Dr A. LABANI CCA NHC service Pr C.ROY
Définition des PID Processus inflammatoire et diffus, souvent fibrosant, situé de façon prédominante dans l interstitium. IL s agit d une infiltration cellulaire ou œdémateuse de la trame conjonctivoélastique pulmonaire. Il s y associe fréquemment des lésions des voies aériennes, parfois des alvéoles, et (ou) de la paroi des vaisseaux pulmonaires, mais l atteinte interstitielle prédomine sur l atteinte des voies aériennes distales
CLASSIFICATION: Pneumopathies infiltrantes diffuses PID de causes connues PID idiopathique Sarcoïdose PID spécifiques rares Connectivites Pneumoconiose Médicaments Pneumopathies hypersensibilité Maladies prolifératives néoplasiques FPI NSIP COP DIP et RB-ILD AIP LIP Infections Histiocytose X LAM Protéinose alvéolaire Vasculites Carrington
Approche radiologique «Lésions élémentaires» micronodules, verre dépoli, condensations alvéolaires, réticulation, cavités, atteinte des bronches Lésion prédominante Topographie lésionnelle Autres lésions pulmonaires et extra pulmonaires Données clinico-biologiques:tabac? Groupements lésionnels/ Etiologies
Signes élémentaires des PID en TDM Basés sur la conférence de consensus de la Fleischner society de 2007 qui remplace celles de 1984 et de 1986 Elle est rapportée par D. Hansell dans Radiology mars 2008 vol 3 p 697-722
Rappels techniques Positionnement du patient En décubitus dorsal, bras au dessus de la tête Eventuellement en procubitus en cas d anomalie parenchymateuse postérieure sur l acquisition en décubitus Acquisition volumique SI inspiration procubitus
Rappels anatomiques sur le secteur interstitiel Réparti en 3 secteurs (selon Weibel) Périphérique Interstitium sous pleural Hérissements sous pleuraux Septa interlobulaires Epaississements des septa interlobulaires Axial Tissu interstitiel péribronchovasculaire Epaississements péribronchovasculaires Trappage lobulaire Intermédiaire Paroi des alvéoles Réseau à micromaille Rayon de miel Verre dépoli
Rappel anatomique: lobule secondaire de Miller Le Lobule pulmonaire secondaire (LPS) de Miller : la plus petite unité pulmonaire limitée par du tissu conjonctif et centrée par des structures bronchovasculaires.
Signes élémentaires des PID en TDM Opacités septales Lignes septales épaissies Opacités réticulaires Réseau en micromaille Images cavitaires Rayon de miel Nodules et Miliaires Images en Verre dépoli Autre signes de l atteinte interstitielle Epaississements péribronchovasculaires Hérissements sous pleuraux
Verre dépolie Condensation alvéolaire Calcification
Verre dépoli (Ground-glass opacity) Définition Remplissage partiel des espaces aériens par un épaississement interstitiel (fluide, cellules ou fibrose), un collapsus partiel, une augmentation du volume sanguin capillaire ou la combinaison de ces différents facteurs Aspect TDM augmentation de la densité du poumon habituellement extensive mais n effaçant pas le vasculogramme (structures vasculaires et bronchiques sont visibles à l intérieur) Etiologie Très nombreuses Souvent remplissage alvéolaire mais aussi pathologie vasculaire, interstitielle voire bronchique
Verre dépoli Aspect TDM typique a PN CP VD PFLA du LID PN = Poumon normal CP = Condensation parenchymateuse VD = verre dépoli NB: visibilité trop loin des bronches dans le parenchyme
Faux verre dépoli b1 a1 a2 b2 Artéfact de respiration a1 : Faux VD lié au déplacement des structures vasculaires et de la paroi a2 : coupe en apnée = pas de VD Artéfact de volume partiel b1 : Faux VD en coupe de 10 mm ( ) b2 : coupe de 1 mm = densification du VD correspondant à des LNS ( )
Verre dépoli non pathologique VD par gravito dépendance VD lié à la Compression par un épanchement pleural Expiration VD par hyperdébit lié à la pneumectomie D
Verre dépoli Formes TDM Oedème Post LBA Oedème Post radiothérapie Carcinome VD nodulaire multiple
Verre dépoli Aspect en mosaïque PHS: inspi/expi PINS: (VD dense + lobules normaux) Métastases: VD et micronodule lobulaire
Verre dépoli Formes nodulaires Poumon de fermier Nodules flous centrolobulaires LS inversée Hémorragie alvéolaire VD non nodulaire centrolobulaire LS inversée Carcinome bronchiolo alvéolaire VD pseudonodulaire dense panlobulaire
Les condensations pulmonaires Zones d'atténuation du parenchyme pulmonaire > 2 cm, effaçant les scissures et les axes bronchovasculaires Systématisées ou non, uni ou bilatérales Présentant éventuellement un bronchogramme aérique
Les calcifications pulmonaires Opacités de densité élevée, souvent associées à des nodules pulmonaires : silicose, sarcoïdose, tuberculose, amylose Calcifications disséminées à l'ensemble du parenchyme pulmonaire : varicelle, histoplasmose, hyperparathyroidies secondaires à une IRC, microlithiase alvéolaire Calcifications au sein de masses pulmonaires: silicose
Nodule et Miliaire (Nodule and Miliary pattern) Nodule Opacité irrégulière ou ronde < 30 mm Nodule acinaire : opacité ronde ou ovoïde mal définie Micronodule Opacité ronde < 7 mm Miliaire Micronodules très nombreux disséminés de façon régulière dans l ensemble du poumon Masse Opacité solide ou en partie solide > 30 mm TAILLE, CONTOURS, DISTRIBUTION
Nodule et Micronodules Différents aspects TDM a c e g b d f a : nodule rond (Métastase) b : nodule calcifié (Granulome) c : nodule spiculaire (Sarcoïdose) d : nodule halo VD (Aspergillose) e :Arbre en bourgeon (Panbronchiolite) f : nodule acinaire (CBA) g : Arbre en bourgeon (MIP)
Distribution CENTROLOBULAIRES : traduisant une atteinte des petites voies aériennes respiratoires, correspondant à des bronchioles remplies soit de mucus (impactions mucoïdes), soit de pus, soit d'un exsudat inflammatoire LYMPHATIQUES : à la fois centro et péri lobulaire. Ils sont localisés de manière élective le long de la plèvre, des axes bronchovasculaires et des septa interlobulaires (ex: sarcoïdose) HEMATOGENES : nets, très fins et tous de même taille. Ils ont une distribution uniforme, dite «au hasard», tant à l échelle du poumon que du lobule pulmonaire secondaire
Miliaire Différents aspects TDM a b c a : Tuberculose bronchogène Miliaire bronchogène (micronodules PBV) b : Tuberculose hématogène Miliaire hématogène (micronodules hasard c : Lymphangite carcinomateuse Miliaire lymphatique (micronodules septa)
Ligne septale épaissie Réseau en micromaille Epaississement péribronchovasculaire Hérissement sous pleuraux
Lignes septales épaissies (Interlobular septal thickning) Description TDM Épaississement de la paroi du lobule secondaire de Miller normalement invisible sauf parfois aux bases (mais très fines) Principales étiologies dans les PID Œdème interstitiel pulmonaire Lymphangite carcinomateuse Sarcoïdose
Forme typique les parois des lobules pulmonaires secondaires deviennent anormalement visibles du fait de leur épaississement et peuvent dessiner une réticulation septale à larges mailles centimétriques (ex: œdème, lymphangite...)
Ligne septale normale basale G - en coupe axiale - en reconstruction frontale
Diagnostique différentielle asbestose Lignes non septales du LM Plèvre épaisse Scissures accessoires du LIG
Opacités transpulmonaires Non spécifiques :asbestose, sclérodermie, FID ou UIP secondaires aux collagénoses, et certaines pneumopathies d'hypersensibilité Opacité linéaire parallèle à la plèvre: asbestose
Crazy Paving (crazy paving pattern) Définition Superposition en TDM de : lignes septales Micromailles Sur fond de verre dépoli Causes principales Protéinose alvéolaire (la plus spécifique) Hémorragie alvéolaire (la plus fréquente) Pneumonie lipidique
Réseau en micromaille (Intralobular lines) Définition Épaississement du tissu interstitiel intralobulaire visible sous la forme d opacités linéaires finement réticulaires Principales étiologies Fibrose interstitielle Résorption d hémorragie Protéinose alvéolaire
a c d b a : FID micromaille fin (pseudo micronodule) b : FID micromaille plus épais c : micromaille péri tumoral (K poumon) d : Carrington micromaille dense (pseudo VD)
Epaississements péribronchovasculaires Définition Infiltration du secteur interstitiel péribronchovasculaire axial Aspect TDM Engainement et épaississement irrégulier de la paroi des grosses bronches et des artères pulmonaires périhilaires Etiologie Sarcoïdose Lymphangite carcinomateuse Œdème interstitiel (le plus souvent post IVG) Tumeurs bronchiques proximales
Epaississements péribronchovasculaires Aspect TDM typique Sarcoïdose Pseudo masse micronodules du LSD BBP épaisse Lymphangite carcinomateuse: Epaississement tumoral irrégulier de la plèvre IVG avec OIP Verre dépoli en motte Centrolobulaire LS épanchement pleural
Epaississements péribronchovasculaires Dg différentiel Tuberculose Condensation autour de la BSD et de la BLSD (pseudo Mucoviscidose Epaississement de la paroi bronchique
Hérissements sous pleuraux Définition Infiltration du secteur interstitiel sous pleural et scissural Aspect TDM Épaississement irrégulier spiculaire de la plèvre et des scissures Etiologie Fibrose pulmonaire dans toutes ses formes
Hérissements sous pleuraux Aspect TDM typique FID: épaississement irrégulier plèvre et scissure Sclérodermie Irrégularité de la plèvre
Kystes Rayon de miel
Kystes et cavité cavité=hyperclartés limitées ou non par une paroi, soit par élargissement des bronches et bronchioles, soit par inflation des espaces aériens avec rupture de leur paroi. Kyste pulmonaire = formation arrondie, bien circonscrite à limites nettes avec une paroi ayant une épaisseur uniforme et fine. LAM Emphysème
Rayon de miel (Honeycombing pattern) Définition Destruction et fibrose du tissu pulmonaire contenant des lésions kystiques aériques entourées de fines parois fibreuses avec disparition de l architecture acinaire cavité=hyperclartés limitées ou non par une paroi, soit par élargissement des bronches et bronchioles, soit par inflation des espaces aériens avec rupture de leur paroi.
a cavités jointives pluricouches de petite taille, limitées par une paroi d épaisseur variable, le plus souvent de topographie sous pleurale UIP
Rayon de miel Variantes TDM a b c a : sarcoidose stade 4 Forme microkystique S Antiphospholipides Forme macrokystique et microkystique c : sarcoidose stade 4 Forme macrokystique
Rayon de miel Dg différentiel a b c d a : séquelle BK bronchectasies d attraction LID b : Mucoviscidose DDB kystique du LIG c : COP Micromaille diffus d : Emphysème paraseptal bulles distribuées le long des interfaces et de la scissure azygos
Signes de fibrose pulmonaire (Aspects TDM spécifiques) Micromaille Rayon de miel Hérissements sous pleuraux Bronchectasies d attraction Distorsions architecturales Perte de volume pulmonaire non systématisée
Bronchectasie par traction (Traction bronchectasis) Définition Dilatation irréversible localisées des bronches et des bronchioles causée par une fibrose pulmonaire rétractile Aspect TDM Mélange de distorsions, de dilatations et de désaxations des bronches et bronchioles Étiologie Fibrose séquellaire quelle que soit la cause
Bronchectasie par traction Aspect TDM typique Fibrose interstitielle pulmonaire: Distorsions, désaxations des bronches et des bronchioles (périphérie) Séquelles Tuberculose Distorsions, désaxations des bronches dilatées de façon moniliforme dans le LM
Perte de volume pulmonaire non systématisée Aspects TDM typiques FID: Pas d élargissement de l espace rétrosternal Normal Pas d élargissement de l espace rétrosternal Emphysème Microvésiculaire Elargissement de l espace rétrostern
Distorsions architecturales Aspect TDM typique Mounier Kuhn Distorsion architecturale Déplacements bronches et vaisseaux Sarcoïdose Déplacement des scissures FID Distorsions et rétractions lobulaires du LIG
Signes associés Adénopathies médiastinales ou hilaires Sarcoïdose, silicose, lymphangites carcinomateuses Moins fréquentes : histiocytose X,certaines pneumopathies d'hypersensibilité Anomalies pleurales Epanchement pleural : LEAD Epaississement pleural ou plaques pleurales : asbestose Modification de l'architecture pulmonaire Désorganisation de l'architecture pulmonaire : fibrose évoluée : déplacement et déformation des trajets scissuraux, modification du trajet des axes bronchovasculaires, bronchectasies par traction Signes en faveur d'un cancer associé Ne pas systématiquement attribuer l'ensemble des signes observés à la maladie causale 10% des PID peuvent évoluer vers un carcinome: carcinome sur cicatrice
Conclusion Pour bien interpréter un examen tomodensitométrique en cas de PID il faudra : Technique parfaite Bonne connaissance des signes élémentaires tomodensitométriques Bien localiser les lésions dans le poumon et le lobule secondaire
Exemple