Le SYNDROME de DRAVET ou "Epilepsie Myoclonique Sévère du Nourrisson" Dr Charlotte DRAVET F I C H E D I N F O R M AT I O N DESTINEE AUX FAMILLES Comité Scientif ique : Docteurs S. AUVIN (Lille) ; M-A. BARTHEZ (Tours) ; P. BERQUIN (Amiens) ; C. CANCES (Toulouse) ; C. CHIRON (Paris) ; C. DRAVET (Marseille) ; J-M. PEDESPAN (Bordeaux). Remerciements : Charlotte DRAVET remercie IDEA League (International Dravet Syndrome Epilepsy Action) pour avoir autorisé l adaptation de la f iche d information sur le syndrome de Dravet destinée aux familles américaines.
Qu est-ce que le syndrome de Dravet? f On décrit sous ce nom une forme rare d épilepsie, accompagnée de troubles du développement neurologique, qui survient dès la première année de vie chez des nourrissons en bonne santé jusque là. f Sa fréquence réelle dans la population n est pas connue. Elle a été estimée de 1/20 000 à 1/40 000 naissances en 1990 mais ce chiffre est probablement sous-évalué car la maladie n était pas bien connue à cette époque. f Il a été décrit pour la première fois en 1978 sous le nom "Epilepsie Myoclonique Sévère du Nourrisson" (EMSN) par le docteur Charlotte DRAVET et largement étudié depuis par de nombreux auteurs dans différents pays (Italie, Japon, etc.). f Il semble survenir plus souvent chez les garçons que chez les f illes et on ne lui connaît pas de répartition géographique particulière. Comment se présente le syndrome de Dravet? Sa symptomatologie est relativement stéréotypée mais peut varier d un enfant à l autre. Les crises commencent toujours avant 1 an, alors que le développement psychomoteur était normal. Dans la plupart des cas, ce sont des crises convulsives (cloniques 1 ou tonico-cloniques 2 ), accompagnées de f ièvre, généralisées ou intéressant principalement une moitié du corps (unilatérales). Elles sont souvent longues ou très longues (jusqu à plus d une heure) et nécessitent alors un traitement d urgence (injection rectale ou intraveineuse d un médicament anticonvulsivant). Devant un tel tableau clinique, on pourrait diagnostiquer des convulsions fébriles 3 mais il faut penser au syndrome de Dravet si les crises se répètent et sont longues. Dans les semaines et les mois suivants les crises deviennent fréquentes et surviennent aussi sans f ièvre, ou avec une f ièvre très modérée (entre 37 C et 38 C). Elles peuvent se grouper en états de mal épileptiques 4. D autres types de crises apparaissent dans les 2 ou 3 premières années : crises myocloniques 5, absences atypiques 6-7, crises focales 8. Elles peuvent être provoquées par des facteurs d environnement : lumières excessives ou intermittentes, patterns (motifs géométriques réguliers, lignes, pointillés ), effort physique, excitation Pendant la deuxième année, un retard du développement psychomoteur et des troubles du comportement apparaissent. Ils sont plus ou moins importants selon les enfants. Il s agit d abord d un retard du langage puis d un retard plus global. L enfant est souvent très instable, hyperkinétique 9, opposant, têtu, obstiné. Souvent il présente des diff icultés de communication qui rendent diff icile sa socialisation. Il peut avoir aussi des troubles moteurs ou ataxie 10 : démarche incoordonnée, gestes f ins imprécis, tremblements des extrémités. Par la suite peuvent se manifester des troubles du sommeil et des problèmes orthopédiques (cyphoscoliose, pieds plats).
Dans la deuxième enfance (à partir de 4/5 ans) puis à l adolescence la situation en règle générale s améliore, avec diminution, parfois disparition, des crises focales, des absences atypiques et des crises myocloniques, mais les crises convulsives 11 persistent. Elles ont souvent tendance à se localiser au début ou à la f in de la nuit. Elles peuvent se grouper en séries, par périodes, mais les états de mal épileptiques sont plus rares. Elles sont toujours sensibles à la f ièvre, mais les épisodes fébriles deviennent beaucoup plus rares. Les troubles psychologiques se stabilisent aussi. Les acquisitions se poursuivent lentement, ou reprennent s il y a eu des moments de régression. Le déf icit cognitif 12 permanent est variable, de modéré à sévère, selon ce qu'a été l évolution dans les 3 ou 4 premières années. L instabilité s atténue et fait place à une très grande lenteur avec persévérations 13. La communication reste souvent diff icile et des traits autistiques 14 peuvent s observer. Le niveau de langage correspond au niveau intellectuel global mais la compréhension reste meilleure que l expression. Une évolution psychotique et des tendances agressives ne sont pas habituelles mais peuvent s observer. Il existe un risque faible de décès précoce, lié aux infections respiratoires, aux accidents (noyade), aux états de mal et à la mort subite inexpliquée, mais la majorité des enfants atteints devient adulte. Leur degré d autonomie dépend des apprentissages qu ils ont pu faire et de leurs possibilités de communication. En raison de la reconnaissance récente du syndrome de Dravet, son évolution à long terme est mal connue. De plus, les améliorations dans la prise en charge thérapeutique font penser que l évolution sera meilleure pour les enfants diagnostiqués précocement. Quelle est la cause du syndrome de Dravet? Elle n était pas connue jusqu à l année 2001 car toutes les investigations complémentaires restaient négatives (Scanner, Imagerie par Résonance Magnétique (IRM), recherches biologiques ). Depuis l année 2001 on sait que la maladie est associée à un défaut génétique. Il s agit d une mutation sur le gène SCN1A, porteur de la sous-unité 1A du canal sodium. Ce gène est capable de réguler les fonctions des canaux par lesquels passent les ions sodium dans le cerveau, qui jouent un grand rôle dans son fonctionnement. Les mutations vont donc perturber ce fonctionnement, ce qui provoque les crises. Des mutations de ce gène existent aussi dans d autres formes d épilepsie, mais elles ne sont pas du même type. Ces formes sont plus bénignes (épilepsies généralisées avec crises fébriles plus ou GEFS+ 15 ). Dans la très grande majorité des cas il n y a pas d autre membre de la famille atteint car il s agit de mutations "de novo". Cela veut dire qu elles ne sont pas transmises par les parents mais se forment (ou surviennent) chez l embryon pendant la vie intra-utérine. Il faut savoir qu une proportion non négligeable (25%) d enfants atteints d un syndrome de Dravet typique ne sont pas porteurs de cette mutation. Comme dans d autres maladies génétiques, cela veut simplement dire que d autres mutations existent, probablement non encore découvertes. Dans l état actuel de nos connaissances cela ne change pas le pronostic. Beaucoup d inconnues persistent et les recherches continuent activement dans de nombreux centres spécialisés, à travers le monde entier.
1. Crises cloniques ou Clonies : Mouvements saccadés plus ou moins rapides, répétés à intervalles plus ou moins réguliers. 2. Crises tonico-cloniques : Crises au cours desquelles se succèdent une phase tonique et une phase clonique, accompagnées de perte de la conscience, encore appelées crises grand mal. 3. Convulsions fébriles : Crises épileptiques survenant sous l effet de la f ièvre chez le petit enfant en raison de l immaturité de son cerveau. 4. Etat de mal épileptique : Il y a état de mal épileptique quand les crises, quel que soit leur type, soit se prolongent plus de 20-30 minutes, soit se répètent de façon extrêmement fréquente (chaque minute, chaque heure), sans reprise d un état normal entre chacune d elles. 5. Crises myocloniques : Mouvements brusques et très brefs, parfois répétés, ressemblant à un sursaut. 6. Absences : Pertes de conscience brèves, de quelques secondes, caractéristiques d un type de crise généralisée sans convulsion. 7. Absences atypiques : Absences diff iciles à reconnaître car elles ont un début et une f in progressifs. 8. Crises focales : Crises impliquant seulement une zone limitée du cerveau. 9. Hyperkinétique : Se dit d un enfant incapable de rester en place, toujours en mouvement. 10. Ataxie : Trouble moteur apparaissant en-dehors de toute paralysie, caractérisé par un défaut de coordination du mouvement qui devient désordonné, mal adapté à son but, notamment dans la marche, pouvant entraîner un trouble de l équilibre et des chutes. 11. Crises convulsives : Crises comportant des phénomènes moteurs (hypertonie, clonies) plus ou moins violents. 12. Déf icit cognitif : Modif ication des capacités de connaissance, c est-à-dire l intelligence, la mémoire, l attention. 13. Persévérations : Prolongation répétitive ou continuation d une action, ou répétition de la même réponse à diverses questions, tâches ou situations. 14. Traits autistiques : Différents comportements de l enfant laissant penser à un autisme sans qu il s agisse d un véritable autisme : diff icultés de communication par le langage ou le regard (regard fuyant), intérêt restreint pour les autres (enfants et adultes), pour les jeux et les activités stéréotypées, répétitives. 15. GEFS+ (Generalized Epilepsy with Febrile Seizures plus) : Epilepsies généralisées familiales associées à des convulsions fébriles inhabituelles.
Comment faire le diagnostic du syndrome de Dravet? Il doit être établi sur des bases cliniques. C est l âge de début des crises, leur répétition malgré un traitement, l absence de cause décelable (Scanner, IRM ), le développement normal au début, l absence de signes électroencéphalographiques (EEG) d une autre maladie ou la présence d une photosensiblité sur les tracés EEG, qui doivent faire penser à ce diagnostic dès les premiers mois de l évolution. Une analyse génétique peut être proposée lorsque le diagnostic est évoqué, mais on sait qu un résultat négatif ne l exclut pas. Il ne faut donc pas attendre le résultat pour donner le traitement le plus approprié et le plus tôt possible. Tous les types de crises ne sont pas toujours présents. En particulier, les crises myocloniques peuvent être complètement absentes ou très rares. Ce sont les formes "frontières" ou "borderline" en anglais. Des mutations sont retrouvées aussi dans ces formes, peut-être moins fréquentes et moins graves. Elles ont le même pronostic et doivent être traitées de la même manière. Chez certains enfants, le développement psychomoteur semble normal et ils apprennent à parler presque normalement. Mais ceci n exclut pas le diagnostic. C est au moment des apprentissages scolaires (lecture, écriture, arithmétique) que les diff icultés risquent d apparaître et que les tests mettront en évidence un déf icit cognitif, léger ou modéré. Quel est le traitement du syndrome de Dravet? Le seul traitement possible actuellement est un traitement symptomatique, c est-à-dire celui des crises. De nombreux médicaments antiépileptiques ont été utilisés. Aucun n a permis un contrôle complet des crises, tout au moins dans les premières années, la période active de l épilepsie. Une association de plusieurs médicaments est habituellement nécessaire, notamment une trithérapie. Il faut savoir que, comme dans d autres formes d épilepsie, certains antiépileptiques peuvent aggraver les crises au lieu de les réduire et les médecins les connaissent. Il faut éviter les infections à répétition et traiter les épisodes fébriles de façon appropriée. Il faut savoir utiliser les produits par voie rectale ou intraveineuse af in d éviter les états de mal épileptiques. Des alternatives sont envisageables mais n ont pas fait la preuve de leur eff icacité, pour le moment, chez un nombre suff isant de patients : régime cétogène 16, stimulation du nerf vague 17, immunothérapie (gamma globulines) 18. Il n y a pas d intervention chirurgicale possible pour ce syndrome du fait que l épilepsie est à la fois multifocale 19 et généralisée. Dans le futur, on peut espérer qu une meilleure connaissance des anomalies génétiques, des fonctions des différentes protéines impliquées et de leur inf luence sur les mécanismes des crises permettront de choisir les médicaments sur des bases plus rationnelles. Une prise en charge des troubles associés est indispensable, si possible par une équipe spécialisée, connaissant les problèmes des épilepsies à début précoce. Des évaluations régulières par des tests psychométriques 20 aident à adapter les méthodes d éducation et, éventuellement, de rééducation (psychomotricité, kinésithérapie, orthophonie) et un suivi psychologique permet d aider les enfants et leurs parents à gérer cette épilepsie si éprouvante qui bouleverse la vie de toute la famille.
16. Régime cétogène : Régime qui supprime les sucres au profit des graisses. Il fait apparaître des corps cétoniques dans les urines, d où son nom. 17. Stimulation du nerf vague : Sorte de pace-maker qui envoie des stimuli au cerveau par l intermédiaire du nerf vague (nerf qui chemine le long du cou). 18. Immunothérapie : Méthode de traitement destinée à modifier, en les améliorant, les moyens naturels de défense de l organisme, le plus souvent par injections d immunoglobulines qui apportent des anticorps spécifiques. 19. Multifocale : Prend son origine dans des zones multiples du cerveau. 20. Tests psychométriques : Tests standardisés qui, chez le petit enfant, évaluent les différentes fonctions : motricité, langage, sociabilité, capacités d adaptation, coordination, qui constituent son développement psychomoteur et qui permettent le développement de ses capacités intellectuelles et de sa personnalité. Ils sont réalisés sous forme de jeux, d observation de comportement et de questionnaires remplis avec les parents. BC - 08.03