ÉTUDE DE CAS PRATIQUES

ÉTUDE DE CAS PRATIQUES Institut national de santé publique! 2012! CONSIGNES DE L EXERCICE Dans le cadre de l ordonnance collective, il est essentiel de maîtriser la liste des contreindications pour chaque méthode de contraception incluse dans l ordonnance collective de contraception hormonale et du stérilet 2012 (OC de CH&S 2012). C est un élément essentiel de la pratique de l initiation de la contraception hormonale et du stérilet.! Certaines femmes peuvent désirer utiliser certaines méthodes, mais celles-ci sont parfois incompatibles avec leur santé.! Cette exercice ne vise pas à ce que vous répondiez à la demande de la femme ou que vous teniez compte de son rythme de vie.! Vous devez proposer à la femme une panoplie de méthodes contraceptives compatibles avec son ÉTAT DE SANTÉ, parmi lesquelles elle pourra faire un choix.! Nous vous invitons ainsi à indiquer les méthodes contraceptives qui NE sont PAS contreindiquées pour chacune des femmes présentées.! À des fins pédagogiques, les solutions de certains cas vous fournissent des éléments supplémentaires d intervention qui seront élaborées davantage dans les modules suivants.! 1

1. DEBBIE, 19 ANS! Debbie vient d accoucher de son premier bébé, il y a 36 heures, et veut une méthode contraceptive avant de quitter l hôpital. Elle a décidé d allaiter son bébé, mais ne sait pas si elle en sera capable.!!elle n a aucun antécédent familial ou personnel particulier et est G2 P1 A1*. Elle a eu une interruption volontaire de grossesse à 17 ans. Ses deux grossesses étaient non planifiées et faisaient suite à une utilisation irrégulière du condom.!! Elle a déjà utilisé les contraceptifs oraux, mais présentait des saignements irréguliers et oubliait ses comprimés. Elle a essayé le timbre contraceptif mais n aimait pas que cela laisse une substance collante sur sa peau. Elle ne veut pas mettre quelque chose dans son vagin, comme un anneau contraceptif, mais elle ne détesterait pas un stérilet.!!elle ne présente aucune allergie ou intolérance. Elle n a aucun problème de santé ou de contre-indication à quelque forme de contraception que ce soit.!!elle a arrêté de fumer et de prendre de l alcool durant sa récente grossesse. Elle ne prend pas de drogue.!!sur le plan gynécologique, elle n a aucun problème et est habituellement régulière aux 27-28 jours. Elle a un partenaire stable depuis 18 mois. Ses médicaments sont remboursés par le régime public d assurance médicament.! * G2: deux grossesses; P1: un enfant; A1: une interruption volontaire de grossesse (IVG) Solutions du cas de Debbie Jusqu à 6 semaines post-partum, vous NE pouvez PAS initier les COC, le timbre et l anneau contraceptifs à Debbie. Cette restriction est essentiellement liée au risque de TEV associé à la prise d estrogènes durant les premières semaines post-partum. Après 6 semaines, il vous est permis d initier les contraceptifs oestro-progestatifs à une femme qui allaite. Ces contraceptifs pouvant affecter la production lactée, la femme doit s assurer que l enfant boit bien et que sa croissance est optimale. Si Debbie veut absolument commencer les oestroprogestatifs avant 6 semaines, vous devez la référer au médecin 4 semaines après son accouchement.! Debbie peut utiliser les progestatifs seuls (l injection contraceptive et la POP) qui n affecteront pas sa production lactée. Ils peuvent être commencés dès l accouchement.! Debbie peut se faire insérer un stérilet (cuivre ou LNG) n importe quand après l accouchement. Par contre, l insertion d un stérilet avant 4 semaines n est pas une pratique courante. En attendant l insertion d un stérilet, une autre méthode doit être débutée.! Les méthodes barrières sont aussi une bonne option pour Debbie.! La MAMA est efficace à 98,5% seulement durant les 6 premiers mois post-partum, à condition que la femme soit aménorrhéique et qu elle fasse un allaitement exclusif.! 2

2. OCÉANNE, 16 ANS!G0*, Océanne fume 15 cigarettes par jour et est en investigation pour une migraine avec aura. Sa mère est une migraineuse de longue date.!!elle n a pas d autre antécédent médical ou familial.!!elle prend des anti-inflammatoires et de l acétaminophène à forte dose pour ses céphalées.!!elle est intéressée par la contraception car avec son copain, c est une discussion sans fin, à chaque relation, car il trouve que le condom lui coupe le plaisir.!!leurs dépistages ITSS ont été faits et sont négatifs pour les 2. Elle n a pas de troubles menstruels et est menstruée régulièrement. Sa dernière menstruation remonte à il y a trois semaines. Il y a deux semaines, elle a eu une relation sexuelle protégée.!!elle consomme un joint et de l alcool, à l occasion. Ses médicaments sont remboursés par le régime public d assurance médicament.! * G0: aucune grossesse Solutions du cas d Océanne La migraine avec aura est une contre-indication à l utilisation des méthodes contraceptives oestro-progestatives (COC, timbre et anneau contraceptifs).! La migraine avec aura augmente de 6-8 fois le risque d accident vasculaire cérébral. Ce risque est aussi augmenté par le tabagisme. Il serait pertinent de conseiller à Océanne de réduire, sinon cesser, sa consommation de cigarettes.! Pour sa contraception, Océanne peut utiliser les méthodes contraceptives à progestatif seul (injection contraceptive et POP) ainsi que les stérilets et les méthodes barrières.! 3

3. WENDY, 29 ANS! D origine autochtone, Wendy travaille dans un dépanneur ouvert 24 heures et a un horaire irrégulier.!! Elle est fumeuse, sédentaire G1P1A0* et a eu une grossesse non planifiée à 21 ans, suite à un oubli de contraceptifs oraux.!!dans ses antécédents personnels, on note un by-pass gastrique il y a un an. Elle avait alors un diabète de type 2 et une hypertension artérielle, les deux résolus avec la perte de poids. Elle présente également de l asthme. Elle prend les médicaments suivants : Flovent 250 et Ventolin, des injections de vitamine B-12, des multivitamines et un supplément de fer. Son poids actuel est de 95 Kg et sa taille de 1,70 m.!! Elle ne veut pas de contraception qui fait engraisser. Elle a déjà eu un stérilet Mirena qu'elle a fait enlever car elle était incommodée par des saignements irréguliers.!!dans ses antécédents familiaux, on note de l obésité et du diabète de type 2.!!Elle a un partenaire stable depuis 3 ans; ils utilisent le condom mais le couple est tanné des condoms. Son chirurgien ne lui recommande pas d'avoir d'autres grossesses mais son conjoint aimerait avoir un enfant.!!ses cycles sont plutôt réguliers aux 30 jours et ses dernières menstruations remontent à il y a 10 jours. Elle a eu son dernier examen gynécologique il y a 3 ans. Elle avait alors reçu une ordonnance de contraceptifs oraux combinés qu'elle avait cessés après 6 mois, mais elle ne se souvient pas pour quelle raison. Elle bénéficie du régime d Assurance médicament des Premières Nations.! * G1: une grossesse; P1: un enfant; A0: aucune IVG ou avortement spontané INDICE DE MASSE CORPORELLE IMC = Poids (kg) / Hauteur (m) 2 BMI = Poids (lbs) / Hauteur (inches) 2 x 703 Dans le cas de Wendy: IMC: 95kg / (1.70m) 2 = 95 / 2.89 = 32,87 4

Solutions du cas de Wendy Les chirurgies bariatriques avec dérivation intestinale sont une contreindication à la prise de contraceptifs par voie orale (COC et POP). Il existe des chirurgies bariatriques sans dérivation intestinale qui permettent l utilisation de contraceptifs par voie orale. Ceci dit, en l absence d indication claire du type de chirurgie dans le dossier, il est préférable de s abstenir d initier une contraception orale chez ces femmes. On peut, par contre, les référer au médecin qui pourra clarifier le diagnostic et ajuster la prescription au besoin.! Par ailleurs, comme l IMC de Wendy est de 32,9, soit un IMC 30, elle NE peut PAS utiliser le timbre contraceptif car il risque d être moins efficace dans son cas.! Comme sa tension artérielle est maintenant normale, Wendy peut utiliser l anneau contraceptif; un suivi de sa tension artérielle sera pertinent. Elle peut aussi utiliser l injection contraceptive, les stérilets et les méthodes barrières.! 4. GENEVIÈVE, 29 ANS Québécoise, en bonne santé, Geneviève vous consulte pour avoir une méthode de contraception.! Elle présente une allergie au latex et sa mère a fait un cancer du sein.! Elle fume un paquet de cigarettes par jour et consomme régulièrement du cannabis. Elle travaille dans un bar et se couche habituellement tard. Elle s'alimente plus ou moins bien et présente un IMC de 19.! Elle est menstruée 3 à 4 jours, peu abondamment. Elle ne prend aucun médicament sauf de l'advil à l'occasion si ses menstruations sont un peu douloureuses. Elle est G2P1A1*. Elle a eu une interruption volontaire de grossesse il y a 8 semaines. On lui avait alors installé un Mirena en post IVG immédiat. Mais on le lui a enlevé 1 mois plus tard à l'urgence parce que l'on soupçonnait une endométrite. On lui a prescrit des antibiotiques par voie intra-veineuse et par voie orale par la suite et on lui a dit qu'elle ne pourrait plus avoir de stérilet si elle voulait protéger sa fertilité.! Elle n a eu aucune relation sexuelle depuis l IVG et n a pas de partenaire sexuel en ce moment. Elle ne sait pas quelle méthode utiliser, et ne veut pas redevenir enceinte dans la prochaine année. Elle serait intéressée par le Depo-Provera, mais comme elle est très mince et qu'elle fait une intolérance au lactose, on lui a déjà déconseillé cette méthode à cause du risque d'ostéoporose. Elle a beaucoup de difficulté à utiliser les COC car elle les oublie tout le temps à cause de son horaire de travail. De plus, comme elle fume, c'est dangereux pour sa santé selon elle.! Ses médicaments sont remboursés par le régime public d'assurance médicament.! * G2: deux grossesses, P1: un enfant; A1: une interruption volontaire de grossesse 5

Solutions du cas de Geneviève Compte tenu que Geneviève a fait une endométrite un mois après son IVG survenu il y a 8 semaines, l insertion d un autre stérilet est contreindiquée pour Geneviève, pour l instant. En effet, il faut attendre 3 mois après la guérison de l endométrite avant d envisager l insertion d un autre stérilet.! Par son allergie au latex, Geneviève a une contre-indication aux condoms masculins au latex ainsi qu au diaphragme et à la cape cervicale qui sont aussi faits en latex. Elle pourrait, par contre, utilisé des condoms en polyuréthane.! Geneviève peut, par ailleurs, utiliser toutes les autres méthodes contraceptives hormonales (COC, timbre, anneau, POP, injection contraceptive). Contrairement à une croyance répandue, le cancer du sein chez un parent n est pas une contre-indication à la contraception hormonale.! L intolérance au lactose et un IMC à 19 ne sont pas des contreindications à l injection contraceptive qu elle désire utiliser.! 5. NATHALIE, 18 ANS! Nathalie, originaire de Charlevoix, vous consulte pour obtenir une méthode contraceptive. Elle est suivie par un interniste pour un problème de gras dans son sang. Il s agit d une maladie familiale (hyperchylomicronémie familiale).!!elle vous dit avoir déjà été hospitalisée pour une pancréatite pendant quelques semaines, dans le passé. C est comme ça qu elle a su qu elle et sa famille avaient cette maladie. Elle n a pas d autres problèmes de santé.!!elle a eu deux partenaires sexuels à vie et a toujours pris les condoms avec eux. Mais, dernièrement, le condom a lâché. Elle est allée à la pharmacie chercher la pilule contraceptive d urgence et heureusement, a été menstruée par la suite. Elle est menstruée normalement aujourd hui.!!sur le plan gynécologique, elle n a aucun problème, est régulière aux 27-28 jours et est G1 P0 A1*. Elle a déjà fait un avortement spontané au début d une grossesse (non planifiée, par ailleurs) il y a 1-2 ans et n a pas eu de curetage.!!elle ne présente aucune allergie ou intolérance mais prend un médicament pour son problème de gras dans le sang (Gemfibrozil 300mg deux fois par jour).!!elle ne fume pas ni ne prend d alcool ou de drogue. Sa diète est très contrôlée par une diététiste. Sa tension artérielle est normale et son IMC de 22. Ses médicaments sont remboursés par le régime d assurance médicament de ses parents.! * G1: une grossesse, P0: aucun enfant; A1: un avortement spontané 6

Solutions du cas de Nathalie Nathalie a une hyperchylomicronémie familiale, une sorte d hyperlipémie qui ressemble à une hypertriglycéridémie et provoque des pancréatites. C est une contre-indication à l utilisation des contraceptifs oestro-progestatifs (COC, timbre et anneau contraceptifs).! Par contre, elle peut utiliser les contraceptifs à progestatif seul (injection contraceptive, POP), ainsi que les stérilets et les méthodes barrières.! Comme sa maladie la met à grand risque de maladie cardiaque lors d une grossesse, il est important qu elle ait une méthode contraceptive la plus efficace possible.! Comme elle est menstruée actuellement et dans l éventualité où elle désirerait un stérilet, si un médecin était disponible le jour même de la consultation avec l infirmière, elle pourrait avoir un dépistage de Chlamydia et de gonorrhée et se faire insérer un stérilet immédiatement.! Si l état de santé d une femme soulève chez vous une hésitation quant à l initiation des COC, il est indiqué de référer la femme à un médecin.! 6. SHIRLEY-WAPICON, 17 ANS!Amérindienne, G1P0A1, Shirley-Wapicon a eu une IVG il y a environ 4 mois. Vous la connaissez et vous savez qu elle a reçu une injection de Depo-Provera le jour de l IVG. Vous l avez rappelée parce que sa deuxième injection était prévue il y a 5 semaines, mais Shirley-Wapikon ne s est pas présentée à son rendez-vous.!! Elle vous dit qu elle ne veut vraiment pas continuer cette méthode. Comme le lui avait dit sa cousine, elle a noté une augmentation de son appétit, une prise de poids et des symptômes qui lui faisaient penser qu elle était encore enceinte! Depuis 1 mois, elle utilise le condom «souvent». Elle n a pas eu de saignement depuis l arrêt du Depo-Provera.!!Dans le passé, elle avait utilisé la pilule contraceptive pendant quelques mois, mais elle l oubliait très souvent. Elle n est donc pas intéressée à la reprendre. Shirley-Wapicon vous donne l impression qu elle perd son temps parce qu elle ne parait pas intéressée à discuter de contraception. Elle semble assez fataliste et vous dit qu elle «y pensera», mais déjà hier elle a eu une relation sexuelle non protégée.!elle a un copain stable depuis 8 mois. Le couple a été traité pour une infection à chlamydia au moment de l avortement.!!elle a des antécédents de cycles menstruels irréguliers, mais elle ne les calculait pas vraiment. Ses menstruations sont par ailleurs normales, durent de 5-6 jours et sont peu abondantes. Elle est en bonne santé, en général, et n a pas d antécédent personnel notable. Son IMC est de 29 et elle essaie de perdre du poids à sa manière: elle ne déjeune pas, grignote et prend environ un repas complet par jour. En plus de son alimentation déficiente, Shirley-Wapicon fume du pot 3 ou 4 fois par semaine; elle a déjà consommé du speed et de l ecstasy. Elle ne fume pas de cigarettes. Les médicaments sont gratuits pour la communauté amérindienne.!!dans ses antécédents familiaux, on note que sa mère a fait un infarctus, l été dernier, à l âge de 42 ans. Sa mère est obèse et elle fume beaucoup. On lui a «débloqué des artères» et aujourd hui, elle va bien.! 7

Solutions du cas de Shirley-Wapicon En raison du retard dans l obtention de sa 2e injection contraceptive, de son utilisation irrégulière du condom, de son aménorrhée actuelle et de ses symptômes qui lui font penser à une grossesse, vous devez suspecter que Shirley-Wapicon est enceinte. Dans ce contexte, TOUTES les méthodes contraceptives (sauf les méthodes barrière) lui sont contre-indiquées.! Par contre, si le résultat du test de grossesse fait le jour-même de la consultation est négatif, la deuxième étape sera de vérifier les dates des relations sexuelles non protégées qu elle a eues depuis 2 semaines. On sait déjà qu elle en a eu une, hier. Pour ses relations sexuelles non protégées durant les 5 derniers jours, elle pourra prendre la COU. Un test de grossesse de contrôle dans 2-3 semaines sera nécessaire.! Si le test de grossesse de Shirley-Wapicon fait le jour-même de la consultation est négatif et qu elle a pris la COU, vous pouvez aussi lui initier un contraceptif hormonal en Quick Start (Voir Modules 11 à 15). Un test de grossesse de contrôle dans 2-3 semaines sera nécessaire.! Si l on songe à la pose d un stérilet (en particulier le stérilet au levonorgestrel), il sera préférable d attendre le résultat du second test de grossesse (après 2-3 semaines) pour une initiation et de recommander l utilisation du condom à chaque relation sexuelle entre les deux tests (Voir Module 16).! N.B.: En présence d un test de grossesse négatif le jour-même de la consultation et de relations sexuelles non protégées récentes, l utilisation d un stérilet au cuivre d urgence pourrait être évaluée par un médecin (Voir Module 16).! 7. CHRISTINE, 37 ANS!Québécoise de 37 ans en bonne santé, Christine vous consulte pour obtenir une méthode contraceptive.!!elle ne présente aucun antécédent personnel ou familial significatif.!!elle est G3P2A1. Elle est menstruée abondamment aux 28 à 30 jours et présente de la dysménorrhée soulagée par des anti-inflammatoires. Elle est menstruée actuellement.!! Elle fume environ 10 cigarettes par jour. Elle est retournée aux études en esthétique, il y a 6 mois, et la conciliation travail/famille n'est pas facile.!!elle est séparée depuis 2 ans et a un nouvel amoureux depuis quelques mois. Ils utilisent le condom assez régulièrement, mais son copain n'aime pas cela. De plus, le condom aurait glissé lors d'une relation qui a eu lieu il y a 3 jours. Elle est bien stressée car elle ne veut absolument pas une autre grossesse.!! Elle a toujours eu de la difficulté à utiliser des COC en raison de problème d'observance. Elle avait déjà utilisé le Depo-Provera à l'adolescence et avait pris beaucoup de poids. Son indice de masse corporelle est actuellement de 28. Sa soeur a présenté de l'acné avec un Mirena et elle craint le même effet secondaire.!! Elle n'a pas eu d'examen gynécologique depuis 4 ans, c'est à dire depuis la naissance de son dernier enfant. Ses médicaments sont remboursés par son régime privé d'assurance médicament.! 8

Solutions du cas de Christine Le fait de fumer et d avoir 35 ans ou plus est une contre-indication aux méthodes oestro-progestatives (COC, timbre et anneau contraceptifs). Pour les médecins, le tabagisme de moins de 15 cigarettes par jour constitue une contre-indication relative aux contraceptifs oestroprogestatifs. L infirmière pourrait référer Christine à un médecin si cette dernière tient à utiliser l une de ces méthodes.! Par ailleurs, l infirmière peut initier à Christine les contraceptifs à progestatif seul (injection contraceptive et POP) ainsi que les stérilets. Les méthodes barrières sont aussi une option.! La vérification des contre-indications est la première étape à effectuer lors de l initiation de la contraception hormonale. Une fois cette étape essentielle passée, on peut s arrêter à d autres considérations.! Étant donné les menstruations abondantes et la dysménorrhée de Christine, le stérilet au levonorgestrel serait une option intéressante pour elle.! 8. MÉLISANDE, 23 ANS! G3A3, Mélisande na aucun antécédent médical particulier, mais son père de 49 ans vient de faire un «caillot dans le sang et dans les poumons» et est hospitalisé.!!elle a déjà pris Evra dans le passé mais le timbre se décollait, en plus de laisser un cerne noir, ce qu elle détestait. Elle a aussi pris la pilule, mais l oubliait.!! Elle se dit hyper-fertile et a dû avoir trois IVG liés à des échecs au COC, au condom et à la méthode du calendrier.!!ses cycles sont de 28 jours, elle saigne 3-5 jours et son flux menstruel est léger. Ses dernières menstruations sont récentes, soit il y a 8 jours.!!elle voudrait laisser tomber le condom avec son copain des 5 derniers mois et aimerait utiliser l anneau contraceptif. Elle ne veut pas «le vaccin aux trois mois» car il paraît que cela fait grossir et elle surveille sa ligne.!! Elle prend de l alcool à l occasion et ne prend pas de drogue, ni ne fume. Elle a des assurances privées pour rembourser ses médicaments.! 9

Solutions du cas de Mélisande La thrombo-embolie veineuse de son père, un parent du 1 er degré, est une contre-indication à l utilisation des méthodes oestro-progestatives (COC, timbre et anneau contraceptifs). Pour les médecins, cette pathologie chez un parent du 1 er degré ne constitue pas une contre-indication absolue, c est une contre-indication relative; elle peut nécessiter une investigation de thrombophilie chez la jeune femme. Ainsi, l infirmière pourrait référer Mélisande à un médecin si elle tient à utiliser l une de ces méthodes.! Par ailleurs, l infirmière peut initier à Mélisande les contraceptifs à progestatif seul (injection contraceptive et POP) ainsi que les stérilets. Les méthodes barrières sont aussi une option.! La vérification des contre-indications est la première étape à effectuer lors de l initiation de la contraception hormonale. Une fois cette étape essentielle passée, on peut s arrêter à d autres considérations.! L observance contraceptive de Mélisande ainsi que son histoire d IVG répétées devront être prises en considération dans le choix des contraceptifs qui lui sont indiqués. Un stérilet serait une option potentiellement intéressante pour elle.! 9. ALEXIA, 33 ANS!G0, sans antécédent médical ou familial sauf pour son père qui a fait un infarctus l année dernière, à l âge de 64 ans. Alexia travaille comme infirmière sur appel dans une agence.!!elle est une fumeuse sociale et prend de l alcool à l occasion.!!elle dit avoir pris du poids et avoir eu une humeur massacrante avec les COC. Elle les oubliait souvent et avait du spotting.!!ses cycles sont réguliers aux 36 jours. Elle a un copain régulier depuis 6 mois. Elle utilise le condom de façon très irrégulière. Elle a ses règles, le jour de la consultation. Elle envisage une grossesse d ici 2 ans.!!elle a entendu dire que la contraception orale peut causer le cancer du sein. Ses médicaments sont remboursés par le régime public d'assurance médicament.! 10

Solutions du cas d Alexia Alexia N a AUCUNE contre-indication aux méthodes contraceptives de l OC de CH. Elle peut sans problème utiliser les COC, le timbre ou l anneau contraceptif, la POP, l injection contraceptive, le stérilet au cuivre ou au levonorgestrel (Mirena) et les méthodes barrières.! La vérification des contre-indications est la première étape à effectuer lors de l initiation de la contraception hormonale. Une fois cette étape essentielle passée, on peut s arrêter à d autres considérations.! Ainsi, dans le cas d Alexia, comme elle désire avoir un enfant d ici 2 ans, l injection contraceptive n est pas le premier choix car elle peut provoquer un délai de la fertilité de 9 mois en moyenne après la dernière injection.! Par ailleurs, les COC et la POP sont moins appropriés en raison des problèmes antérieurs d observance d Alexia.! En définitive, c est en sous-pesant les avantages et les inconvénients de chacune des méthodes qu Alexia pourra faire son choix.! 10. BRIGITTE, 18 ANS Québécoise, en bonne santé, Brigitte vous consulte pour obtenir une méthode de contraception.! Elle a un nouveau copain depuis 3 mois et ils utilisent le condom dans les "périodes dangereuses" et le coït interrompu, le reste du mois.! Elle est menstruée assez régulièrement. Sa dernière menstruation remonte à il y a une semaine et elle n a pas eu de relation sexuelle depuis. Elle est G0P0. Sa ménarche est survenue à l'âge de 12 ans et elle a eu ses premières relations sexuelles à l'âge de 15 ans.! Elle a déjà utilisé les contraceptifs oraux dans le passé, mais elle avait souvent des saignements irréguliers. Elle pense que sa méthode était alors beaucoup moins efficace.! Elle ne présente aucun antécédent personnel ou familial particulier.! Elle ne fume pas mais consomme du cannabis 1 à 2 fois par semaine. Elle a un IMC de 32.! Elle voudrait donc une autre méthode efficace qui ne donne pas de spotting.! Elle aimerait avoir des prélèvements ITS et un Pap test. Elle n'a jamais eu d'examen gynécologique ni aucun dépistage dans le passé et elle est asymptomatique. Elle a reçu le vaccin Gardasil à l'école. Ses médicaments sont remboursés par le régime public d'assurance médicaments.! 11

10. Solutions du cas de Brigitte Comme l IMC de Brigitte est de 32, soit un IMC 30, elle NE peut PAS utiliser le timbre contraceptif car il risque d être moins efficace dans son cas.! Brigitte est, par ailleurs, éligible à l utilisation de toutes les autres méthodes: COC, anneau contraceptif, injection contraceptive, POP, stérilets et méthodes barrières.! La vérification des contre-indications est la première étape à effectuer lors de l initiation de la contraception hormonale. Une fois cette étape essentielle passée, on peut s arrêter à d autres considérations.! Ainsi, dans le cas de Brigitte, comme elle a déjà eu du spotting avec les COC, il sera important, si elle désire cette méthode de lui initier un COC différent de celui ou ceux qu elle a déjà utilisés. L anneau contraceptif est intéressant pour Brigitte car il est associé à une fréquence très faible de spotting. La POP peut aussi provoquer du spotting.! Par ailleurs, l injection contraceptive peut provoquer une prise de poids chez 50% des utilisatrices. Les stérilets constituent, quant à eux, des avenues intéressantes.! En définitive, c est en sous-pesant les avantages et les inconvénients de chacune des méthodes qui lui sont indiquées que Brigitte pourra faire son choix.! Le dépistage des ITSS pourra être faits selon les facteurs de risque présents. Par contre, selon les recommandations québécoises de juin 2011, le dépistage du cancer du col (Pap test) n est pas indiqué avant l âge de 21 ans.! 12