07/01/2016 GERARD Benoît L3 CR : SAIDI Sonia Système Neurosensoriel et Psychiatrie Professeur Denis Danielle 18 pages Plan Sémiologie en ophtalmologie et explorations complémentaires A. Rappels anatomiques I. Le globe oculaire II. Les voies optiques III. Les annexes B. L'examen du malade en ophtalmologie I. Interrogatoire II. Mesure de l'acuité visuelle III. Examen du segment antérieur IV. Mesure de la pression intra-oculaire V. Gonioscopie VI. Examen du fond d'œil VII. Examens de l'oculomotricité VIII. Autres examens C. Les examens complémentaires en ophtalmologie I. Le champ visuel II. Vision des couleurs III. Angiographie du fond d'œil IV. Echographie V. Tomographie en cohérence optique ou OCT VI. Photographies numériques D. Principaux tableaux I. Œil rouge II. Œil blanc III. Anomalies du champ visuel IV. Exophtalmies V. Diplopies 1/18
A. Rappels anatomiques I. Le globe oculaire Le globe contient trois membranes : - Une membrane externe : la coque cornéo-sclèral (elle est assez rigide et blanche,) - Une membrane intermédiaire : uvée (chroroïde, corps et procés ciliaire, iris) - Une membrane interne : rétine (neurosensorielle et EP). Partie antérieure du globe oculaire : - la cornée est transparente. On distingue plusieurs couches au niveau de la cornée dont une couche superficielle (l'épithélium) et une couche interne (la membrane de Descemet). - la chambre antérieure est une cavité qui contient l humeur aqueuse sécrétée par les corps ciliaires. (En arrière du cristallin on a la partie postérieure remplie de liquide visqueux, très dense : le vitrée). II. Les voies optiques Ce globe oculaire va récupérer l information lumineuse et va la transformée en message électrique jusqu au cerveau. Au niveau du chiasma optique (réunion des deux nerfs optiques), on a ce que l on appelle la décussation chiasmatique : les fibres temporales de l œil droit ne vont pas décusser tandis que les fibres nasales vont elles, décusser et passer chacune de l autre côté. Le cerveau droit récupère des infos partielles de l œil gauche et inversement. Cette grâce à cette décussation que l image de l œil droit se superpose à celle de l œil gauche. 2/18
III. Annexes Vont venir s implanter dans la coque sclérale, 6 muscles oculomoteurs qui vont être animés par 3 nerfs crâniens : - Le III : pour les muscles :droit sup, droit médial, droit inf, oblique inf, releveur paupière sup (+ la racine parasympathique de l innervation de la pupille permettant le myosis). - Le IV : innerve le muscle oblique supérieur - Le VI : pour le muscle droit latéral Le trajet de ces nerfs est en 4 portions : - Trajet intra axial : dans le tronc cérébral (à partir de leur noyau respectif) - Trajet sous-arachnoïdien : les nerfs oculomoteurs sont dans les méninges et baigne le LCR - Trajet dans le sinus caverneux (III et IV sont dans la paroi du sinus et le VI lui est dans le sinus) - Court trajet orbitaire (par la fissure optique et la fente sphenoidale ) les nerfs sont suivis par les muscles Attention, le IV ne part pas du tronc et ne va pas directement dans la citerne sous arachnoïdienne, lui part de derrière le TC, tourne autour et vient rejoindre l oblique superieur Le IV est le nerf le plus long, suivit du VI, puis enfin du III. Si on résume, ces nerfs et muscles oculomoteurs vont permettre que le signal arrive au niveau du cortex occipital, puis tout cela va être traité dans des zones pariétales et temporales(pour avoir la sensation de vue). A propos du globe oculaire et de la voie optique, on a également ce que l on appelle les annexes : - la paupière (replis cutanés formés dans l épaisseur de l épiderme) Dans ces replis arrive le releveur de la paupière supérieure allant permettre l ouverture et la fermeture de la fente palpébrale. - la conjonctive (allant tapisser une partie des Globes oculaires) - le film lacrymal sécrété par la glande lacrymale (dans cadran supero-externe de orbite). B. L'examen du malade en ophtalmologie I. L'interrogatoire ophtalmique : 1. Précise le trouble visuel : - Baisse de l'acuité visuelle (BAV) de loin ou de près - Gène en vision crépusculaire : héméralopie (maladie des bâtonnets) - Déformation des lignes droites ondulation : métamorphopsie - Sensation de : «mouches volantes» ou de «corps flottants» : myodésopsies D éclairs lumineux : phosphènes : 3/18
- Anomalies du champ visuel : scotome central : tâche centrale sombre (relatif ou complètement noire = absolu) amputation du champ visuel périphérique 2. Douleurs «Grains de sable» souvent révélateurs de conjonctivites. Photophobie : atteinte plutôt cornéenne dans ce cas. Blépharospasme : difficulté à maintenir ouverte la fente palpébrale 3. Diplopie (vision double) : On distingue deux types de diplopie : La diplopie monoculaire : ne disparaissant pas à l'occlusion de l'autre œil (cause locale q gène l axe visuelle comme une cataracte). La diplopie binoculaire : n'est présente que les deux yeux ouverts et disparaît à l'occlusion de l'un des deux yeux (la cause n'est pas liée directement à l œil, cela peut être une paralysie oculomotrice ). Il faut préciser : Le mode d'installation des signes +++ : celui-ci peut être progressif ou brutal (prise en charge urgente) La notion d'évolution Les facteurs déclenchants (traumatiques.) Les antécédents oculaires II. Mesure de l'acuité visuelle (AV) et de la réfraction : L acuité visuelle correspond au pouvoir séparateur oculaire, c est à dire la capacité de séparer 2 points distincts mais rapprochés au maximum à moins d être confondus. Celle-ci teste la vision centrale de la rétine maculaire. L acuité visuelle (notion subjective) est limitée par le plus petit espacement entre 2 cônes fovéolaires qui est de 2,5µm permettant une acuité visuelle maximale théorique de 20/10. On mesure l'av avec des échelles décimales ou logarithmiques : - pour la vision de loin, on utilise l'échelle Monoyer (1/10 jusqu'à 10/10 ème ) - pour la vision de près, on utilise l'échelle Parinaud (P14 à 1,5) L'examen s'effectue un œil après l'autre, avec essai de verres afin de rechercher la meilleure AV. Si le sujet à 10/10 ème et P1,5 vous pouvez être sûr qu il n a pas de problème de vue. La douleur est surement donc dû à une cause locale, on va lui donner des antibiotiques et le problème va se régler rapidement. On mesure aussi la réfraction : (pour évaluer la puissance dioptrique du patient) 4/18
On utilise ici un réfractomètre automatique fixe : - Mesure précise et rapide (une mesure en 0,3s), - Large gamme de mesure (-18D de myopie jusqu à +23 D d'hypermétropie (œil trop petit p/r à la normale) - Facile à utiliser Il donne précisément la valeur de l'amétropie et permet l'essai de verres pour une meilleure AV corrigée. Attention, la réfraction est indissociable de l acuité visuelle, il faut toujours réaliser ces deux tests. III. Examen du segment antérieur : Il s agit d un examen systématique réalisé à la lampe à fente (LAF) Il s agit d un système associant un biomicroscope à un système d illumination permettant de sectionner toutes les structures transparentes de l œil. On va donc pouvoir observer : Conjonctive : on peut avoir une rougeur, un œdème (= chémosis) Cornée : on observe sa transparence, la présence d'ulcères (test à la fluorescéine pour mieux voir la cornée en lumière bleue)ou kératite Iris : on observe le réflexe photo-moteur, myosis, mydriase (si patient avec mydriase constante = signe de gravité) Chambre antérieure : on recherche des cellules inflammatoires (Tyndall), des précipités rétrocornéens, une collection purulente (hypopion) o u ). Hypopion (collection purulente blanchâtre dans la chambre antérieure) Hyphéma (collection de sang rouge très foncé/noir dans la chambre antérieur et un glaucome traumatique s installe). Typiquement à cause du bouchon de champagne dans l œil Nb : Si un patient avec des lentilles a un problème infectieux au niveau de la cornée, c est 100% une faute d hygiène de la part de ce même patient. IV. Mesure de la pression intra oculaire PIO (ou tension intra-oculaire TIO) : Cet examen est réalisé à partir d'un tonomètre à air ou à aplanation (Goldmann) La tension intra-oculaire normale a une fourchette assez large : entre 10 et 20 mm Hg. La tonométrie dépend de l'épaisseur de cornée et de l'âge. 5/18
Pour interpréter une valeur de tension intra-oculaire il faut connaître l'épaisseur de la cornée ; en effet cette même PIO varie en fonction de l épaisseur de la cornée. Plus la cornée est épaisse, plus on a une fausse augmentation de la tension intra-oculaire et inversement, moins la cornée est épaisse, plus on a une fausse diminution de la tension intra-oculaire. La pachymétrie est l'examen permettant de connaître l'épaisseur de la cornée du patient : la normale est de N = 540 microns. Donc encore ici, la mesure de la PIO est indissociable de la pachymétrie (mesure de l épaisseur de la cornée). La tension intra-oculaire doit également être évaluée en fonction de l'âge du sujet : elle atteint la fourchette de normalité à partir de 12 ans, avant, il ne faut pas qu elle soit plus élevée que 10 mm Hg ce qui pourrait signer une hypertonie ou un glaucome. V. Gonioscopie : La gonioscopie permet la mesure et l'étude de l'angle irido-cornéen. L'humeur aqueuse dans la partie antérieure de l œil, est sécrétée par les procès ciliaires (sur la face postérieure du corps ciliaire ) et passe derrière l iris à travers la pupille pour aller remplir la chambre antérieure. Elle est ensuite évacuée par le canal de Schlemm au niveau de l'angle irido-cornéen. Si l'angle irido-cornéen est trop fermé (comblé de matériel dégénératif, de pigmentation anormale,(ou le sang crée par le bouchon de champagne ) membrane congénitale chez l'enfant), la tension monte et on a un glaucome qui écrase le nerf optique. Pour réaliser la gonioscopie, on pose un verre contre la cornée et on examine cet angle. On recherche ensuite la cause de ce blocage d'angle qui fait que la pression augmente. VI. Examen du fond de l œil : Cet examen peut être réalisé en ophtalmoscopie directe ou indirecte (avec des loupes, à travers une fente). Il nécessite dans tous les cas de dilater la pupille du patient. Au fond d'œil normal, on doit examiner la papille, les vaisseaux rétiniens (artères et veines rétiniennes) et la macula ou fovéa. Il est important ici de voir la forme, la couleur et les contours de la papille (regarder si pas d œdèmes etc ). Il faut bien sûr regarder aussi la macula, voir s il n y a pas de cicatrices ou autres, puis observer les vaisseaux rétiniens. 6/18
Dans la rétine : on a de cônes (responsables de l acuité visuelle maximale) et des bâtonnets (les deux font la transduction : transformation du message lumineux en électrique)) o Dans la fovéa que des cônes o Dans la macula beaucoup de cônes et un peu de bâtonnets o Et au niveau de l ensemble du fond œil pratiquement q des bâtonnets Les bâtonnets nous servent pour la vision nocturne Les cônes pour la vision diurne VII. Examen de l'oculomotricité : On distingue 6 muscles oculomoteurs par œil : 4 muscles droits (supérieur, inférieur, médial, latéral) : ils s'insèrent en avant centre de rotation du globe oculaire : action directe. 2 muscles obliques (supérieur et inférieur) : ils s'insèrent en arrière du centre de rotation de l'œil : action indirecte. Ces muscles sont innervés par 3 nerfs oculomoteurs : Le nerf III qui innerve les muscles droits supérieur et inférieur et médial, l'oblique inférieur, la musculature intrinsèque du globe et le releveur de la paupière supérieur. Le nerf IV qui innerve l'oblique supérieur permettant le regard en bas et en dedans. Le nerf VI qui innerve le muscle droit latéral permettant l'abduction. NB : La paralysie du III est celle qui va donner les tableaux cliniques les plus durs à traiter. Selon le contexte, on va donc réaliser l'examen de l'oculomotricité dans les 9 positions du regard 7/18
Dans ce cas clinique, le regard latéral à droite ne pose pas de problème. En revanche, lorsque le sujet regarde en face (équilibre entre abduction et adduction), l'œil gauche est fortement dévié médialement : il y a un défaut d'abduction de l'œil gauche : on en déduit que c'est une paralysie du nerf VI. Il peut également y avoir des fibroses dues à une agénésie du nerf VI : l'enfant naît sans noyau ni nerf VI. VIII. Autres examens : Le test de Schirmer permet d'évaluer la sécrétion lacrymale. On met des bandelettes de papier graduées au niveau des yeux des patients : celles-ci s'imbibent des sécrétions lacrymales et on observe la progression du niveau en fonction du temps. Si le patient présente une vraie sécheresse oculaire, il faudra lui donner des gouttes: les glandes lacrymales ne fonctionnent pas bien/plus. C. Les examens complémentaires/paracliniques en ophtalmologie I. Le champ visuel Cet examen permet de déterminer les limites du champ visuel du sujet. Lorsque le champ visuel est altéré, des zones du champ sont moins sensibles, voire aveugles. Pour cela on utilise un appareil/coupole de Goldman ou plus récemment, on peut faire un champ visuel automatisé : 8/18
Les patients regardent un point central fixe et doivent appuyer sur un bouton lorsqu'ils voient une lumière périphérique et fugace. On obtient un schéma qui montre l étendu du champ visuel. On détermine ainsi l'espace visuel : celui-ci est normalement compris entre 90 en latéral, 60 en haut et 70 en bas. Le glaucome par exemple atteint les fibres périphériques et le patient atteint peut très bien ne pas se rendre compte que son espace visuel est diminué en périphérie dans la mesure ou la vision centrale est conservée. Il y a deux types d'examens du champ visuel (quand on demande un champ visuel, on demande un périmètre dans le jargon ophtalmologique): Périmètre cinétique (appareil de Goldmann) : utilisé pour des patients qui ont des mauvaises acuités, des pathologies cérébrales (appareil ancien plus tôt utilisé) Périmètre statique (appareil automatisé) Les types de déficits pouvant être mis en évidence : Un scotome traduisant une lésion rétinienne ou une lésion du nerf optique. Des hémianopsies bitemporales ou bi nasales traduisant une atteinte chiasmatique (par compression du chiasma optique). Des hémianopsies latérales homonymes traduisant une atteinte des bandelettes et des radiations optiques Des hémianopsies latérales homonymes épargnant la macula traduisant une atteinte de la scissure calcarine. Des quadranopsies. II. Vision des couleurs (cônes) L œil est capable, grâce à 3 types de cellules rétiniennes spécifiques appelées cônes de percevoir les couleurs fondamentales rouge, verte et bleue. Pour analyser la vision des couleurs, on réalise Le test d Ishihara Explication non donnée en cours : Il s agit d un recueil de planches pseudo isochromatiques constituées d une mosaïque de points de couleurs différentes, disposés de façon apparemment aléatoire, au sein duquel apparaît une forme sur un fond. En réalité, les couleurs utilisées sont situées sur des axes de confusion colorée prédéterminés pour mettre en évidence une dyschromatopsie donnée. Un daltonien ne réussira pas ce test. III. Angiographie du fond d œil (examen invasif) L angiographie rétinienne est un examen complémentaire fréquemment utilisé en ophtalmologie. Son but est de préciser certaines anomalies du fond d œil observées par le médecin. Elle est très utile en particulier pour étudier la circulation sanguine de la rétine et de la partie du nerf optique visible au fond d œil. On pratique une injection intraveineuse de colorant dans ce test. 9/18
Au-delà du simple fond d œil, l angiographie permet de visualiser : Le temps de remplissage vasculaire, indiquant un éventuel retard de perfusion D'éventuelles anomalies vasculaires : morphologiques primitives ou secondaires (anévrysme, rétrécissement) ou de perméabilité du réseau vasculaire (hyper-perméabilité, hypo-perméabilité). Il s'agit donc d'un véritable outil diagnostique et comparatif dans le temps permettant de fournir une iconographie. Remplissage artériel normal Rétinopathie diabétique ischémique Oblitération de la veine centrale de la rétine Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) Grâce à ce test, on peut mettre en évidence plusieurs pathologies : DMLA Rétinopathie diabétique ischémique (la vascularisation artérielle est atteinte +++ chez le diabétique) IV. Explorations électro-physiologiques : L'électrophysiologie oculaire est l'étude des variations de potentiels électrophysiologiques générés au cours de la mise en activité des cellules visuelles et des voies optiques jusqu'au cortex visuel primaire. Le bilan électrophysiologique est un examen complémentaire en ophtalmologie indispensable à l'exploration de la fonction visuelle. 10/18
Electro-rétinogramme (ERG) : étudie le potentiel d'action rétinien. Potentiels évoqués visuels (PEV) : étudie les potentiels d'action au niveau occipital. Ces tests permettent de voir si le signal lumineux fait bien son chemin : des cônes et des bâtonnets rétiniens en passant par le nerf optique, les corps genouillés, radiations optiques et cortex visuel V. Echographie : On distingue 2 types d'échographies oculaires : l'échographie en mode A et l'échographie en mode B. Echographie en mode A : L'échographie en mode A permet la mesure de la longueur du globe. Le principe est la détection de la réflexion d'un faisceau d'ultrasons émis au contact de la cornée. Elle nous permet d examiner toutes les structures et de mesurer l épaisseur de chacune d entre elles. Echographie en mode B : L'échographie en mode B permet d'étudier le globe lorsque le fond d'œil est difficile (cataracte très avancée, glaucome congénitaux chez des enfants, cataracte congénitale, c est tout blanc donc on peut pas voir à travers). Il permet de guider l'attitude thérapeutique (être sûr qu'il n'y ait pas de tumeur avant d'opérer par exemple, que la cavité est libre) et de vérifier l'état de la rétine. VI. Tomographie en cohérence optique (OCT) : Cette technique utilise la réflectivité de la lumière pour obtenir une image en coupe du fond d œil et va permettre la réalisation de différents tests pour analyser la papille et la macula. Exemples de clichés que l'on peut obtenir en OCT : Syndrome de traction musculaire Trou maculaire Membrane épimaculaire L'OCT permet de vérifier la macula et le nerf optique (mesure de l'épaisseur de la couche des fibres optiques qui convergent vers le nerf optique) On fait de plus en plus d OCT et de moins en moins d angiographie (OCT est non invasif) VII. Photographies numériques : 11/18
Les photographies numériques concernent le segment postérieur et le segment antérieur du globe oculaire. Intérêts : Surveillance de l évolutivité d une pathologie organique (ex : foyer toxoplasmique avec vascularite réactionnelle) Nb : Toxocarose = infection dû à un parasite de larve (surtout présent dans les bacs à sable) Montrer l anomalie aux parents pour une meilleure compréhension de la prise en charge (ex : enfant avec colobome du nerf optique) Nb : Colobome = malformation de fermeture du nerf optique à la 6 ème semaine de gestation. Aspect médico-légal (ex : un patient qui voudrait attribuer une perte des fibres optiques à un accident de voiture pour être indemnisé : si l'iconographie prouve le contraire : preuve objective qu'il ment) D. Principaux tableaux I. Œil rouge 1. Œil rouge non douloureux sans baisse d'av Plusieurs étiologies sont possibles : La conjonctivite : virale, bactérienne, mycosique ou allergique ; Il n'y a pas de participation cornéenne (pas de douleur) ; L'hémorragie sous conjonctivale Vérifier si le patient présente des troubles cardiaques, poussées de tension... Quelques illustrations : conjonctivale 12/18
2. Œil rouge douloureux sans baisse d'av a. L'épisclérite/ La sclérite : irritation de la sclère (retrouvée dans le cadre de maladies générales inflammatoires) b. Le corps étranger superficiel ex : un homme qui soude sans lunette se prend une limaille ; il peut ne pas s'en rendre compte immédiatement car les sécrétions lacrymales atténuent le frottement et la douleur, mais à 3h du matin, période de la journée où la sécrétion lacrymale est à son minimum, il va alors être pris d'une douleur insupportable qui va le pousser à aller consulter aux urgences. Il faut alors aller racler superficiellement le corps étranger pour l enlever et mis sous antibiotique. Quelques illustrations : Sclérite/Episclérite Corps étranger superficiel 3. Œil rouge douloureux avec baisse d'av Il s'agit d'une urgence. Étiologies possibles : Kératite/ Abcès de cornée : - Le test à la fluorescéine permet de mettre en évidence une kératite soit par la présence de petits points, soit une par une ulcération - Il y a atteinte de la cornée : c'est douloureux +++. - Elle peut être traumatique, infectieuse (bactérienne, mycosique, virale : herpes +++) ou par sécheresse oculaire. Uvéite : - Uvéite = inflammation de l uvée (iris + corps ciliaire + choroïde) - On peut avoir des uvéites antérieures et postérieures (la + fréquente des postérieures = toxoplasmose) Il faut réaliser un bilan complet (sérologie, consultation pluridisciplinaire) car cela peut être le témoin d'une maladie générale plus grave pouvant nécessiter des immunosuppresseurs. Il peut y avoir la présence d'un hypopion dans cette maladie Glaucome aiguë par fermeture de l'angle (GAFA) : (urgent ++) - La cornée est œdémateuse, la chambre antérieure est étroite, la pupille est en semi mydriase aréactive et le tonus oculaire élevé. - Le pronostic est mauvais et les complications importantes. 13/18
- La tension peut monter jusqu'à 60-70mmHg dans l'œil et peut détruire le nerf en 48h. Plaie du globe : - Perforation : ex : coup de ciseaux Nb : Si le cristallin est perforé, il devient blanc. Il faut nettoyer et refermer la plaie. Un signe important à rechercher devant un œil rouge douloureux avec baisse d'av qui traduit une atteinte sévère est le cercle périkératique (cercle rouge périlimbique) => Cercle périkératique II. Œil blanc 1. Baisse d'acuité visuelle progressive sur un œil blanc et indolore Il y a plusieurs étiologies possibles : Troubles de la réfraction : myopie (risque plus élevé de glaucome et de décollement de la rétine, donc il faut vérifier le segment postérieur), astigmatisme, hypermétropie. Cataracte : progressivement les fibres du cristallin vont s'opacifier (cristallin opalescent). Dégénérescence maculaire liée a l'âge (1 ère cause de cécité dans les pays industrialisés) Glaucome chronique a angle ouvert Atteinte du segment postérieur : Le diagnostic étiologique est urgent, on peut avoir : a. Un décollement de la rétine (touche surtout les sujets myopes, sujets ayant récupérés de cataracte ou peut être simplement dû à des traumatismes) b. Une occlusion de l artère centrale de la rétine (OACR) (très mauvaise évolution) c. Une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) (moins grave que l'artère) d. Un œdème papillaire (peut révéler une sclérose en plaque, une tumeur cérébrale etc il faut donc réaliser de nombreux examens complémentaires pour poser un bon diagnostic) 14/18
Quelques illustrations : Décollement de rétine OACR OVCR III. Anomalies du champ visuel (CV) : Ces anomalies sont des témoins d'une atteinte du système visuel : pathologie de la rétine, du nerf optique, du chiasma, des voies optiques rétro-chiasmatiques ou du cortex occipital (tumeurs, AVC...) Les altérations du CV comprennent : Les scotomes (quand on ne voit pas) Les rétrécissements périphériques Les hémianopsies Une section du chiasma (section B sur le schéma) entraînera une section des fibres issues des deux rétines nasales. Le champ visuel latéral droit et latéral gauche est amputé: on parle donc d'hémianopsie bitemporale (on ne voit pas sur les côtés). Une section de la bandelette entrainera une hémianopsies bilatérales homonymes. Enfin, une section des radiations optiques donnera une quadranopsie latérale homonyme. 15/18
IV. Exophtalmie Exemple de la maladie de Basedow : Cette maladie entraine un épaississement des muscles oculomoteurs allant doubler de volume, appuyer sur le globe et le projeter en avant de l orbite. L exophtalmie peut aussi être due à un rhabdomyosarcome = tumeur au dépend d un des muscles oculomoteur. Illustration : protrusion de l'œil droit(muscle droit superieur touché) V. Diplopie : La diplopie se définit comme la vision double d'un objet unique. Elle peut être monoculaire ou binoculaire. 1. Diplopie monoculaire : C'est la moins fréquente : elle persiste à l'occlusion d'un œil sain. Les causes peuvent être une pathologie oculaire (plaie cornéenne, astigmatisme non corrigé, cataracte ) 2. Diplopie binoculaire : C'est la plus fréquente : elle disparaît à l'occlusion d'un des deux yeux. Elle est due à une perte du parallélisme oculaire (paralysies oculomotrices) Etiologie de paralysies oculomotrices : Elles sont nombreuses : atteintes neurogènes ou myogènes. Congénitales (qui a decompensé) Traumatiques Tumorales (tumeur cérébrale au niveua des nerfs oculomotuer ) Infectieuses (méningite, encéphalite ) 16/18
Inflammatoires (SEP [++ chez la jeune femme], maladie de Horton [++ chez la personne âgée] ) Métaboliques (diabète mal équilibré ) Vasculaires (anévrysme : car dans la passe de l artère cérébrale postérieur on a le nerf III qui passe aussi et si on a un anévrysme d abord on peut avoir une paralysie du II et cette artère va se fissurer et va claquer ) Prise en charge d'une diplopie binoculaire : Prudence et hospitalisation. Nécessite un bilan ophtalmologique et étiologique en milieu hospitalier. Exemple : on peut avoir une diplopie lié à une paralysie du III => souvent dû à la fissuration d un anévrysme (très dangereux). Donc ne jamais prendre une diplopie pour quelque chose d anodin. Un examen neuro-radiologique est très souvent nécessaire ainsi qu'un bilan métabolique, inflammatoire, infectieux et cardio-vasculaire 17/18
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