Traumatisme crânien bénin de l enfant : De la régulation au retour à domicile Dr Richer olivier Urgences pédiatriques CHU Bordeaux
Qu est qu un traumatisme crânien léger (TCL) En anglais : minor headtrauma Définition: Traumatisme crânien fermé PC < 30 minutes Glasgow 13(14?) (Absence de lésion intra crânienne?) Amnésie post traumatique : 1 à 24 heures
Qu est ce qu une lésion intra crânienne cliniquement sévère? Décès du patient secondaire au traumatisme crânien Réalisation d une intervention neurochirurgicale Intubation > 24 heures Hospitalisation d au moins 2 nuits pour des symptômes clinique en lien avec une lésion intra crânienne
Épidémiologie (1) Traumatisme le plus fréquent Première cause de mortalité chez les plus enfants de plus d un an (pays développés) Aux états unis : 60 000 hospitalisations > 600 000 consultations 95% sont des TCL
Épidémiologie (2) Parmi les 95% de TCL Moins de 10% présentent une lésion intra crânienne Et parmi les 10 % : 16% nécessitent une prise en charge chirurgicale Risques de cancers après TDM cérébral avant 15 ans : 2 à 3 TDMc: risque X 3 tumeurs cérébrales 5à 10 TDMc: risque X 3 leucémie
Problématiques Identifier les TCL Identifier parmi les TCL ceux qui ont des lésions intra crâniennes Réalisation ou non d un TDM cérébral Hospitalisation ou non d un TCL Retour à domicile et consignes de surveillance Conséquences d un TCL Céphalées post traumatiques Syndrome post-commotionnel
PECARN
Règle de décision clinique : performance diagnostique Enfants de moins de 2 ans Sensibilité : 100% VPN : 100% Enfants de plus de 2 ans Sensibilité : 96,8% VPN : 99,95% MAIS taux de TDMc: environ 30% (pour 1% de lésions intra cérébrales)
Recommandations françaises pédiatriques
Éléments anamnestiques à rechercher Mécanismes sévères AVP : décès / tonneau/ éjection, piéton, vélo non casqué Chute > 0,9 mètres avant 2 ans Chute > 1,5 mètres après 2 ans TC par objet à forte cinétique
Éléments cliniques à rechercher Signes cliniques en faveur d une lésion de la base du crane pour les plus de 2 ans Hématome retro auriculaire Hématome péri orbitaire Hemotympan Rhinorrhée ou otorrhée de LCR
Recommandations moins de 2 ans
Recommandations plus de 2 ans
Régulation des TCL Questionnement : peut on se passer d une consultation médicale sur simple régulation téléphonique? Aide de la littérature scientifique : nulle Aide à la décision clinique via les recommandations Formulation des consignes de surveillance
Aux Urgences Rôle majeur de l évaluation clinique Si évaluation mécanisme du traumatisme impossible ou insuffisante : réalisation de l imagerie doit être guidée par l expérience du praticien (appel à un expert si nécessaire?) Hospitalisation si TDM normal? Durée de la surveillance?
Critères d hospitalisation (TDM ou pas) (1) Perte de connaissance Mécanisme sévère du traumatisme Signes cliniques GCS non revenu à 15 ou comportement anormal selon les parents Vomissements ou céphalées importantes persistants plus de 12 heures après le TC et posant l indication d un TDM Signes clinique d embarrure ou de fracture de la base du crâne
Critères d hospitalisation (TDM ou pas) (2) Si < 2 ans : céphalhématome occipital/pariétal/temporal Raideur méningé Anomalies au TDM Facteurs de risque autre : alcool, intoxications, maltraitance Impossibilité pour les parents de surveiller l enfant
Critères de retour à domicile GCS = 15 Examen clinique normal Absence d autres facteurs justifiant l hospitalisation Surveillance parentale possible Remise d un document écrit avec conseils de surveillance
Protéine S100β Famille des protéines de liaison du Calcium Sous-unité β: spécificité cérébrale Synthèse quasi exclusive par les astrocytesdu SNC ½ vie plasmatique: 2 h Dosage rapide après le TC (3-6h maxi) Elimination rénale
La Protéine S100B Dosage dans sérum / LCR capillaire Prélèvement sur un tube sec Résultat du dosage disponible en 1 heure environ Normes pouvant varier selon les laboratoires Valeurs usuelles: dans sérum < 0,10 µg/l
Protéine S100B et TC chez l enfant Bouvier et al; Clinical Biochemistry 2011 S100B dosée chez 186 enfants «sains» âgés de <3ans Cohorte 75 enfants moins de 3 mois en cours d analyse: Mean 0,27 μg/l 95eme perc: 0,49 μg/l
Passages aux Urgences Pédiatriques de Nantes pour Traumatisme crânien (selon PMSI) entre septembre 2012 et avril 2014 N = 2967 enfants Indication TDM N = 280 Exclus N = 171 Dont : 125 non dosés ou QI, 44 dosés > H6, 2 avec antécédent neurologique 17 LIC dont 9 cliniquement significatives (groupe Ht Risque) Enfants inclus avec TDM et dosage de protéine S100B < H6 N = 109 Faible risque N = 2 Risque intermédiaire N = 47 Haut risque N = 60 S100ß N = 2 S100ß N = 30 S100ß + N = 17 S100ß N = 30 S100ß + N = 30 0 LICcs 1 LIC 1 LIC 3 LIC 12 LIC 0 LICcs 0 LICcs 2 LICcs 7 LICcs
La protéine S100ß au CHU de Nantes Performances prédictives de la protéine S100ß LIC + LIC - S100ß + 13 34 47 S100ß - 4 58 62 17 92 109 Performances prédictives PECARN + S100ß : LICcs + LICcs - RDC S100ß + 9 68 77 RDC S100ß - 0 32 32 9 100 109 Sensibilité : 77% (IC95% 50-93) Spécificité : 63% (IC95% 52-73) VPP : 28% (IC95% 16-43) VPN : 94% (IC95% 84-98) Sensibilité : 100% (IC95% 66-100) Spécificité : 32% (IC95% 23-42) VPP : 12% (IC95% 6-21) VPN : 100% (IC95% 89-100)
Takehome messages Règles de décision clinique permettent de moins faire de TDM sans mettre en danger les enfants La clinique guide la réalisation des TDM La surveillance hospitalière pédiatrique est primordiale (plus que le TDM) dans les situations à risque intermédiaire Aide de la Protéine S100βdans les situations à risque intermédiaire?