Rééducation post-opératoire après cancer du sein

Jean-Claude Ferrandez, Consultation de lymphologie, Institut Sainte Catherine, Avignon. Pierre Henri Ganchou, Maison-Alfort, enseignant à l ENKRE Saint Maurice. Serge Theys, Cliniques universitaires de Godinne, Belgique. Rééducation post-opératoire après cancer du sein DOSSIERS MÉTHODE Chaque année, le cancer du sein est une pathologie qui affecte près de 50.000 femmes et qui reste responsable de 11.000 décès. Il s agit là d un véritable problème de santé publique d autant que le nombre de patientes jeunes augmente depuis 10 ans de façon statistique très sensible. La physiothérapie de ces patientes {1} se conçoit dès que l on connaît le traitement dont elles ont bénéficié et les éventuelles séquelles induites. 1. Les traitements du cancer du sein La prise en charge médico-chirurgicale a très favorablement bouleversé son pronostic. Les facteurs favorables connus les plus anciens sont la petitesse de la taille de la tumeur et le faible nombre de nœuds lymphatiques envahis dans le creux axillaire. Le dépistage systématique de masse est stimulé par des campagnes de sensibilisation avec le médiatique «Octobre Rose», dit «mois du cancer du sein». Ainsi, la mammographie permet de découvrir des tumeurs de petites tailles infra cliniques dont le traitement chirurgical est alors le plus souvent conservateur. La connaissance de la maladie {2} et de son traitement permet de comprendre les séquelles qui peuvent être prises en charge par les kinésithérapeutes. Il repose dans l immense majorité des cas sur la chirurgie, la radiothérapie et le traitement médical. a. La chirurgie La chronologie de la séquence thérapeutique est variable selon les cas mais le plus souvent la chirurgie inaugure la prise en charge. La Rééducation manuelle et exercices doux chirurgie {3} réalise une simple ablation de la tumeur (tumorectomie) ou celle de la glande dans son ensemble (mastectomie). De façon très simplifiée (il y a donc d autres situations), les indications de traitement conservateur sont associés généralement à des tumeurs de petites tailles alors que la mastectomie aux tumeurs volumineuses ou aux tumeurs multiples de petites tailles. Le dépistage précoce permettant de mettre en évidence des tumeurs de petites tailles, on comprend pourquoi la chirurgie la plus répandue soit celle du traitement conservateur, modifiant ainsi la qualité de vie des patientes traitées. La chirurgie en prélevant la tumeur permet de poser le diagnostic par l analyse des cellules qui précise le diagnostic histologique. Ce diagnostic peut être réalisé avant la chirurgie par différents moyens de ponctions. Si le diagnostic de cancer est établi, il est nécessaire de savoir si les cellules cancéreuses ont progressé jusqu au creux axillaire par les voies lymphatiques en envahissant les nœuds lymphatiques. Cette information est obtenue par l abord chirurgical réalisé par le curage axillaire ou la technique du ganglion sentinelle. Le curage axillaire consiste en le prélèvement de la lame cellulo adipeuse située sous le bord externe du petit pectoral et en dessous de la veine axillaire {Figure 1}. Sa réalisation porte atteinte fréquemment au nerf inter-costo-brachial. Sa lésion partielle ou totale crée un trouble neurologique sensitif fréquent et inconfortable. La technique du ganglion sentinelle {Figure 2} consiste au repérage et exérèse du premier (ou des premiers) relais lymphatique qui draine la tumeur. Son repérage est réalisé par méthode colorimétrique par injection d un colorant bleu ou/et une méthode isotopique. Quelque soit la méthode chirurgicale, elle est responsable des premiers troubles lymphatiques post-opératoires de la patiente. Il s agit de l œdème du bras, du sein ou de la paroi, d écoulements lymphatiques dans le creux axillaire (lymphorrhée) favorisant une collection lymphatique dans la zone opérée (lymphocèle), de cordes lymphatiques (thromboses lymphatiques superficielles). Tous ces troubles précoces peuvent faire l objet d une prise en charge physiothérapique adaptée. b. La radiothérapie Elle fait suite à la chirurgie, si la patiente ne doit pas bénéficier de chimiothérapie. Elle est réalisée après la chimiothérapie si celle-ci doit être réalisée. Elle n est plus que très exceptionnellement appliquée en première intention. Son but est de tuer les cellules cancéreuses restées dans la région périphérique à la tumeur. Elle permet un contrôle des récidives locales. 20 Profession Kiné N 50 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

prescrits dont l hormonothérapie pour des cancers hormono-dépendants. Les effets secondaires de certains de ces traitements sont responsables de prise de poids et de douleurs articulaires. 2. La physiothérapie post-opératoire Par définition la période post-opératoire est le délai compris entre le jour de l intervention et le 21 e jour. La rééducation peut largement dépasser cette période pour poursuivre le traitement d un déficit qui y serait apparu. Les lignes qui suivent prennent en compte le dépassement de ce délai de 21 jours. Un certain nombre d évolutions sont à considérer. Figure 1 : Creux axillaire évidé en fin de curage lors d'une mastectomie. Son application pendant une période de 5 à 6 semaines induit des effets visibles pendant son application tels que la brûlure en délimite le champ d irradiation. D autres effets {4} peuvent apparaître à distance sur les tissus sains adjacents et sous-jacents. Ils sont à l origine de séquelles différées dont les plus connues sont l œdème post-radique et les rétractions musculaires. Les atteintes nerveuses, différents produits sont largement rapportés. Les plus communs sont les effets nauséeux et vomitifs, la chute des cheveux et la fatigue associée à la modification de la formule sanguine. Cette fatigue chimio induite doit être prise en considération par le physiothérapeute pour la prise de ses rendez-vous. D autres traitements médicaux peuvent être Le temps d hospitalisation des patientes est très raccourci en comparaison de ce qui était observé il y a quelques années. La généralisation de cette durée et l avènement de la chirurgie ambulatoire réduit à quelques 3 jours seulement la présence dans les services des patientes tumorectomisées. Ce temps est plus important pour les patientes ayant subi une mastectomie. Ce raccourcissement se traduit par le fait qu elles sortent fréquemment avec leurs drains aspiratifs. Le bilan de la patiente porte spécifiquement sur les amplitudes de l'épaule même si les attitudes antalgiques et les contractures associées nécessitent parfois des massages décontracturants des épaules et de la nuque. a. La récupération de l amplitude de l épaule est la priorité de la rééducation Une bonne amplitude d épaule est absolument nécessaire pour permettre à la patiente de se positionner aisément sur la table de radiothérapie. une rééducation «angiologique». celles du parenchyme pulmonaire restent rares du fait des énormes progrès des techniques ciblant de façon particulièrement précise la zone à irradier. Toutes ces séquelles concernent le physiothérapeute par leur prise en charge à distance. c. Les traitements médicaux La prise en charge la plus connue est la chimiothérapie. Elle consiste en l injection par voie veineuse de produits anti-mitotiques qui ciblent les cellules cancéreuses. Les protocoles et molécules utilisés sont des choix médicaux complexes. Les effets secondaires de ces Figure 2 : Repérage de la radioactivité du «ganglion sentinelle» à la sonde. Profession Kiné N 50 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés 21

Rééducation post-opératoire après cancer du sein / DOSSIERS MÉTHODE Cette amplitude peut être limitée préalablement à l intervention par un problème de coiffe pré-existant. Elle fait alors l objet d une rééducation classique. Recentrage de la tête humérale, tonification des muscles rotateurs externes sont de mise. Mais cette limitation peut apparaître après l opération, elle est alors en relation avec le geste chirurgical. Il ne s agit pas d une rééducation orthopédique à proprement parler mais plus d une rééducation «angiologique». Ce risque de limitation de l amplitude de flexion a différentes explications bien légitimes. La crainte de mobiliser le membre est fréquente. La patiente se raidit sur le côté opéré avec l appréhension de mobiliser les drains aspiratifs et d ouvrir une cicatrice du creux axillaire néanmoins particulièrement solide du fait du surjet. La prise en charge est alors axée sur des techniques décontracturantes et rassurantes. b. Les complications lymphatiques immédiates et précoces L apparition d un gonflement dans le creux axillaire est en relation avec l écoulement lymphatique (lymphorrhée) nécessitant une rééducation prudente visant à ne pas exagérer cette collection (lymphocèle). Des soins adaptés de drainage manuel de ce lymphocèle participent au confort {Figure 3}, la mobilisation du membre supérieur ne devant pas augmenter la charge lymphatique qui augmente la collection. La récupération de l amplitude est réalisée par des exercices de types posturaux et de mise en tension plutôt que par des mouvements répétés. Les mises en posture sont associées à des exercices ventilatoires privilégiant l expiration, participant à la détente générale. Dans les suites immédiates, une rééducation douce parvient rapidement à venir à bout de cette épaule «angiologique». En revanche, une limitation d une autre nature apparaît souvent de façon différée. Il s agit d une limitation qui s exprime quand la cicatrisation des collecteurs lymphatiques du membre supérieur a eu lieu. Leur processus physiologique est encore mal connu mais conduit au tableau communément appelé «cordes lymphatiques» ou thromboses lymphatiques superficielles {Figure 4}. Le tableau clinique se présente sous la forme d une limitation en flexion, abduction rotation externe. Il est très reconnaissable par la patiente {5}. Cette limitation est rendue douloureuse par la mise en extension du coude. Des structures linéaires apparaissent sous la peau. Leur diagnostic radiologique a été réalisé par échographie. Il s agit des collecteurs superficiels dont l aboutissement aux lymphonœuds du creux axillaire a été interrompu. Ces collecteurs dilatés dans leur majorité des cas se traduisent par des images hypoéchogènes qui témoignent d un remplissage liquidien. Leur taille révèle leur dilatation. Responsable du drainage de la lymphe qui ne réussit pas à complètement se drainer vers les collecteurs voisins, il est important de les Figure 3 : Technique de drainage manuel du lymphocèle du creux axillaire. Figure 4 : Cordon de thrombose lymphatique superficielle. 22 Profession Kiné N 50 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés

organisme gestionnaire du développemen t professionnel continu Figure 5a : Technique de DLM avec le pouce. épargner. Malgré cela, certains proposent la rupture de ces vaisseaux qui se traduit par un craquement suivi d un relatif gain en amplitude. Cette conduite semble devoir absolument être à combattre car elle rajoute de l insuffisance lymphatique à un circuit du membre supérieur qui en a déjà une. De plus, un tel geste peut générer un lymphocèle. Les règles de bon sens recommandent de les respecter et de préférer Figure 5b : Avec 4 pulpes. une rééducation douce en étirement associée à des soins de drainage pulpaire le long de ces structures linéaires {Figures 5a et 5b}. Elles permettent un gain très objectif de l amplitude de flexion du bras sans porter atteinte à l intégrité des vaisseaux lymphatiques. c. Les œdèmes post-opératoires Ils sont fréquents. Il s agit d œdèmes post-opératoires en relation avec la réaction inflammatoire. Il ne s agit en aucun cas de lymphœdème vrai. Leur traitement s avère beaucoup plus simple. Leur localisation les situe soit essentiellement au niveau du bras, du sein ou de la paroi thoracique en fonction du type chirurgical. Les œdèmes du bras se traitent par simple drainage manuel. Cette technique dont la simplification a été validée, fait l objet de recommandations {6}. Profession Kiné N 50 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés 23

Rééducation post-opératoire après cancer du sein / DOSSIERS MÉTHODE Elle ne fait courir aucun risque de récidive cancéreuse {7}. Les manœuvres de drainage sont appliquées exclusivement au niveau de l œdème. Compte tenu de sa consistance molle, les pressions utilisées sont douces. Elles débutent dans la partie distale de l œdème et sont souvent réalisées à pleine main. Aucune manœuvre réalisée à distance, anciennement qualifiée «d appel», n est nécessaire. Leur réalisation théorique ayant pour but une aspiration à distance s est avérée inefficace. Ces manœuvres s'adaptent à la présence du pansement du curage lorsqu elles sont effectuées sur le bras. L œdème du sein est quasi systématique comme après toute incision. Son volume peut combler le manque de volume lié à la tumorectomie. L indication de drainage manuel {Figure 6} est licite même si l œdème est associé à un hématome. La résorption de ce surplus liquidien participe à la réduction de la zone fibreuse qui prendra le relais de la phase liquidienne. En cas d œdème d un sein de volume important, un soutien-gorge spécifique peut être recommandé. Lorsque cet œdème apparaît pendant la radiothérapie, la réaction inflammatoire douloureuse peut être atténuée par l application de froid. L œdème de la paroi thoracique peut s installer sur la partie antérieure ou postérieure. Une ceinture du soutien-gorge trop serrée empêche tout drainage naturel vers la partie abdominale. Là encore le port d un soutien-gorge limitant la striction sur le gril costal est conseillé. Les soins de drainage manuel sont utiles. On peut retenir cependant que l œdème de la région scapulaire reste souvent rebelle aux soins de kinésithérapie. Les cicatrices liées à la chirurgie du sein peuvent bénéficier de mobilisations spécifiques. Figure 6 : Drainage manuel du sein. Ces mobilisations ne se conçoivent que devant leurs effets adhérents ou leur position invaginée limitant l amplitude de l épaule. Leur étirement dans leur grand axe ne porte pas atteinte à la cicatrisation. d. Rééducation post-opératoire et éducation thérapeutique du risque de lymphœdème Le risque de lymphœdème après cancer du sein est très fréquemment exagéré. Il a fait l objet d une revue de la littérature {8}. Ce risque général est de l ordre de 20 % et se réduit à 5% en cas de nœud sentinelle. S il s agit d une séquelle définitive invalidante, il n y a pas lieu d obséder la patiente de façon systématique. L information sur cette pathologie peut être réalisée de façon personnalisée au cours de la rééducation lorsque la patiente en verbalise la demande. Elle nécessite de donner des explications simples sur le rôle du système lymphatique et sa modification après chirurgie. La modération actuelle du risque est affirmée. En revanche, les conseils de prévention d une infection concernant le membre supérieur ou le quadrant opéré sont enseignés. L insuffisance potentielle de la fonction lymphatique induit une diminution de la réponse immunitaire à l infection bactérienne sur tout le territoire se drainant vers le creux axillaire. Toutes les plaies excoriations, coupures, brûlures doivent être soigneusement désinfectées. Le développement d une infection fait le lit du lymphœdème potentiel. En cas d apparition, son traitement immédiat réduit son expansion. Les images de lymphœdèmes très volumineux (éléphantiasis) concernent des patientes qui n ont pas réalisé un traitement de décongestion et qui ont laissé l aggravation se faire durant des années. L apparition d une lourdeur du membre représente le premier signe subjectif du lymphœdème. Celui-ci doit être traité précocement. La délicate question de la reprise de l activité physique peut être abordée lors des échanges avec la patiente. Cette reprise ne peut se réaliser qu après la récupération la plus parfaite de la fonction du membre supérieur. En ce sens, la réalisation de séances d Activité Physique Adaptée de Rééducation (APAR) effectuées par des kinésithérapeutes représente une très bonne étape. Elle ne prédispose pas à un risque accru de lymphœdème {9}. Conclusion Comme on peut le voir, la prise en charge du cancer du sein doit se faire de façon adaptée et douce. Les techniques ont évolué et doivent donc bien prendre en compte le contexte spécifique de chaque patiente. 1. FERRANDEZ J.C. I SERIN D. I Rééducation et cancer du sein. Masson Elsevier, Paris, 2006. 2. HEUDEL P. I Système lymphatique et dissémination du cancer du sein. Kinésither Scient 2012 ;537, 5-7. 3. ALRAN S. I BIFFAUD J.C. I Effets de la chirurgie axillaire sur le système lymphatique. Kinésither Scient, 2012;537:9-18. 4. ARNAUD A. I FERRANDEZ J.C. I DE RAUGLAUDRE G. I MEGE A. I SERIN D. I Les effets de la radiothérapie sur le système lymphatique. Kinsither Scient, 2013, 544 ; 13-16. Bibliothèque 5. NEVOLA TEIXEIRA L. AND AL. I Axillary web syndrome self-assessment questionnaire: Initial development and validation. Breast 2014; 23(6):836-43. 6. FERRANDEZ J.C. I THEYS S. I BOUCHET J.Y. I Drainage manuel. Recommandations pour une pratique basée sur les faits. Kinésither Rev 2011;115-116:37-43. 7. HSIAO P.C. I LIU J.T. I LIN C.L. I CHOU W. I LU S.R. I Risk of breast cancer recurrence in patients receiving manual lymphatic drainage: a hospital-based cohort study. Cancer Clin Risk Manag;11:349-58. 8. DI SIPIO T. I RYE S. I HAYES S. I Incidence of unilateral lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2013;14;500-15. 9. MURTEZANI A. I IBRAIMI Z. I BAKALLI A. I KRASNIQI S. I DISHA E.D. I KURTISHI I. I The effect of aerobic exercise on quality of life among breast cancer survivors: a randomized controlled trial. J Cancer Res Ther. 2014;10(3):658-64. 24 Profession Kiné N 50 - Le magazine des masseurs-kinésithérapeutes passionnés