La nomenclature des prestations de santé et les négociations avec les prestataires de soins en Belgique Dr Antonine Wyffels Bruxelles 26.11.2014 1
Financement des soins de santé : où se situe la nomenclature? Budget des Moyens Financiers des Hôpitaux: o Infrastructure o Gros matériel (CT scan, table d opération, ) o Personnel para-médical o Cuisine, chauffage, buanderie,.. Nomenclature : Honoraires médicaux pour actes intellectuels (+ petit consommable), pour actes techniques. Honoraires des kinésithérapeutes, logopèdes,.. Autres formes de remboursement des soins de santé (ex: conventions = contracts) 2
Loi AMI coordonnée en 1994 : Organes de concertation Le Conseil Technique Les commissions de conventions entre prestataires et organismes assureurs 3
Organes de concertation : la médicomut Organe principal pour les médecins : la Commission Nationale médecins-mutualités (CNMM - médicomut) accord médicomutualiste : Composition de la Commission (6+6+12) Fonctionnement et compétences (budget, accord tarifs, propositions au CTM) Médecins conventionnés assurent la sécurité tarifaire pour le patient 4
Organes de concertation - suite La Commission de Controle Budgétaire Le Comité de l Assurance : Composition Compétences Fonctionnement (ROI) Rôle de l INAMI 5
Qui fait la nomenclature? Groupe de travail Conseil Technique Médical Commission Nationale médecins mutualités: octroi budget Commission contrôle budgétaire Comité de l Assurance Cabinet du Ministre compétent Avis: inspecteur des finances, secrétaire d état au budget, Conseil d Etat 6
Qu est-ce la nomenclature?(1) Un index, une liste, un bottin d actes médicaux avec définition des honoraires médicaux liste des actes remboursés Aspect contenu o Chaque prestation : code + libellé o Suivi des guidelines? o Conditions spécifiques de remboursement 7
Qu est-ce la nomenclature? (2) Outil épidémiologique Base juridique Base pour les assurances privées Base pour le suivi financier : Suivi du budget par audits réguliers Attribution du budget par groupe de spécialistes 8
La structure de la nomenclature Subdivision en chapitres / articles Chapitre I Généralités (article 1) Chapitre II Consultations, visites et avis ; Psychothérapies et autres prestations (article 2) Chapitre III Soins Courants (articles 3 à 8) Chapitre IV Accouchements (article 9) Chapitre V Prestations techniques médicales spéciales (articles 10 à 26) Art 11 : prestations spéciales générales Art 12 : anesthésie Art 13 : réanimation Art 14 : chirurgie (chir du thorax : art 14 e ) Art 17 : imagerie Art 20 : médecine interne (cardiologie : art 20 e ) 9
La structure de la nomenclature (2) Art 20 : médecine interne (cardiologie : art 20 e ) Art 24 : biologie clinique Art 25 : honoraires du surveillance Chapitre VI Lunettes et autres prothèses de l'oeil, appareils auditifs, bandages, appareils orthopédiques et autres prothèses (articles 27 à 31) Chapitre VII Anatomo-pathologie et examens génétiques (articles 32 à 33bis) Chapitre VIII Prestations interventionnelles (article 34) Chapitre IX lmplants (articles 35 à 35bis) Chapitre X Logopédie (article 36) 10
Les principes de la nomenclature Par type de prestataire Code de nomenclature : 5 + 1 digit contrôle (5 e chiffre : ambulant /impair et hospitalier/pair) Libellé Lettre clé Coefficient Valeur de la prestation = valeur lettre-clé x coefficient Comment est définie cette valeur? 11
Spécificités liées au prestataire Qui preste, atteste Notion de présence physique Notion d aide paramédicale Rémunération du stagiaire ou assistant en formation Connexité Accréditation des médecins 12
Spécificités liées à la prestation Prestation générale et spécifique : ex lambeau cutané (général, chirurgie mammaire) Règles d application dont règles de cumul En cas de discussion GT interprétation de la nomenclature avis individuels ou règles d interprétation 13
Les principes de la nomenclature : que couvre l honoraire d une prestation? Le temps consacré à la prestation Les besoins d une assistance Le coût du (petit) matériel, des disposables utilisés La complexité de la prestation Le degré d expertise nécessaire du prestataire Acte intellectuel / acte technique 14
Les principes de la nomenclature : comment est déterminée la valeur d une prestation (1)? Choix d une prestation de référence (appendectomie, prothèse hanche) Evolution de la médecine Différence entre diverses sous-spécialités. Analyse de l acte + calcul budget point par point (différents critères système de points calcul méthode Suisse) Calculs et recalculs fastidieux. 15
Les principes de la nomenclature : comment est déterminée la valeur d une prestation (2)? Budget disponible divisé par nombre de prestation attendus nécessité de règles limitatives Détermination du coût moyen/médian après enquête au niveau des prestataires: grande disparité selon le volume d activité, le matériel et la méthode utilisée 16
Les principes de la nomenclature : comment est déterminée la valeur d une prestation (3)? LE BUT est d obtenir une base de remboursement pour les médecins conventionnés et pour les actes repris dans la nomenclature sécurité tarifaire pour le patient Cette sécurité dépend du conventionnement du médecin concerné. 17
Points forts Répertoire des prestations remboursées Facturation simplifiée Suivi des dépenses (audit permanent) Suivi de l activité: Qui prescrit/effectue? Combien? Où? Suivi épidémiologique Mise à jour possible (mais prend du temps) Document public Respect de la liberté diagnostique et thérapeutique Résulte concertation organismes assureurs, prestataires (accord CNMM) sécurité tarifaire 18
Points faibles Délai d introduction de modifications ou de nouvelles prestations Complexification progressive par introduction de règles d application, de cumul strictes, parfois difficiles à contrôler Difficulté de limiter les abus sans créer des problèmes d accessibilité aux soins Pas adaptée pour des prestations spéciales, rares, à réserver à des experts Volonté d obtenir des décisions EBM, mais. Mal connue des prestataires 19
Autres formes de financement Législation spécifique Contrats ou conventions 20
Généralités concernant les conventions = les contrats (1) Sous forme d un contrat avec des clauses décrites en détail Une base légale est nécessaire dans le cadre de la loi AMI Différents types de soins couverts : la révalidation, la nomenclature des actes médicaux, les implants en général des paquets de soins Possibilité de demander des évaluations et de suivre les dépenses 21
Généralités concernant les conventions (2) Signataires de la convention : le Comité de l Assurance et le centre de soins. La concertation a lieu avec le groupe de prestataires concernés But : identifier le remboursement de l AMI pour un paquet de soins bien défini ex différents types de conventions en cardiologie 22
Avantages Rapidité d implémentation Durée limitée du contrat ensuite évaluation avant une éventuelle prolongation Budget bien défini Suivi scientifique pour nouvelles technologies Garantie de qualité vu la description des ressources nécessaires 23
Inconvénients Le suivi d une convention nécessite des ressources au niveau du service Les décisions à prendre nécessitent du courage (politique) les sanctions doivent être définies et exécutées en cas de nécessité La difficulté de coordiner les différents types de remboursement 24
INFO Où trouver la nomenclature sur le site www.inami.fgov.be? Où trouver les conventions? 25