES DE PERITONITE: contracture Chirurgie en urgence Pas d imagerie
1. URGENCE OPERATOIRE EXTREME 2. EXAMEN CLINIQUE ANORMAL 3. EXAMEN CLINIQUE NORMAL
Deuxième situation:tableau clinique moins alarmant Pas d état de choc ou choc corrigé par le remplissage Pas de péritonite Mais examen clinique anormal: douleur, défense localisée, matité des flancs,, sans certitude diagnostique. Explorations para cliniques surveillance clinique répétée concomitante
Explorations para cliniques Radiographie abdomen sans préparation(asp) RECHERCHER: - un pneumopéritoine, ou un rétro pneumopéritoine - une distension intestinale, - une grisaille (épanchement) Peu de renseignements
Échographie abdominale et rénale++: Peut montrer: - Un épanchement péritonéal, rétro péritonéal ou pleural, - Des lésions splénique, rénales, ou hépatique. - Avantages: Disponible, peu cher, reproductible - Limites: Gênée par la distension gazeuse, n explore pas l intestin ni le mésentère C est l examen de première intention
Tomodensitométrie: - Explore les parenchymes, non gênée par les gaz - Montre les épanchements intra et rétro péritonéaux - Analyse les lésions associées - Apprécie valeur fonctionnelle des parenchymes Examen de référence
Ponction lavage du péritoine(plp) Technique: Courte incision médiane sous ombilicale Introduction cathéter intra péritonéal Instillation de 500 à 1000ml de sérum physiologique Recueil du liquide par déclivité Positivité Taux de GR > 100 OOO/mm³ Taux de GB > 1000/mm³ Présence de bile, de liquide digestif, de particules alimentaires, d urine,de pus ou de germe. Passage du liquide de lavage par un drain pleural ou la sonde vésicale Intérêt face au scanner?
Artériographie Examen invasif avec ponction d une artère périphérique et injection de produit de contraste Explore l aorte abdominale, les artères digestives et rénales, les bifurcations iliaques et fémorales et les axes vasculaires en aval Visée diagnostique et thérapeutique (embolisation)
Artériographie
coelioscopie Visée diagnostique et thérapeutique? En cours d évaluation Contre-indications Traumatisme crânien Patient instable
1. URGENCE OPERATOIRE EXTREME 2. EXAMEN CLINIQUE ANORMAL 3. EXAMEN CLINIQUE NORMAL
Troisième situation: examen clinique normal Hospitalisation Surveillance en milieu chirurgical (minimum 48 heures) Courbes de fréquence cardiaque, de pression artérielle, de température, de diurèse, d hématocrite État de conscience Examens cliniques répétés ( de demi-heure en demi-heure) BUT: Guetter des signes d hémorragie secondaire ou de péritonite chirurgie
IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT 1. REANIMATION du choc hémorragique Voie veineuse de gros calibre Remplissage vasculaire ( macromolécules) sonde urinaire* (urètre intact) oxygénothérapie Transfusion sanguine Réchauffer le patient
IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT 2. TRAITEMENT CONSERVATEUR Non opératoire ( surveillance) Indication: Hémorragie par atteinte d un viscère plein (foie, rate) chez un patient stable ou stabilisé avec absence d autre lésion intra abdominale Conditions: Examens cliniques, biologiques et radiologiques répétés Possibilté d intervention urgente en cas de nécessité
IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT 3. EMBOLISATION - obstruction artificielle d un vaisseau Indication:Saignement artériel objectivé par l artériographie surtout avec lésions associées (traumatisme pelvien) nécessitant une embolisation
IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT 4. Traitement chirurgical Indications: Choc hémorragique non contrôlé d emblée ou secondairement Péritonite Voie d abord large(exploration complète) Laparotomie médiane xipho-pubienne coelioscopie? PRINCIPES Hémostase arrêt contamination - réparation
Organigramme Contusion abdominale Prise en charge pré hospitalière Prise en charge hospitalière Réanimation, examen clinique, biologie Patient instable examen anormal examen normal Péritonite Patient stable Chirurgie en urgence Imagerie surveillance RAS Embolisation Échographie ++ Tomodensitométrie +++ Hémorragie(instabilité) Péritonite Lésions Traitement conservateur Chirurgie Embolisation Coelioscopie
CONCLUSION MEILLEURE CONNAISSANCE DES PHENOMENES PHYSIOPATHOLOGIQUES PROGRES DE L IMAGERIE TRAITEMENT CONSERVATEUR PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE
CLASSIFICATION ASS GRADE I GRADE II GRADE III GRADE IV