Les accidents d exposition aux virus transmissibles: VIH/VHB/VHC Risques et Recommandations en 2009 Évolution de la profession infirmière dans les services prenant en charge l infection à VIH Formation SFLS - Paris, mars 2009 Dr Cédric Arvieux, Maladies infectieuses et réanimation médicales, CHU de Rennes.
Quizz Vous vous piquez profondément avec une aiguille ayant servi à faire un prélèvement veineux à un patient VIH+ qui vient pour un bilan de découverte de séropositivité. Vous prenez le traitement préventif Tout de suite? Entre 1 à 4 heures après la piqûre? Dans les 48h? Existe-t-il des preuves de l efficacité des traitements préventifs? Un jeune homosexuel vient vous voir au centre de dépistage pour le 5 ème fois en 3 mois pour accident d exposition Quel va être votre objectif? Que lui dites-vous? Une jeune maman camerounaise VIH+/VHB+ vous confie pendant la prise de sang que finalement, elle allaite son bébé de 1 mois de temps en temps malgré les recommandations du médecin Que lui dites-vous? 2 2
Quelques éléments de base
Sur quoi reposent les recommandations? Des études chez l animal Modèle simien essentiellement, souris possible Difficiles +++ Des enquêtes épidémiologiques et des études rétrospectives Observation des séroconversions après exposition Observation des effets protecteurs potentiels des traitements Pas d étude prospective Des recommandations de «groupes d experts» 4 4
Le traitement préemptif des AES Ça marche: Si on le prend avant l accident! Dans les études rétrospectives Traitement Diminution du risque de transmission Échecs authentiques décrits» Dernier cas d AE professionnel en France 5 5
Séroconversions VIH après accident professionnel, France 48 cas recensés, dont 14 cas de primo-infection démontrée Nombre de cas 4 3 2 1 0 1983 19 84 19 85 1986 19 87 19 88 1989 19 90 19 91 1992 19 93 19 94 19 95 Année de l accident 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 2004 20 05 Présumée Docum entée 6 INVS: Contaminations professionnelles parle VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé en France, Données au 31 décembre 2005 6
Les modes et les risques de transmission du VIH
Les voies de transmission possibles du VIH Sexuelle Hétérosexuelle Homosexuelle Rapports oro-génitaux Risque minime Sanguine Toxicomanie Transfusion & Produits dérivés du sang Professionnelle Mère-enfant Pre-partum et per-partum Allaitement 8 8
Probabilité de transmission par acte (PTA) et recommandations : expositions sexuelles Rapport anal Rapport vaginal Fellation réceptive avec éjaculation PTAS : - réceptif : 0,3-3,0 % - insertif : 0,01-0,18 % Traitement recommandé PTAS : - réceptif : 0,05-0,15 % - insertif : 0,03-0,09 % Traitement recommandé PTAS : non qualifié Traitement recommandé Statut VIH du sujet source Positif Inconnu Traitement recommandé si sujet source à risque élevé d infection par le VIH * Traitement recommandé si sujet source à risque élevé d infection par le VIH * Traitement non recommandé * Sujet source UDIV ou ayant des pratiques sexuelles homosexuelles, bisexuelles ou à risques, ou appartenant ou vivant dans une communauté (pays) où l épidémie est généralisée. Circulaire n DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l immunodéficience humaine (VIH).Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n 2003/165 du 2 avril 9 9 2003. Yeni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d experts. Rapport 2008
Facteurs augmentant le risque de transmission sexuelle Infectiosité du partenaire Primo-infection Charge virale élevée CD4 < 200 Pathologie opportuniste en cours (SIDA) Infection et/ou lésion génitale chez le partenaire infecté Infection sexuellement transmissible (IST) chez la personne exposée Rapports sexuels pendant les règles Ectopie du col de l utérus Saignement au cours du rapport sexuel Rapport anal versus vaginal Absence de circoncision 10 10
Probabilité de transmission par acte (PTA) et recommandations : expositions par partage de matériel d injection Partage de seringues/aiguilles et/ou préparation Partage du reste du matériel (récipient, cuillère, filtre ou eau de rinçage) PTA : 0,67 % Traitement recommandé PTA: non qualifié Traitement recommandé Statut VIH du sujet source Positif Inconnu Traitement recommandé Traitement non recommandé * * La balance bénéfice-risque n est pas en faveur de la mise en route d un traitement prophylactique, sauf dans des situations particulières qui sont à évaluer après consultation d un avis spécialisé. Par ailleurs, il est recommandé que le sujet exposé soit pris en charge avec un dépistage initial et orienté pour un suivi clinique et sérologique, et, dans un souci pédagogique, de lui fournir un conseil sur son comportement face au risque d infection à VIH. 11 11
Probabilité de transmission (PT) et recommandations : autres expositions Piqûre avec seringue abandonnée Statut VIH du sujet source Positif Inconnu Traitement non recommandé * Contact d une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée Autres cas ** PT : 0,006-0,19 % Traitement recommandé si durée d exposition prolongée (> 15 min) Traitement non recommandé * Traitement non recommandé * Traitement non recommandé * * La balance bénéfice-risque n est pas en faveur de la mise en route d un traitement prophylactique, sauf dans des situations particulières qui sont à évaluer après consultation d un avis spécialisé. Par ailleurs, il est recommandé que le sujet exposé soit pris en charge avec un dépistage initial et orienté pour un suivi clinique et sérologique, et, dans un souci pédagogique, de lui fournir un conseil sur son comportement face au risque d infection à VIH. ** Morsures, griffures, contacts sanguins sur peau intacte, contact de quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée, contact avec un autre liquide biologique (exemples : salive, urines, ) 12 Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS/SD6 A n 2003/165 du 2 avril 2003. 12
Transmission par produits dérivés du sang Risque actuel en diminution constante Risque résiduel < 1/3 000 000 Exclusion des donneurs à risque Partenaires multiples Homosexuels Bisexuels Toxicomanes Dépistage des dons de sang : Sérologie VIH par ELISA PCR-VIH (depuis 2001) 13 Rapport du groupe d experts français 2008. 13
Les accidents professionnels
Accidents d exposition chez les professionnels de santé Obligations légales Déclaration de l'accident du travail (24 h) Sérologies dans les 8 jours suivant l accident du travail VIH, VHC et VHB Prise en charge en cas d'exposition au VIH Nettoyage immédiat de la plaie 5 min Dakin Eau de Javel à 12 diluée au 1/10 À défaut : alcool à 70 ou polyvidone iodée en solution dermique Évaluation rapide de la nécessité de traitement Traitement le plus précocement possible (quelques minutes) 15 15
Bénéfice du traitement préventif en cas d accident d exposition Exposition accidentelle à du sang ou à un liquide contenant du sang Risque de transmission global = 0,32 % Étude sur 31 cas-témoins Odds Oddsratio ajusté ajusté Blessure profonde 16,1 Présence de de sang sur matériel 5,2 Sang provenant d une d artère re ou ou d une d veine 5,1 Patient à un un stade évolué 6,4 Personne ayant reçu u de de la la ZDV 0,2 Dans cette étude, la prise de ZDV diminue le risque de transmission de 80% MMWR du 22 décembre 1995; 44: 929-33. 16 16
Probabilité de transmission par acte (PTA) et recommandations : expositions professionnelles Piqûre avec aiguille après geste en IV ou IA PTA : 0,18-0,45 % Traitement recommandé Statut VIH du sujet source Positif Inconnu Traitement recommandé si sujet source à risque élevé d infection par le VIH Piqûre avec aiguille à suture ou après geste en IM ou SC Coupure par bistouri Expositions cutanéomuqueuses : contact d une quantité importante de sang sur muqueuse ou peau lésée Autres contacts PTA : 0,18-0,45% Traitement recommandé PTA : 0,009-0,19 % Traitement recommandé si durée d exposition prolongée (> 15 min) Traitement non recommandé Traitement non recommandé Traitement non recommandé Traitement non recommandé 17 17
Exposition aux autres virus transmissibles
Accidents d exposition : risque viral non-vih VHB : risque après exposition Sanguine : 6% (Ag HBe -) à 30 % (Ag HBe +) (1) Sexuelle : 1 à 3% par contact non protégé avec sujet Ag HBs + (2) Mère-enfant : 70 à 90% en cas d Ag HBe + (2) VHC : risque après exposition Sanguine : 0,5 à 1,8 % (1) Sexuelle (3) Hétérosexuelle < 1% Homosexuels masculins : transmission accrue en cas d IST associée et de pratiques traumatiques Mère-enfant (4) 20% en cas d infection VIH associée 8,9% en l absence d infection VIH associée (1) Lot F et Desenclos JC. INRS. Documents pour le médecin du travail n 96 du 4 e trimestre 2003 : 441-6. (2) Hadler SC et Margolis HS. Epidemiology of hepatitis B virus infection. Dans Ellis RW : Hepatitis B vaccines in clinical practice. Marcel Dekker éditeur, New York, 1993 : 141-157. (3) Roudot-Thoraval F. Epidémiologie de l hépatite C. Dans Pawlotsky JM et Dhumeaux D : Hépatite C. EDK éditeur, Paris, 2004. (4) Comité des maladies infectieuses et d immunisation. Paediatrics & Child Health 1997; 2: 233-7. 19 19
Après exposition au VHB (transmission sexuelle ou sanguine) Sujet exposé Sujet source Conduite à tenir Vacciné avec réponse documentée (Ac anti-hbs > 10 UI/l) ou vacciné avant l âge de 25 ans Quel que soit le statut HBs Aucune surveillance Vacciné avec réponse non documentée ou non-vacciné Ag HBs - Ag HBs + ou statut VHB inconnu Vaccination du sujet exposé si non vacciné Prélèvement du sujet exposé : Ag HBs, Ac anti-hbc, Ac anti-hbs Séro-vaccination : 500 UI d Ig anti-hbs et vaccination HB dans un autre site, sans attendre les résultats des sérologies du sujet source 20 20
Après exposition au VHC (transmission sanguine ou sexuelle) Sujet exposé Sujet source Conduite à tenir Sérologie VHC initiale positive Quel que soit le statut VHC Prise en charge spécialisée Sérologie VHC - Aucune surveillance Sérologie VHC initiale négative Sérologie VHC + ou inconnue Surveillance biologique à M1, M3 et M6 (sérologie VHC et ALAT). En cas d élévation des ALAT ou de séroconversion VHC, réalisation d une PCR VHC. En cas de positivité, discussion de l indication d un traitement précoce en service spécialisé 21 21
En résumé
Traitement des accidents d exposition au VIH PROPOSITION DE TRAITEMENT Au cas par cas, après évaluation du bénéfice/risque et consentement éclairé concernant le traitement et les risques d effets secondaires DEBUTER le plus tôt possible Juste après l accident (< 4 h) et jusqu à 48 h si risque avéré PRIVILÉGIER une trithérapie associant 2 INTI + 1 IP/r. Possibilité de bithérapie nucléosidique ÉVITER pour risque d intolérance : abacavir (hypersensibilité), névirapine (hépatite, toxidermie), éfavirenz (troubles psychiatriques aigus), indinavir (colique néphrétique), association d4t-ddi (acidose lactique) ADAPTER le traitement au statut du sujet source. Réaliser un génotype viral en urgence en cas d échec virologique chez le sujet source Durée du traitement : 4 semaines, suivi 4 mois 23 23
Suivi des accidents professionnels d exposition au sang J0 J15 J30 M2 M3 M4 Traités Non traités NFS, ALAT, amylase, créatinine, test de grossesse. Sérologies VIH, VHC, anticorps anti-hbs si vacciné sans taux connu. Sérologie VIH. Sérologie VHC + ALAT. Anticorps anti-hbs si vacciné sans taux connu. NFS, ALAT, créatinine si ténofovir, PCR VHC si PCR positive chez le sujet source. PCR VHC si PCR positive chez le sujet source. NFS, ALAT, sérologie VHC si risque VHC. Sérologie VIH, ALAT + sérologie VHC. Sérologie VIH. Pas de bilan biologique. Pas de bilan biologique. Sérologie VIH. Sérologie VHC et ALAT. Sérologie VIH. Sérologie VHC et ALAT, si risque de VHC. Pas de bilan biologique. Décret n 93-74 du 18/1/93 et arrêté du 1er août 2007, Circulaire n DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l immunodéficience 24 humaine (VIH). 24
Suivi des accidents sexuels d exposition J0 J15 J30 M2 M3 M4 Traités Non traités NFS, ALAT, amylase, test de grossesse. Sérologies VIH, anticorps anti-hbs ou dépistage par anti-hbc, TPHA, VDRL. Sérologies VIH, anticorps anti-hbs si vacciné sans taux connu ou dépistage par anti-hbc TPHA/VDRL. NFS, ALAT, créatinine si ténofovir. Pas de bilan biologique. NFS, ALAT, TPHA/VDRL selon le risque. Sérologie VIH, TPHA/VDRL selon le risque. Sérologie VIH. Pas de bilan biologique. Pas de bilan biologique. Sérologie VIH, anti-hbc si nonrépondeur ou non vacciné. Sérologie VIH, anti-hbs ou anti- HBc. Pas de bilan biologique. 25 25
Évaluation du risque chez l enfant 26 26
Conclusions Le risque est avéré Le traitement ARV préventif est potentiellement efficace Dans les accidents professionnels d inoculation Dans les accidents par exposition sexuelle? La précocité du traitement est probablement l élément clé Dans les modèles expérimentaux Quelques minutes Dans les études de cohorte pour les accidents professionnels Moins de quelques heures La prévention primaire reste le principal facteur protecteur Éviter les situations à risque Professionnel: recapuchonnage d aiguille, absence de container Sexuel: absence de préservatif, protection via la circoncision 27 27