SECTION MATERNELLE DE LA CRÈCHE PE à Bruxelles DEMANDE D'ADMISSION Je soussigné(e) :... agissant en qualité de père, mère ou personne ayant la garde légale (*) de l'enfant, demande l'admission de nom et prénom de l'enfant :... date de naissance :... date d'admission à la crèche (**) :... jusqu'à la date du :... (maximum jusqu'au 31 août de l'année civile au cours de laquelle l'enfant atteint l'âge de quatre ans) Langue(s) parlée(s) avec l'enfant :... Maladie(s) de l'enfant / problème comportemental et/ou relationnel :...... Régime spécial :... Nom et adresse du médecin traitant de l'enfant :...... Tél. :... Caisse de maladie à laquelle l'enfant est affilié :...... Je m'engage à communiquer sans délai tout changement quant à ma situation familiale et professionnelle. Je stipule avoir pris connaissance du Règlement des crèches et du règlement médical dont j'accepte tous les termes et conditions. Oui, je donne mon consentement du traitement des données personnelles et de caractère médical selon l'article 10.2.a) du règlement (CE No. 45/2001). Date :... Signature :... Liste des documents à annexer à la demande d'admission (MTY 00R004) : extrait d'acte de naissance de l'enfant (à fournir dès la naissance), attestations concernant le revenu familial mensuel net (fiches de salaires - attestation de l'employeur), pour la catégorie 1 : attestation permettant de prouver la situation familiale (ex : extrait du registre de la population, jugement de divorce et détermination de la pension alimentaire, etc.), autorisation d'agir en cas d'urgence. (*) Biffer les mentions inutiles. (**) Tout changement doit être préalablement signalé par écrit au Service Crèches Bruxelles. 1
La demande d'inscription sera ajoutée à la liste d'attente seulement quand tous les documents demandés (à l'exception de l'acte de naissance pour un enfant à naître) auront été fournis. 2
FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA MÈRE Nom :... Prénom :... Adresse privée :...... Tél. :... Adresse administrative :... Tél. :... Adresse e-mail :... Profession :... Grade :... NUP :... Nom et adresse de l'employeur (*) :...... Tél. :... Emploi à temps plein, 3/4 temps, mi-temps, autre :... Raison d'un travail à temps partiel éventuel :... Revenu mensuel net en (**) :... Pension alimentaire éventuelle :... Situation familiale (***) : célibataire, mariée, co-habitante, veuve, divorcée, séparée légalement Nombre d'enfants à votre charge et confiés à votre garde :... NOM et PRENOM DATE DE NAISSANCE ETABLISSEMENT PRESCOLAIRE ou SCOLAIRE (*) Joindre l'attestation ci-jointe certifiant la durée du contrat de travail pour le parent non fonctionnaire ou travaillant dans le privé. (**) Y compris la totalité des allocations versées pour les enfants à charge confiés à sa garde, à l'exclusion des personnes assimilées aux enfants à charge. (***) Biffer les mentions inutiles. 3
FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PÈRE Nom :... Prénom :... Adresse privée :...... Tél. :... Adresse administrative :... Tél. :... Adresse e-mail :... Profession :... Grade :... NUP :... Nom et adresse de l'employeur (*) :...... Tél. :... Emploi à temps plein, 3/4 temps, mi-temps, autre :... Raison d'un travail à temps partiel éventuel :... Revenu mensuel net en (**) :... Pension alimentaire éventuelle :... Situation familiale (***) : célibataire, marié, co-habitant, veuf, divorcé, séparé légalement Nombre d'enfants à votre charge et confiés à votre garde :... NOM et PRENOM DATE DE NAISSANCE ETABLISSEMENT PRESCOLAIRE ou SCOLAIRE (*) Joindre l'attestation ci-jointe certifiant la durée du contrat de travail pour le parent non fonctionnaire ou travaillant dans le privé (**) Y compris la totalité des allocations versées pour les enfants à charge confiés à sa garde, à l'exclusion des personnes assimilées aux enfants à charge. (***) Biffer les mentions inutiles. 4
ATTESTATION (*) de l'employeur à joindre à la demande d'inscription Je soussigné(e) :... certifie que M./Mlle/Mme... actuellement au service... en qualité de... à temps complet, 3/4 temps, mi-temps, autre :... nombre d'enfants à charge confiés à sa garde :... perçoit comme traitement mensuel net la somme de :... (y compris la totalité des allocations versées pour les enfants à charge confiés à sa garde, à l'exclusion des personnes assimilées aux enfants à charge). Date :... Signature... (*) Pour les fonctionnaires et agents d'une Institution de l'union, il suffit de fournir une photocopie de la fiche/des fiches de traitement. 5