TUBERCULOSE Pierre-Marie GIRARD Karine LACOMBE Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital St Antoine UPMC
La TB, le BK Un passé chargé, une actualité jamais démentie, des enjeux nouveaux, une histoire sans fin, une maladie complexe et d expression variée, Bref incontournable pour tout soignant
Sommaire Agents étiologiques de la tuberculose Physiopathologie: de l infection latente à la tuberculosemaladie Données Epidémiologiques: TB toujours présente Présentations cliniques: du plus évident au plus difficile Méthodes diagnostiques Traitements et suivi Prévention
Le(s) Bacille(s) de la Tuberculose Mycobactéries du complexe Tuberculosis ie M. tuberculosis (B. de Koch), M. bovis, M. africanum. Bacilles intracellulaires facultatifs, acidoalcoolorésistants, aérobies stricts, de croissance lente. Réservoir humain unique de M. tuberculosis
BAAR en microscopie optique (avec objectif à immersion) Coloration de Ziehl-Neelsen
Physiopathologie de la tuberculose Maladie transmissible par voie aérienne Transmission interhumaine exclusive Les principales tuberculoses sources de transmission à l entourage sont les tuberculoses pulmonaires chez les patients dont la recherche de BAAR est positive à l examen microscopique des crachats, des tubages ou d un LBA Favorisées par la toux ou l expectoration
Physiopathologie de la tuberculose Primo-infection tuberculeuse ( PIT ) Symptomatique Asymptomatique (virage IDR tuberculine, test interféron +) Infection tuberculeuse latente ( ITL ) récente ou ancienne Tuberculose-maladie ( active ) < 1 an : 43 % 1 à 5 ans : 24 % 11 à 15 ans : 15 % Adultes : 6 à 10 % 1/2 : mois suivants 1/2 : reste de la vie Risque accru: immunodépression +++ dont iatrogène, VIH, dénutrition; vieillesse; migrants
Epidémiologie de la tuberculose en France (1) BEH 9-10, Mars 2015
Epidémiologie de la tuberculose en France (2) BEH 9-10, Mars 2015
Epidémiologie de la «tuberculosemaladie» dans le Monde (1) Incidence mondiale environ 9 millions de cas / an soit 139 cas/100 000 habitants 95% des cas surviennent dans les pays en développement 25 % de mortalité (> 2 millions dont 100 000 enfants) soit la 3eme cause de décès d origine infectieuse A l origine de 26 % des décès évitables (PVD) Incidence en croissance (1990-2000) : + 2 % / an ou stable (2009-) Infection latente chez environ 1/3 de la population mondiale
Epidémiologie de la «tuberculosemaladie» dans le Monde (2)
Epidémiologie de la «tuberculosemaladie» dans le Monde (3) Rapport OMS, 2015
Infection tuberculeuse latente: forme asymptomatique Contage objectivé ou populations à risque ou ATCD traitement non bactéricide Radio pulmonaire Nle (ou ganglions calcifiés ou image séquellaire des sommets) IDR à la tuberculine > 10 mm Ou Test interféron (Igra) +
Tuberculose maladie (1) Risque cumulé au cours de la vie = 10% si IDR à la tuberculine positive ( 10 mm) risque diminue avec le temps après contamination favorisée par immunodépression dont VIH +++, migrations, stress, âges extrêmes incidence en diminution lente dans les pays du Nord, incidence en augmentation au Sud
Tuberculose maladie (2) Formes pulmonaires 70-80% : Diagnostic clinico-radiobiologique, souvent aisé Formes extra-pulmonaires (20-30%) : Diagnostic souvent difficile Favorisées par: Immunodépression (VIH) Sujets agés Localisations très variées avec prédominance des Ganglions lymphatiques, séreuses, os, méninges
Tuberculose pulmonaire: Circonstances diagnostiques Terrain favorisant une réactivation Installation progressive des symptômes Signes généraux très fréquents: perte de poids, fièvre même modérée, sueurs, asthénie Signes pulmonaires: Toux prolongée, productive. Expectorations, crachats (parfois) hémoptoïques
Tuberculose pulmonaire: Arguments diagnostiques Imagerie: Radio Thorax, TDM IDR?? Biologie: Syndr Inflammatoire fréquent mais non constant Absence d hyperleucocytose Cholestase souvent modérée Tests Interferon IGRA: «Interferon G Release Assay»
Utilisation des tests de détection de la production d interféron gamma (1) Avis HCSP.2011 Tests Igra : Uniquement pour le diagnostic d infection TB latente (ITL) et dans l intention de la traiter Enfants de moins de 5 ans : IDR tuberculine Enfants de 5 ans et plus et adultes : IDR ou Igra (avantages Igra : antécédent de BCG, une seule visite, lecture, propose le traitement préventif à moins de personnes) Séniors > 80 ans : Igra VIH et anti-tnf alpha : Igra
Utilisation des tests de détection de la production d interféron gamma (2) Avis HCSP 2011 Professionnels de santé IDR initiale à l embauche, Igra si IDR > 5 mm Igra en cas d exposition documentée à un cas contagieux Migrants Radio thorax à l entrée en France (TB maladie?) Dépistage de l ITL chez les enfants jusqu à 15 ans : IDR chez les moins de 15 ans, Igra chez les plus grands Diagnostic de la TB maladie Igra = aide au diagnostic, uniquement chez l enfant
Tuberculose pulmonaire: Confirmation du Diagnostic Mise en évidence des BAAR: Procédures des prélèvements (Expectorations, liquide tubage gastrique, LBA) Examen microscopique: Coloration de Ziehl Auramine Fluorescence à diodes LED
Tuberculose pulmonaire: Confirmation du Diagnostic - Culture: Milieu solide (Lowenstein): délai 3-4 semaines Milieu liquide (MGIT): délai 7-10 jours - PCR: moins sensible que la culture mais affirme le diagnostic de MT. Technique simplifiée type GenXpert (2 Heures) - Tests de sensibilité: Antibiogramme PCR gènes de résistance (RMP, INH)
Tuberculose pulmonaire: quelle place pour la fibroscopie bronchique? Tuberculose pulmonaire bacillifère Fibro contre-indiquée, sauf compression trachéobronchique chez l enfant Examen direct des crachats négatifs Fibro + lavage broncho-alvéolaire si doute diagnostique (les miliaires sont souvent pauci-bacillaires) BK crachats post-fibro
Tuberculoses Extrapulmonaires
Tuberculoses extrapulmonaires (1) Tuberculose des séreuses: - Pleurésie tuberculeuse (10 à 15% des cas) effraction plèvre / foyer parenchymateux sous-pleural liquide sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire, rares ou pas de BK, follicules au niveau de la plèvre) - Pyothorax tuberculeux ouverture dans la plèvre d une cavité tuberculeuse - Péricardite tuberculeuse - Péritonite tuberculeuse
Tuberculoses extrapulmonaires (2) Tuberculose ganglionnaire : - ADP périphériques chroniques AEG biopsies avec culture - ADP profondes
Tuberculoses extrapulmonaires (3) Autres Organes : Hépatique, splénique, péritonéale Os et articulations : Mal de pott ++++ (spondylodiscite tuberculeuse, fréquence particulière chez les migrants) Méningée ou méningocérébrale Iléale ou iléocæcale Stomatologique et ORL Médullaire Rénale, surrénales Urogénitale (uretère, épididyme, trompes, utérus)>>> bilan de stérilité et Miliaires Tuberculeuses
IRM sans et avec injection : mal de pott en D3-D4 Examen de choix : Siège, étendue de la lésion, atteinte du disque, présence d un recul du mur postérieur? déformation vertébrale? épidurite ++? abcès PV? Compression médullaire?
Tuberculomes, Malien, 30 ans
Bases rationnelles du traitement des tuberculoses (1) Multiplication lente du BK : + rapide dans cavernes: M0 M2 RIF-INH Nb de bacilles 10 8 10 2 Lente dans macrophages (ph acide intérêt de la pyrazinamide) Lente dans foyers de nécrose (bacilles persistants): activité de la rifampicine Traitement prolongé (au moins 6 mois de rifampicine)
Bases rationnelles du traitement des tuberculoses (2) Proportion élevée de mutants résistants (10-6 à 10-8 dans une population de BK sensibles) Résistance primaire en augmentation Résistance secondaire (échecs du traitement) favorisée par observance erratique Risque de double résistance initiale (INH et RIF) très faible en France Nécessité d associer 3 molécules au cas où une résistance primaire serait présente jusqu à réception de l antibiogramme
Traitement standard de la tuberculose Rifampicine* 10 mg/kg Isoniazide 3-4 mg/kg Pyrazinamide*+ 20-25 mg/kg Ethambutol 15-20 mg/kg 2 mois Rifampicine* Isoniazide 4 mois * actifs sur BK intracellulaires «dormants», + M.bovis naturellement résistant
Quand faut-il traiter plus de 6 mois? Absence de pyrazinamide : 9 mois TB osseuse ou neuroméningée : 9 mois à 1 an? Résistance 1 an Intolérance Mauvaise observance
Principaux effets secondaires des anti-bk (1) Hypersensibilité (rash, fievre, Stevens-Johnson) RMP, PZA, INH Hépatite cytolytique NORB INH, RMP (qd associée à INH), PZA (y compris fulminante) EMB Hyperuricemie (en regle asymptomatique) PZA
Principaux effets secondaires des anti-bk (2) Neuropathie périphérique INH Facteurs de risque: dénutrition Troubles psychiques, agitation, convulsions (exceptionnelles) INH Anémie Hémolytique / thrombopénie RIF
Sélection de la résistance aux anti-tuberculeux Mécanisme de sélection de mutants chromosomiques Favorisé par : Inoculum élevé, Multiplication lente, Activité modeste des antibiotiques, Observance mauvaise Transmission interhumaine des souches résistantes
Définition MDR, Pre-XDR, XDR
Infection VIH et tuberculose Tuberculose de réactivation Précoce Tuberculose transmise Lymphocytes CD4 bas Transmission nosocomiale Transmission communautaire dans les régions hyperendémiques Risque de MDR et XDR Possibilité de plusieurs épisodes de tuberculose A bacilles différents
Particularités de la TB au cours du SIDA Risque de TB-maladie: 8-15%/an chez VIH+ ( versus 5-10% au cours de la vie chez VIH-) CD4 élevés : présentation classique cavitaire et bacillifère CD4 bas : présentation atypique avec infiltrats sans excavation, négativité de l examen des crachats, localisations extra-pulmonaires Risque de Syndrome d Immunorestauration (IRIS) Risque augmenté de récidive après traitement bien conduit Risque accru de résistance et de multi-résistance (23% en Afrique), avec notamment les souches XDR en Afrique du Sud ARV diminuent fortement incidence TB Interactions ARV/anti TB
Mesures de prévention (1) Masque FFP1 (TB S.) ou FFP2 (MDR)
Mesures de prévention (2) Déclaration obligatoire (ARS) qui déclenche une enquête dans l entourage Demande ALD 100 % Information du patient et de l entourage Si pas de SS: CLAT (centre de lutte anti TB)