Votre bilan personnalisé
(à conserver dans votre dossier après l'entretien avec votre pharmacien) Confidentiel A remplir par le bénéficiaire du bilan INFORMATIONS PERSONNELLES Nom :... Prénom :... Sexe : Homme Femme MÉMO Date du RDV :... Heure :... Pensez à vous munir des éléments suivants : votre carnet de vaccination, les résultats de vos dernières analyses, votre carte Vitale. Vérifiez vos droits aux prestations : un bilan par bénéficiaire toutes les 2 années d'assurance. Vous pouvez éditer d'autres exemplaires de ce bilan via internet. Age :... ans Poids :... kg Taille :... Avez-vous des allergies ou intolérances? Non Oui, lesquelles?... Vos derniers résultats d'analyses de laboratoire ont-ils révélé des anomalies? Non Oui, lesquelles?... Avez-vous des problèmes de santé actuellement? Non Oui, lesquels?... Nom et adresse des professionnels de santé qui vous suivent Médecin traitant :... Spécialistes :... Dentiste :... MÉDICATION FAMILIALE Avez-vous des traitements médicaux en cours, prescrits ou non? Non Oui, lesquels?... Avez-vous eu un traitement médicamenteux antérieur important? Non Oui, lequel?... 2 HYGIENE DE VIE - NUTRITION Pratiquez-vous une activité physique régulière? Non Oui Pensez-vous avoir une alimentation équilibrée? Non Oui Consommez-vous des boissons alcoolisées? Non Oui Fumez-vous régulièrement? Non Oui
A remplir avec votre pharmacien PRÉVENTION Etes-vous à jour de vos vaccins? (voir carnet de vaccination) Oui Non, précisez... Avez-vous fait contrôler votre vision depuis 1 an? Non Oui Votre dernière consultation chez le dentiste date-t-elle de plus d'1 an? Non Oui Pensez-vous avoir des antécédents familiaux? Non Oui, précisez... DONNÉES COMPLÉMENTAIRES Calcul de l'indice de Masse Corporelle (IMC) :... Recherche de la glycémie capillaire :... Tension artérielle :... Mesure du souffle (Peak Flow) :... PLAN DE SOINS PHARMACEUTIQUES Mise en œuvre du traitement : Connaissance de l'homéopathie : Connaissez-vous et utilisez-vous des médicaments génériques? PRODUITS DE SANTÉ DÉJÀ CONSEILLÉS PAR VOTRE PHARMACIEN médicaments aromathérapie compléments alimentaires matériel orthopédique phytothérapie autres :... homéopathie 3
A remplir avec votre pharmacien SYNTHÈSE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ Réaction médicamenteuse indésirable Interaction Mauvaise observance Prend un traitement sans indication Autre à préciser :... Commentaires : 4 Consultation du médecin traitant? Urgent A prévoir Remise de support(s) pédagogique(s) :... Information sur une aide paramédicale : pédicure podologue kinésithérapeute diététicien orthophoniste ergothérapeute Conseils sur la prise de médicaments :... Bilan établi par la pharmacie : Le :.../.../... Cachet de la pharmacie SUIVI DU PLAN DE CONSEILS PHARMACEUTIQUES Attention : le bilan est strictement personnel, conservez-le, il ne doit pas nous être adressé. Réf. S 3125 - Conception Dpt Mkg GIE ACM - Imp. Relais Graphique - Crédit photos : fotolia - SOFEDIS n 40 32 92 (05/2010)
Justificatif de paiement de votre bilan personnalisé Je soussigné(e)..., pharmacien de l'officine (nom de la pharmacie) :...... Adresse :...... Code postal :... Ville :... certifie avoir réalisé un bilan personnalisé avec Nom :... Prénom :... N du contrat Réflexe Prévention Santé :... N de Sécurité sociale : et avoir perçu à ce titre le montant de 23,00 (vingt-trois) réglé au moyen de la carte CB Avance Santé. Fait à... Le.../.../... Signature du bénéficiaire du bilan Cette prestation est prise en charge, pour chaque bénéficiaire, une fois toutes les 2 années d'assurance. Cachet de la pharmacie Justificatif à adresser à : Telsanté 63 chemin Antoine Pardon 69814 TASSIN CEDEX Vous pouvez éditer d'autres exemplaires de ce justificatif de paiement via internet ou en faire des photocopies. Réf. S 3124 - Conception Dpt Mkg GIE ACM - Imp. Relais Graphique - SOFEDIS N 40 32 91 (05/2010)