Iatrogènie des anticoagulants oraux (accidents hémorragiques)

Iatrogènie des anticoagulants oraux (accidents hémorragiques) Jacques Bouget service des urgences, CHU Rennes 8èmes Rencontres Convergences Santé Hôpital Marseille, le 18 septembre 2013

Prologue: les acteurs Plusieurs dizaines de milliers de vie sauvées chaque année par les AVK et par les NACO AVK: 1 200 000 français en 2011 (rapport Ansm 2012) 13.3% des français de plus de 65 ans 7.5% ont une co-prescription avec un AAP NACO: 160 000 français entre juillet 2012 et mai 2013 (rapport Ansm 2012) (Estimation: 2.6 millions (4% de la population française) au moins 1 anticoagulant en 2011 (oral et injectable)) Xarelto Pradaxa 2 000 000 1 800 000 1 600 000 Nb de comprimés 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 XARELTO 10 MG DOTs GERS XARELTO 15/20 MG DOTs GERS 400 000 200 000 - juin-10 août-10 oct-10 déc-10 févr-11 avr-11 juin-11 août-11 oct-11 déc-11 févr-12 avr-12 juin-12 août-12 oct-12 déc-12 Années

Accidents hémorragiques graves sous anti-thrombotiques aux urgences (SAU Rennes) Inclusions Malades de plus de 18 ans Admis au SAU Présentant un syndrome hémorragique grave (critères HAS) - Hémorragie extériorisée non contrôlable - Instabilité hémodynamique (PAS < 90 mm Hg ou PAM < 65 mm Hg) - Signes de choc (marbrures, lactates > 2.5 mmol/l) - Nécessité d un geste hémostatique urgent (chirurgie, endoscopie, embolisation ) - Nécessité d une transfusion - Localisation menaçant le pronostic vital: HIC et intra spinale, hémothorax, hémopéricarde, hémo et rétropéritoine, hématome musculaire profond (ou syndrome des loges), hémorragie digestive aiguë Traités par une ou plusieurs substances anti-thrombotiques, quels qu en soient le type, le motif, la posologie

Résultats sur l année 2011: 445 malades soit 1.3 par jour 80 60 AVK AAP autres 40 20 0 Hgie dig HIC Htome musc épistaxis scalp hturie plaie vasc autres Population globale: 445 AVK 211 AAP 214 Âge médian 83 83 82 Sexe ratio 1.1 0.9 1.2 Devenir Sortie après SAU 67 29 35 Hospitalisation 351 (79%) 168 167 Durée de séjour 9.2 ± 9.6 8.9 ± 8.8 6 ± 9.9 Transfusions 206 (46.3%) 92 (43.6%) 101 (47.2%) Nbre d unités 2.3 ± 1.1 2.2 ± 1 2.4 ± 1.2

Résultats 2011: mortalité Population globale n = 445 Groupe AVK n = 211 Type d antithrombotiques Groupe AAP n = 214 Autres n = 20 HIC n = 131 Type d hémorragies Hgies digestives n = 154 Autres n = 160 Mortalité à J7 (n=445) Mortalité à J30 (n=400) 30 88 14 (46.6%) 41 (46.6%) 15 (50%) 40 (45.5%) 1 (3.3%) 7 (8%) 24 (80%) 57 (65%) 4 (13%) 13 (15%) 2 (7%) 18 (20%) Par catégorie à J7 à J30 6.7% 22% 6.6% 19.4% 7% 18.7% 5% 35% 18.3% 43.5% 2.6% 8.4% 1.25% 11.2%

Type d'hémorragies graves année 2012 (n = 460) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Hgies digestives HIC Htomes musculaires Epistaxis Hématurie Scalp Hémothorax Plaie vasculaire Htome retrop Hgie ORL Autre Type d'hémorragies par antithrombotiques année 2012 (n = 460) 100 90 80 total AAP total AVK Autres 70 60 50 40 30 20 10 0 Hgies digestives HIC Htomes musculaires Epistaxis Hturie scalp Hthorax plaie vasc Htome retrop Hgie ORL Autres

Résultats 2013: janvier-juillet Accidents hémorragiques graves (jan juil 2013) n = 272 140 120 100 80 60 40 20 0 AAP AVK NACO Autres Type d'hémorragies en fonction des molécules n = 272 (jan juil 2013) 60 50 40 30 20 10 0 AAP AVK NACO Autres Hgie digestive HIC Epistaxis Htome musc Hématurie scalp autres

Surveillance des accidents hémorragiques graves sous antithrombotiques (SACHA) PHRC 2012, CHU Rennes (J Bouget, E Oger) Quantification du risque hémorragique grave chez les malades admis aux urgences prenant des anti-thrombotiques (AVK, NACO, AAP, héparines & apparentés, associations) Méthode Observationnelle, descriptive, multicentrique (6 SAU de CHU), nationale, longitudinale, continue sur 3 ans Nombre de cas attendu: 9 000

Pharmaco-épidémiologie du risque iatrogène hémorragique AVK Épidémiologie générale NACO

AVK: Classe thérapeutique à risque En France 1 ère cause d hospitalisations pour accident iatrogène (Enquêtes ENEIS - DRESS) 34% en 2004 31% en 2009 2 à 5% d hémorragies graves / année de traitement 17000 hospitalisations / an dont 2000 environ pour HIC / an 5000 à 8000 décès par hémorragies /an (40% évitables)

Taux d hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France : 3,2 % Médicaments en cause 13 % Anticoagulants 46 % 13 % AINS Anticancéreux Psychotropes 5 % 7 % 8 % 8 % Antiarythmiques Antibiotiques Divers Incidence des hospitalisations liées à un accident des AVK : 17 000 / an 5000 à 8000 morts

Facteurs de risque hémorragique liés au traitement Intensité de l anticoagulation effective, soit continue, soit au-delà d un seuil entre 4 et 5 Intensité de l anticoagulation cible (comparaison de 2 intensités d anticoagulation pour une même indication) Instabilité de l anticoagulation (étude hétérogène, outil de mesure différent) Phase de début du traitement (1er à 6 mois) Durée du traitement pour l indication MVTE Type de molécule: non prouvé

Facteurs de risque hémorragique liés au malade Âge: association entre âge et risque hémorragique (niveau 2) Génétique: présence de polymorphismes CYP2C9 ou3, ou allèle T du gène VKORC1 Indication du traitement: non Traitements concomitants: interactions médicamenteuses (www.afssaps.sante.fr) Pathologies cérébro-vasculaires: sans doute? Pathologies cardiaques?? Diabète: non prouvé HTA: non Alcool: controversé Grossesse: risque hémorragique chez la mère dans la période de l accouchement ++. Pas de risque fœtal si INR cible bas Autres: insuffisance rénale, hépatique, cancer: résultats variables

Scores de risque hémorragique Patient hospitalisé - BRI Landefeld - Nombre de co-morbidités (pathologie cardiaque, dysfonction hépatique, insuffisance rénale, AEG (cancer, anémie sévère): 1 à 3 pts - Héparine IV chez patient âgé (2 pts entre 60-79 ans, 4 pts > 80 ans) - TCA: cible = 1 pt, > 3 = 2 pts - Aggravation d une dysfonction hépatique pendant le traitement: 2 pts Risque faible < 2; intermédiaire entre 3 et 4, élevé >5 (Se 73%, Sp 66%) Patient ambulatoire Outpatient bleeding risk index (BRI) (1 point pour chaque item) Âge > 65 ans Antécédent d AVC Antécédent d hémorragie gastroduodénale IDM récent, hématocrite < 30%, créatininémie > 15 mg/l, diabète Faible risque = 0 (risque hémorragique 2% à 3 mois, 3% à 1 an) Risque intermédiaire = 1-2 (risque hémorragique 5% à 3 mois, 12% à 1 an) Risque élevé = 3-4 (risque hémorragique 23% à 3 mois, 48% à 1 an) En pratique: scores inutilisables

Résultats (JAMA, 2006;296:1858) - 21 298 effets secondaires répertoriés aux urgences (estimation nationale: 701 547) (0.49 % si > 65 ans vs 0.2% si < 65 ans) - 3487 hospitalisations =16.7% (13-20%) (0.16% si > 65 ans vs 0.02% si < 65 ans) - Classes médicamenteuses impliquées à l admission Insulines Opiacés Anticoagulants Dérivés pénicilline Antihistaminiques - Classes médicamenteuses impliquées dans l hospitalisation Anticoagulants Insulines Opiacés Hypoglycémiants oraux Antinéoplasiques

Pharmaco-épidémiologie du risque iatrogène hémorragique AVK NACO Épidémiologie générale

Tout évènement TE AVC ischémique AVC hémorragique

Saignement majeur Saignement intra crânien Saignement digestif

Critères de tolérance en fonction de l âge (étude post-hoc Re-Ly) (Circulation 2011, may 16) Risque hémorragique global Dabigatran 150 mg x 2 3.31% p=0.32 Malades < 75 ans 2.12% p<0.01 Malades >75 ans* 5.10% p=0.07 Dabigatran 110 mg x 2 2.87% p=0.02 1.89% p<0.01 4.43% p=0.89 warfarine 3.57% 3.04% 4.37% * Relation entre âge et saignement extra-crânien ( intra-crânien)

Hémorragies intra-crâniennes et dabigatran étude post-hoc Re-Ly (R Hart et al, Stroke 2012,43:1511) Effectif: 154 HIC, 153 malades Type d HIC incidence mortalité Hgie intra-cérébrale 46% 49% Hématome sous duraux 45% 24% Hgie sous-arachnoïdienne 8% 31% Incidence warfarine Dabigatran 110 x 2 Dabigatran 150 x 2 Facteurs de risque d HIC Taux d HIC / an 0,76% 0,23% 0,31% Warfarine, âge, association avec aspirine, ATCD d AVC ou AIT

Tout saignement Hémorragies fatales Am J Cardiol 2013;112:454

New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding. A systematic review and meta-analysis IL Holster et al, Gastroenterology 2013 (july);145:105-112) Listing de 375 publications: 43 essais cliniques retenus - 151 578 malades Classement par indication Prévention en Orthopédie (PTH, PTG): 21 Fibrillation atriale: 8 Maladie veineuse thrombo-embolique: 6 Syndrome coronarien aigu: 5 Prévention en médecine: 2 Classement par molécules dabigatran: 10 rivaroxaban: 15 apixaban: 12 edoxaban: 4 betrixaban: 1

Fréquence des hémorragies digestives Gastroenterology 2013 NACO Contrôle (comparateur) Orthopédie (prévention) 0,1% 0,2% Fibrillation atriale 2,1% 1,6% TP / EP 3% 1,9% SCA 5,3% 1%

Gastroenterology 2013

Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarine in «real world» patients with atrial fibrillation: a prospective nationwide cohort study. TB Larsen et al, JACC march 2013 Registre national danois prospectif post AMM Comparaison dabigatran vs warfarine 1:2 Suivi moyen: 1 an Résultats Dabigatran: n = 4978, warfarine: n = 8936 Âge moyen: 71 ans CHADS2 moyen: 1,16

Registre danois prospectif (JACC 2013) Warfarine Dabigatran 150 mg x 2 Dabigatran 110 mg x 2 AVC 3% 3,5% 2,9% Embolie 0,2% 0,2% 0,3% systémique IDM 1,9% 0,9% 1% Hémorragie majeure Hémorragie digestive Hémorragie intracérébrale (post traumatique) 2,9% 2,2% 2,8% 1,5% 1,5% 1,2% 0,7% 0,3% 0,1% 0% 0,3% 0,2% Mortalité 4,9% 3% 8%

Risque relatif dabigatran vs warfarine Dabigatran 110 x 2 Dabigatran 150 x 2 Hémorragie digestive 0,60 ( 0,37 0,93) 1,12 (0,67 1,83) Hémorragie O,24 (0,08 0,56) 0,08 (0,01 0,40) intracérébrale IDM 0,30 (0,18 0,49) 0,40 (0,21 0,70) mortalité 0,79 ( 0,65 0,95) 0,57 ( 0,40 0,80) JACC 2013

Traitement des accidents iatrogènes hémorragiques Traitement préventif: comment diminuer la fréquence des accidents hémorragiques? AVK NACO Traitement curatif de l accident hémorragique AVK NACO

Traitement préventif: AVK Campagnes d information sur les risques: HAS 2001, 2004, 2008 Guide: AVK chez la personne âgée HAS 2005 Documentations d information pour professionnels de santé (Du bon usage des AVK, 2009, Schéma commun AMM 2011) Documentation pour les patients Carnet de suivi des anticoagulants remis aux patients Clinique des anticoagulants

Cliniques des anticoagulants (CAC) (Thrombosis Centers) Objectifs Aide logistique à la prescription et l adaptation des posologies Education thérapeutique Expertise Information, formation Organisation Structure le plus souvent adossée à un service hospitalier Médecins hospitaliers et de ville, laboratoires d analyses médicales, pharmaciens, infirmières Logiciel manager Modalités d inclusions Très variables Accord du malade et du médecin traitant Sélection des malades «difficiles» Critères de jugement Temps passé dans la zone «cible» d INR (TTR) Evénements hémorragiques et thrombotiques

Résultats Analyse rétrospective de 6 CAC (JP Cambus, Rev Med Interne 2013, mars) Cohorte de 2385 patients (durée suivi: 2755 patients-années) Âge moyen: 68.3 ± 17.7 TTR = 72.1% (12.8% au dessous, 15.1% au dessus) Dépendant de la zone cible d INR: INR 2-3: 73%, INR 2.5-3.5: 63.7%, INR 3-4.5: 68.8% Indépendant de la molécule et de l âge Etude prospective (RJ Beyth, Ann Intern Med 2000;133:687) TTR: 32% 56% Acc. hémorragiques: 12% 4.8% Etude prospective multicentrique randomisée (G Pernod J Gen Intern Med,2008;23:1441) AVK dans MVTE Evénements hémorragiques Groupe éducation (n = 161) Groupe témoin (n = 142) 5 15 P<0.01

Etude observationnelle, prospective 4093 patients > 80 ans naïfs d AVK (suivi: 9603 patients-années) Résultats âge moyen: 84 ans 179 hémorragies majeures (1.87%/an) 26 décès (0.27%/an) Temps passé dans la cible INR: 62%

Conclusions Taux d hémorragie bas L âge en soi n est pas un facteur de risque Une prise en charge adaptée avec monitorage des patients dans des centres spécialisés permet aux personnes âgées fragiles de bénéficier de ce traitement.

Très peu de cliniques d anticoagulants en France (!!) Nombre de patients suivis par CAC: 0.35% en France (80% aux Pays-bas)! Avenir avec l arrivée des NACO (I Mahé, Rev Med Interne 2013 mars) Education thérapeutique Aide à la prescription

Traitement des accidents iatrogènes hémorragiques Traitement préventif: diminuer la fréquence AVK NACO Traitement curatif de l accident hémorragique AVK NACO

Prévention iatrogènie NACO Plan de gestion des risques Fiches commission transparence Du bon usage du médicament: FA non valvulaire, quelle place pour les anticoagulants oraux non AVK? (HAS, juillet 2013)

Xarelto : Le PGR européen PV classique mais recueil exhaustif des cas de saignements et d'effets indésirables hépatiques, rénaux, pancréatiques Étude de cohorte ouverte observationnelle XAMOS compare la sécurité d'emploi de XARELTO versus un traitement standard dans la prévention des EVTE après chirurgie des MI Étude d'utilisation sur bases de données pour décrire les patients traités et le bon usage dans les indications de chirurgie orthopédique majeure (D, UK, DK, NL)

360 cas (42% des EI principaux rapportés) Hémorragie majeure dans 35% des cas IAM pharmacodynamique avec des antithrombotiques et/ou des antiagrégants plaquettaires : 52 IAM pharmacocinétique : 2 Fonction rénale connue chez 124 patients Normal : 84 IR modérée : 33 IR sévère : 6 IR très sévère : 1 Les effets hémorragiques Congrès P2T Angers, avril 2013 Switch AVK-Xarelto : 19 cas Localisation des hémorragies 13 37 28 16 82 21 6 14 91 58 Site opératoire ORL Oulaires Digestives Urinaires Gynécologiques SNC Cutanées Sous cut. et musc. Diverses

Pradaxa : rapport pharmacovigilance, Congrès P2T Angers, avril 2013

Pradaxa : pharmacovigilance

Pradaxa : pharmacovigilance

Traitement «curatif» des accidents iatrogènes hémorragiques AVK Recommandations HAS 2008 NACO Propositions GIHT 2011-2012

Surdosage asymptomatique traitement par AVK avec une cible à 2.5 (entre 2 et 3) INR < 4 Pas de saut de prise; pas de vitamine K 4 < INR < 6 Saut d une prise, pas de vitamine K 6 < INR < 10 Arrêt traitement et 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) INR > 10 Arrêt traitement et 5 mg de vitamine K per os (1/2 ampoule buvable forme adulte)

Surdosage asymptomatique traitement par AVK avec une cible > 3 (entre 2,5 et 3,5) INR < 6 Pas de saut de prise, pas de vitamine K 6 < INR < 10 Saut d une prise. Avis spécialisé (cardiologue si prothèse valvulaire mécanique) pour discussion d un traitement éventuel par 1 ou 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) INR > 10 Avis spécialisé sans délai ou hospitalisation

Hémorragies spontanées et traumatismes: Prise en charge hospitalière si grave Critères de gravité: au moins 1 des critères Abondance du saignement (retentissement hémodynamique) PAS < 90 mmhg ou diminution de 40 mmhg / PAS de base, ou PAM < 65 mmhg, ou tout signe de choc Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel Intracranien, intraspinal, intra ou rétro-oculaire, hémothorax, hémo ou rétro péritoine, hémopéricarde, hématome musculaire profond, syndrome de loge, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose Absence de contrôles par les moyens usuels Nécessité d une transfusion ou d un geste d hémostase

Evaluation des recommandations: Etude Epahk Etude observationnelle multicentrique française (44 SAU) (2011-2012) pronostique d antagonisation des hémorragies graves sous AVK CJP: PPSB 20 UI/kg + vit K 5mg délai 8h Résultats N = 822 Mortalité 7 jours: 13% (n=110) (HIC: 33%, n=86) Bonnes pratiques: 38% (44% dans HIC) Hgies digestives 32% HIC 32% Htomes musculaires 13% autres 23% Mortalité à J7 Antagonisation < 8h vs antagonisation >8h Population totale HIC OR = 2.15 (1.20-3.88) p=0.011 OR = 3.23 (1.53-6.79) p=0.002

Nouveaux anticoagulants oraux Recommandations en cas de chirurgie programmée Prise en charge en cas de chirurgie d urgence (non programmée) Prise en charge des accidents hémorragiques Propositions GIHT 2011-2012

AVK NACO Stratégie de réversion Oui (CCP, vit K)? Surveillance biologique INR? Variabilité pharmacocinétique Oui Oui Expérience clinique Oui Non Recommandations!?

Risques hémorragiques des NACO Risques hémorragiques liés à la molécule Fonction des caractéristiques pharmacologiques (PK/PD)(biodisponibilité, métabolisme, interactions, élimination rénale) Fonction de la demi-vie Fonction de l existence d un antidote ou d une méthode d élimination (dialyse) Risques hémorragiques liés au malade Âge Fonction rénale +++ Fonction hépatique Co-morbidités Autres traitements (Interactions médicamenteuses) Heure de la prise

Moyens thérapeutiques en cas d accidents 1 - Arrêt du traitement et des traitements associés interactifs 2 - Traitements de l hémorragie Moyens mécaniques (traitement hémostatique) Compression, ligatures, embolisation, traitement endoscopique spécifique Compensation (transfusions) 3 - Traitements médicamenteux antihémostatiques (théoriques) Desmopressine (Minirin ): 1 à 4 mcg/jour Acide tranexamique (Exacyl ): 3 à 4 g/jour 4 - Épuration 5 - Antagonisation 6 - Antidotes spécifiques

Moyens thérapeutiques en cas d accidents 4 - Épuration Hémodialyse pour dabigatran (cas cliniques): durée?, modalités?, anticoagulation du circuit?? Hémofiltration sur colonne de charbon («xatrans»)?? Charbon activé Dabigatran: diminution de l absorption de 99% si < 2h après ingestion Apixaban: diminution de demi-vie de 13,4h à 5h si < 2h après ingestion( ASC de 50 à 27%) Rivaroxaban:?

Moyens thérapeutiques en cas d accidents 5 - Antagonisation: facteurs de coagulation, CCP CCP 3 facteurs (II,IX,X) (Bébulin, Profilnine, Prothrombinex- HT ) CCP 4 facteurs (II,VII, IX,X)(Bériplex, Kanokad, Kaskadil, Octaplex, ) FEIBA (VII activé + II-IX-X non activés) Novoseven (VII activé recombinant) Données chez l animal, in vitro, ex vivo, in vivo phase 1 (volontaires sains), contradictoires

Antidotes spécifiques des NACO Pour dabigatran Anticorps monoclonal spécifique (Ac anti-dabigatran) (Fab) Efficacité in vitro et chez l animal Pour «xatrans» Protéine recombinante, fixée sur le site d activation du facteur X, inactive («gla» domain) Universelle pour tous les anti-xa Directs: rivaroxaban, apixaban, edoxaban, Indirects: fondaparinux, HBPM Actuellement en phase 1 (Gemmin Lu, Nature Med 2013;19:4)

En pratique adaptation des propositions du GIHP 1 Noter âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prise par jour, heure de la dernière prise indication 2 Prélever Créatininémie Clearance créatinine (Cockcroft) TCA, TP Dosage spécifique: * TT modifié pour dabigatran * activité anti-xa pour rivaroxaban 3 - Contacter labo d hémostase

Chirurgie urgente avec dabigatran Dabigatran (Pradaxa ) conc. Dabigatran < 30 ng/ml ou TCA < 1,2 et TP > 70-80% 30 ng/ml < conc. Dabigatran < 200 ng/ml ou 1,2 < TCA < 1,5 ou TP < 70% Opérer Attendre 12 heures puis nouveau dosage ou (en fonction de l urgence de l intervention) opérer. Si saignement anormal, antagoniser avec FEIBA (30 UI/kg) ou CCP (25-50 UI/kg) 200 ng/ml < conc. Dabigatran < 400 ng/ml ou TCA > 1,5 Attendre 12-24 heures puis nouveau dosage ou (en fonction de l urgence de l intervention) Retarder au maximum l intervention Opérer : si saignement anormal, antagoniser avec FEIBA (30 UI/kg) ou CCP (25-50 UI/kg) conc. Dabigatran > 400 ng/ml Risque hémorragique majeur Discuter hémodialyse avant chirurgie Si une «antagonisation» a été effectuée, refaire un dosage 2 heures après et appliquer la même procédure que dans le tableau ci dessus.

Chirurgie urgente avec rivaroxaban Rivaroxaban (Xarelto ) conc. Rivaroxaban < 30 ng/ml ou TCA < 1,2 et TP > 70-80% 30 ng/ml < conc. Rivaroxaban < 200 ng/ml ou 1,2 < TCA < 1,5 ou TP < 70% Opérer Attendre 12 heures puis nouveau dosage ou (en fonction de l urgence de l intervention) opérer. Si saignement anormal, antagoniser avec CCP (25-50 UI/kg) 200 ng/ml < conc. Rivaroxaban < 400 ng/ml ou TCA > 1,5 conc. rivaroxaban > 400 ng/ml Attendre 12-24 heures puis nouveau dosage ou (en fonction de l urgence de l intervention) Retarder au maximum l intervention Opérer : si saignement anormal, antagoniser avec CCP (25-50 UI/kg) Risque hémorragique majeur Si une «antagonisation» a été effectuée, refaire un dosage 2 heures après et appliquer la même procédure que dans le tableau ci dessus.

Accidents hémorragiques avec NACO Hémorragies sous Dabigatran (Pradaxa ) et rivaroxaban (Xarelto ) Hémorragie dans un organe critique intra-cérébral, sous-dural aigu, intraoculaire, Hémorragie grave selon les critères de l HAS (2008) autres que ceux-ci-dessus (Cf chapitre accidents sous AVK) FEIBA = 30 UI/kg pour Dabigatran CCP = 50 UI/kg pour Rivaroxaban Si concentration < 30 ng/ml ou pas d antagonisation ratio TCA < 1,2 ou TP > 70-80% Privilégier un geste hémostatique Si pas de geste hémostatique immédiat Et si concentration > 30 ng/ml Ou si ratio TCA isolé > 1,2 ou TP < 70% Discuter antagonisation* et obtenir un dosage spécifique *Antagoniser signifie : FEIBA = 30 UI/kg pour Dabigatran (ft de la disponibilité) ou CCP = 25 50 UI/kg pour Rivaroxaban Si une «antagonisation» a été effectuée, refaire un dosage 2 heures après et appliquer la même procédure que dans le tableau ci dessus.

Dans tous les Dans cas tous les cas: rechercher une cause potentielle de surdosage - Fonction rénale altérée - Interférences médicamenteuses : AINS, anti-arythmiques, antifongiques, antiépileptiques, certains antibiotiques, inhibiteur de la protéase, IPP, médicaments de la transplantation - Défaut d observance médicamenteuse

Epilogue: conclusions L hémorragie constitue toujours le risque majeur iatrogène de tous les anticoagulants (AVK et NACO). Par rapport aux AVK, il semble que le risque hémorragique digestif des NACO soit augmenté et le risque hémorragique intracrânien diminué. Pour chaque malade, l appréciation régulière du rapport bénéfice/risque est indispensable, surtout chez les patients âgés. La notification (obligatoire) aux CRPV des accidents graves permettra de connaître réellement l importance de ces risques. La prise en charge thérapeutique des accidents hémorragiques graves des AVK est (presque) validée, celle des NACO est aujourd hui empirique. A suivre