Les urgences neurovasculaires David LUIS Réanimation polyvalente CHU Jean Verdier, Bondy. david.luis@jvr.aphp.fr
Généralités Classifications Organisation de la filière neurovasculaire Infarctus cérébraux Hématome intracérébraux AVC et imagerie Recommandations
GÉNÉRALITÉS
Données épidemiologiques 120.000 cas/an en France 3ième cause de décès 1ère cause de handicap acquis 2ième cause de démences Fréquences des dépressions post AVC Augmentation de l incidence avec le viellissement de la population. Coût socio-économique considérable
Un peu d histoire 1958 1ère thrombolyse 1995 NINDS study Fin des année 90 Les UNV 2002 EMA 2003 AMM Les urgentistes.
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Accidents Vasculaires Cérébraux Déficit neurologique focal d apparition brutale Infarctus Cérébral 80% (= AVC ischémique) Hémorragie intra cérébrale (=AVC hémorragique) 15% Hémorragie sous arachnoidienne 5% (=Hémorragie méningée) Thrombose veineuse cérébrale
Etiologies fréquentes Athéro-thrombotique Embolique
Le sujet jeune Dissections carotidiennes: C est une irruption de sang dans la paroi. L hématome clive les feuillets pariétaux provoquant ainsi soit une occlusion, une sténose ou une dilatation anévrysmale de l artére. 2% des AVC, mais 20% des infarctus chez le sujet jeune. Traumatique ou spontanée.
sous intimale sous adventicielle Majoritaire dans les infarctus cérébraux. Provoque une sténose. Augmentation du calibre externe pouvant comprimer les structures adjacentes
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En théorie
La vraie vie En avril 2008: 51 UNV dont 14 en Ile de France Télémédecine Etude TEMPIS : Neurology 2007; 69:898-903 PHRC du Professeur Amarenco : en cours
La régulation (hospitalière)
Quels bénéfices? Tout les AVC doivent avoir accès à l UNV. L âge n est pas une contre indication Pas d efficacité si le patient n est pas autonome
Quel effecteur? Le plus rapide
Presse Med. 2008; 37: 401 405
L accès à la filière? Registre francilien pré hospitalier de prise en charge des AVC Etude prospective, 6 mois, 6/8 SAMU Ile de France Suspicion d AVC de 12 h médicalisés 300 inclusions Les 2/3 (67,5%) des ces patients accèdent à la filière neurovasculaire, donc 10% ont été thrombolysés et 2,7% bénéficié du protocole hémorragie cérébrale
Les Registres Registre Dijonnais Registre Francilien Registre européen SITS-MOST, lancet 2007, 369
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Infarctus Cérébral Jusqu a preuve du contraire! Urgence Vitale et fonctionnelle Reperfusion
NIHSS Strokes Mimics
Régulation et scores NIHSS Ce n est pas un score diagnostic mais pronostic Sa cotation est un critère pour la reperfusion IV Contre indication à la thrombolyse si NIHSS supérieur ou égal à 25
Le concept de la zone de pénombre
Reperfusion: quelles modalités? Moins de 4,5 heures Moins de 6 heures IntraVeineux, intraartériel ou mécanique Autres thrombolytiques AntiG2b3a
Reperfusion : les autres voies
Thrombolyse: par qui? Légitimité Filiation Télémédecine Patient DIU Neuro Vasculaire Circulaire 2003,2007.
«Les curares, tout comme la thrombolyse n appartiennent ni aux anesthésistes ni aux cardiologues. Ces traitements appartiennent aux malades!» Jean-Luc SEBBAH
Unité NeuroVasculaire La quasi totalité des AVC Aspirine Tous les infarctus cérébraux Thrombolyse 5 à 10% des infarctus
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Localisation SUS TENTORIELLES: 80% Profondes Lobaires SOUS-TENTORIELLES: 10-20% Tronc cérébral (protubérance +++) Cervelet INTRAVENTRICULAIRES: 5%
Bon pronostic pour petit volume <10 ml* Mortalité 90% pour patients comateux avec gros >60 ml* Mesure du volume: ABC/2 A: plus grand diamètre B: Plus grand diamètre perpendiculaire à A C: épaisseur (nb de coupes où l HIC est visible) Khotari et al Stroke 1996; 27: 1034-1035
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AVC et Imagerie Scanner IRM Doppler
IRM En l absence de contre-indication Différente séquence pour l urgence Protocole d acquisition des séquences adapter à l urgence
Diffusion (DWI)
T2*
ARM
Doppler trans-cranien Permet l évaluation du retentissement des lésions de l étage cervicale mais aussi des suppléances
L écho-doppler Permet d étudier les plaque athéromateuse, mais aussi d évaluer le degré de la sténose. Critères vélocimétriques et morphologiques
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