Observation clinique Actualités des tumeurs endocrines, 12/05/09 G. Goujon Service d Hépato-gastroentérologie et d Oncologie Digestive (Pr. Dorval) CHRU Tours
Etape (1) Femme, 39 ans, hospitalisée pour cholécystectomie programmée (coelioscopie) Appendicectomie associée au geste Suites simples Anatomopathologie (pièce d appendicectomie) «tumeur endocrine bien différenciée, de 23 mm de diamètre, dans le tiers distal de l appendice «rares atypies cellulaires et absence de plage nécrotiques en immunohistochimie chromogranine A et synaptophysine.»
RCP d oncologie digestive 1. Bilan d extension (BE) et surveillance seule si maladie «localisée» 2. Reprise chirurgicale, après BE 3. Chimiothérapie adjuvante, après BE 4. Traitement par analogues de la somatostatine, en situation «adjuvante», après BE.
1. Bilan d extension (BE) et surveillance seule si maladie «localisée» 2. Reprise chirurgicale, après BE 3. Chimiothérapie adjuvante, après BE 4. Traitement par analogues de la somatostatine, en situation «adjuvante», après BE.
3. Reprise chirurgicale, après BE Hémicolectomie droite (+ curage) T > 20 mm (1) 5 % 1/3: localisations ganglionnaires ou hépatiques (2) D où bilan d extension pré-opératoire (1) Complément anatomophologique (Ki-67 > 2%?) Scanner TAP, Octeoscan Chromogranine A sérique, 5-HIAA urinaires (Echographie cardiaque) (1) Thésaurus National Cancérologie Digestive 2008 (2) Kulke et al., NEJM 1999
Etape 2 (M18) Erythème diffus, facial et cervical, évoluant par paroxysmes (1 à 2 fois par jour) Diarrhée faite de 4 selles par jour, peu abondantes, de survenue post-prandiale, bien calmée par les ralentisseurs du transit Echographie hépatique 3 nodules hypoéchogènes, dont un de 20 mm, souscapsulaire, à la jonction VII-VIII et un de 27 mm (V)
Scanner abdominal
Stratégies diagnostique et thérapeutique? Nouveau scanner TAP (4 temps hépatiques), IRM hépatique, Octréoscan Chromogranine A, 5-HIAA urinaires Ponction-biopsie hépatique (?) Analogues de la somatostatine (standards) A initier dès la phase diagnostique Réponse clinique moyenne de 72% (1) Comparable avec formes LP (Octréotide, Loréotide) Effet anti-tumoral (?) (2) (1) O toole, Gastroenterol Clin Biol 2006 (2) Yao et al, ASCO GI 2009, Abstact 122
Temps artériel / Temps tardif
Etape 3 Le bilan morphologique complet retrouve finalement 7 lésions hépatiques de diamètre compris entre 6 et 28 mm. 5 sont situées dans le foie droit (V, VI et VII), à distance du segment IV, et une de 11 mm dans le foie gauche (segment III). Les gros vaisseaux sont à distance. Absence de lésion extra-hépatique.
Quelle(s) orientation(s) thérapeutique(s)? 1. Résection chirurgicale 2. Transplantation hépatique 3. Chimio-embolisation artérielle hépatique 4. Radiofréquence 5. Chimiothérapie systémique avec réévaluation morphologique précoce
1. Résection chirurgicale 2. Transplantation hépatique 3. Chimio-embolisation artérielle hépatique 4. Radiofréquence 5. Chimiothérapie systémique avec réévaluation morphologique précoce
1. Stratégie agressive curative Résection des localisations hépatiques Survie globale à 5 ans: 75 vs 30-40% (1) (Transplantation hépatique: récidive à 1 an: 40-60% (2)) Combinaisons thérapeutiques (chirurgie, RF) Hépatectomie gauche partielle et ligature branche portale droite, puis hépatectomie droite (1) Ahlman et al., Neuroendocrinology 2004 (2) Akerstrom et al., J Surg Oncol 2005
Etape 4 (M36) Récidive clinique (flushs, diarrhée); OMS 0 Scanner T-A-P injecté 10 lésions nodulaires, occupant en totalité un peu plus de 50% du parenchyme hépatique Pas de localisation extra-hépatique évidente Gros vaisseaux hépatiques perméables Staff chirurgical Geste de résection non envisageable
Quelle stratégie? 1. Chimio-embolisation artérielle hépatique 2. Radiofréquence sur les lésions les plus volumineuses 3. Chimiothérapie systémique 4. Proposition d un essai thérapeutique 5. Analogues de la somatostatines, à visée symptomatique, voire anti-tumorale 6. Radiothérapie métabolique
1. Chimio-embolisation artérielle hépatique 2. Radiofréquence sur les lésions les plus volumineuses 3. Chimiothérapie systémique 4. Proposition d un essai thérapeutique 5. Analogues de la somatostatines, à visée symptomatique, voire anti-tumorale 6. Radiothérapie métabolique
1. CEAH Cadre nosologique (grade B) Sélection précise des patients Taux de réponse élevés (1) Clinique (70%) et objective (50%) Améliorables par réalisation 2ème séance (2) Encadrement par analogues de la somatostatine Optimisation technique (1) O Toole et al., Endocr Relat Cancer 2003 (2) Roche, Eur Radiol 2003
Conclusion Tumeur endocrine appendiculaire Modèle d étude d une TE extra-pancréatique bien différenciée non sécrétante Classification OMS (taille, KI-67) Extrapolation possible Métastases hépatiques Stratégies agressives Pathologies rares Avis d experts Recensement à optimiser pour inclusion dans les essais thérapeutiques RENATEN