Prise en charge des crises convulsives aux Urgences Dr Grégoire VERSMÉE Cours DESC Médecine d urgence 11 février 2015
ÉVALUATION MÉDICALE Diagnostic porté sur l interrogatoire et l examen: antécédents de convulsions, description de la crise: interrogatoire des témoins ++ +, morsure latérale de la langue, obnubilation post-critique, début sur un mode partiel (aura), déficit post-critique (en faveur d une lésion cérébrale).
Circonstances favorisantes manque de sommeil, fièvre, stimulation lumineuse intermittente, surmenage, sevrage médicamenteux, alcoolisme ou sevrage alcoolique, hypoglycémie, intoxication oxycarbonée.
Méthode de prise en charge Eléments à recueillir: Véracité de la crise: la morsure latérale de langue et les éléments prodromiques sont plus spécifiques de la crise convulsive que l émission d urine (également possible dans les syncopes). S agit- il d une crise parvelle (clonies unilatérales), d une crise généralisée à point de départ parvel (clonies unilatérales puis clonies généralisées), ou d une crise d emblée généralisée? Quelle est la durée des clonies? De la perte de conscience?
Critères de Gravité (1) Défaillance hémodynamique ou respiratoire associée État de mal épilepvque (EME) suspecté Durée des clonies supérieure à 5 minutes malgré le traitement par benzodiazépine injectable, Crises très rapprochées sans retour à la conscience entre les crises, Confusion mentale persistante (plus de 30 minutes chez le sujet non dément) Déficit neurologique focal post- crivque
Critères de Gravité (2) Fièvre associée TraumaVsme crânien Traitement anvcoagulant en cours Existence d'un cancer solide ou d'une maladie hématologique Contexte d infecvon par le VIH IntoxicaVon associée (médicaments, CO, etc.) Femme enceinte (possible éclampsie)
Causes métaboliques Ionogramme, calcémie, glycémie, Puis selon contexte : NFS, plaquebes Bilan hépavque Bilan de coagulavon Hémocultures GDS Test de grossesse
Causes toxiques Alcoolémie+++ Recherche toxiques selon contexte : CO, Amphétamines, cocaïne, ecstasy, méthadone, Dextropropoxyphène, lithium, théophylline, tricycliques, neurolepvques, AINS
ComplicaVons non neurologiques de la crise TraumaVsme crânien, traumavsme facial, LuxaVon post de l épaule, Fracture, InhalaVon bronchique, DécompensaVon diabévque, Acidose métabolique.
Examens complémentaires : TDM Scanner cérébral en urgence avec injec0on de produit de contraste si: Première crise (recherche de malformavon artério- veineuse et de tumeur cérébrale) Persistance de troubles de la conscience associés à un traumavsme crânien ou à une pathologie alcoolique, Déficit neurologique focalisé post- crivque, Fièvre avec signes d hypertension intracrânienne, Antécédent de cancer ou d infecvon au VIH, PaVents ayant fait une crise parvelle ou focalisée, PaVents sous anvcoagulant ou porteurs de troubles de l hémostase, PaVents dont le suivi ultérieur ne peut être correctement assuré.
Examens complémentaires : EEG EEG en urgence seulement si troubles de la conscience: Suspicion d EME non convulsif, Suspicion de méningo- encéphalite herpévque, Déficit neurologique post- crivque, ÉVologie toxique non précisée. A réaliser si possible dans les 24 heures dans les autres cas.
Examens complémentaires : PL Ponc0on lombaire en urgence si: Fièvre Suspicion de méningo- encéphalite (méningo- encéphalite herpévque, listériose neuroméningée, méningite tuberculeuse) Suspicion d'hémorragie méningée à scanner normal, Suspicion d infecvon neuroméningée du sujet VIH dont le scanner est normal (méningoencéphalite herpévque, listériose neuroméningée, méningite tuberculeuse, cryptococcose, encéphalite à VIH, etc.)
Traitement (1) Crise unique cédant spontanément : pas de traitement Crises sérielles : injecvon IV d une benzodiazépine (ex: Clonazépam 1 mg IVL, à réduire chez les pavents de plus de 75 ans) prévenvon du delirium tremens chez le pavent éthylique chronique en sevrage. Traitement évologique : correcvon d un trouble métabolique, traitement d une infecvon, etc.
Traitement (2) Instaura0on d un traitement an0- épilep0que: Si l épilepsie est connue : S assurer de l observance (intérêt des dosages sériques pour certains médicaments). Adapter au besoin les posologies. Reprendre immédiatement le traitement habituel en cas d inobservance. Possibilité de couverture par une benzodiazépine de demi- vie longue (type Urbanyl à doses dégressives sur 5 jours) le temps de revenir à la pleine efficacité du traitement anvépilepvque habituel. S il s agit d une 1ère crise : La mise en route d un traitement anv- épilepvque n est jamais systémavque : Crise isolée (EEG et imagerie normaux) : pas de traitement, Crise inaugurale d un syndrome épilepvque bien défini ou révélatrice d une lésion hautement épileptogène: instauravon d un traitement.
OrientaVon (1) Dans tous les cas : surveillance clinique jusqu à récupéravon d une conscience normale HospitalisaVon si Crises accompagnées âge > 60 ans Troubles neurologiques persistants Ethylisme chronique
OrientaVon (2) HospitalisaVon inuvle si : crise chez un épilepvque connu (sauf crises répétées, trouble de la conscience prolongé, blessure, détresse vitale ou grossesse) premier épisode de crise tonico- clonique généralisée, avec un bilan évologique négavf et un environnement social favorable ConsultaVon neurologique post- urgences
Algorithme de prise en charge
OrientaVon (3) Consulta0on neurologique post- urgences IndicaVons: première crise tonico- clonique généralisée, crise chez un épilepvque connu avec réévaluavon nécessaire de son traitement, crise convulsive avec doute diagnosvque
Etat de mal épilepvque
PRISE EN CHARGE DE L ETAT DE MAL DéfiniVon EPILEPTIQUE (1) Crise convulsive convnue et prolongée de plus de 5 à 10 mn ou crises successives sans reprise de conscience. Formes larvées : disparivon des mouvements cloniques sans reprise de conscience
PRISE EN CHARGE DE L ETAT DE MAL EPILEPTIQUE (2) Prise en charge aux Urgences : Assurer foncvons vitales : Liberté des Voies Aériennes (Guédel), O2, Collier cervical si TC, Monitorage, glycémie capillaire, T, VVP + NaCl 9
PRISE EN CHARGE DE L ETAT DE MAL EPILEPTIQUE (3)
PRISE EN CHARGE DE L ETAT DE MAL EPILEPTIQUE (4)
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