PRÉSERVER LES ANTIBIOTIQUES EN PRATIQUE

PRÉSERVER LES ANTIBIOTIQUES EN PRATIQUE François CARON Infectiologie Conflits d intérêt : Abbott, BMS, Gilead, Janssen, MSD OMEDIT Rouen 23 juin 2011 1

Parmi les classes antibiotiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) prouvée(s) comme pouvant sélectionner à l échelon individuel une entérobactérie BLSE? A. amino-pénicillines B. céphalosporine de 2 ème génération C. céphalosporine de 3 ème génération D. fluoro-quinolones OMEDIT Rouen 23 juin 2011 2

Parmi les classes antibiotiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) prouvée(s) comme pouvant sélectionner à l échelon individuel une entérobactérie BLSE? A. amino-pénicillines B. céphalosporine de 2 ème génération C. céphalosporine de 3 ème génération D. fluoro-quinolones Réponse : A - B - C - D OMEDIT Rouen 23 juin 2011 3

Community infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli 11 hôpitaux de 5 régions d Espagne : 90% de la bactériologie d une population de 4 millions de sujets Étude prospective de février 2002 à mai 2003 Comparaison clinique cas/contrôle : - cas = prélèvement à E. coli BLSE communautaire (tous sites) - 2 contrôles par cas = 2 patients ambulatoires du même centre et de la même semaine de prélèvement Arch Intern Med. 2008;168:1897-902 Rodriguez-baňo J et al., Séville, Espagne OMEDIT Rouen 23 juin 2011 4

Community infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli Facteurs de risques (analyse multi-variée) : OR p Antibiothérapie (dans les 3 mois) par : - amino-pénicilline 2.8 (1.2-6.1) 0.01 - C2G/C3G 3.2 (1.0-9.5) 0.03 - fluoro-quinolones 1.9 (1.0-4.1) 0.04 Arch Intern Med. 2008;168:1897-902 OMEDIT Rouen 23 juin 2011 5

«Chaque gramme d amoxicilline épargné importe». Vincent JARLIER OMEDIT Rouen 23 juin 2011 6

23 février 2011 Homme de 67 ans, BPCO, DNID Hospitalisé pour fièvre à 39.3 C, frissons et dyspnée A l examen : - FR : 22 ; cyanose = tirage = sueurs = flapping = 0 - râles sous-crépitants des deux bases - injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx - EVA : 5 (myalgies diffuses) CAT? OMEDIT Rouen 23 juin 2011 7

23 février 2011 Homme de 67 ans, BPCO, DNID Hospitalisé pour fièvre à 39.3 C, frissons et dyspnée A l examen : - FR : 22 ; cyanose = tirage = sueurs = flapping = 0 - râles sous-crépitants des deux bases - injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx - EVA : 5 (myalgies diffuses) CAT? Réponse : TDR grippe (ou PCR temps réel) OMEDIT Rouen 23 juin 2011 8

Du «bon usage» au «moindre usage» des antibiotiques France 2011 : - un tiers de prescriptions en ville pour infections présumées virales - un tiers de prescriptions hospitalières inappropriées (indication, spectre, posologie, durée). Identifier les situations ne relevant pas d une antibiothérapie : - cliniquement - +/- avec des outils diagnostiques :. Strepto-test. bandelettes urinaires. Score de Hoen. TDR grippe (ou PCR en temps réel). PCT OMEDIT Rouen 23 juin 2011 9

Situations ne relevant pas d une antibiothérapie www.afssaps.fr Pathologies (les plus fréquentes en pratique courante) Rhinopharyngites aiguës Angines aiguës érythémateuses ou érythémato-pultacées Otites moyennes aiguës Otite purulente (otalgie, hypoacousie, fièvre, inflammation tympanique, épanchement rétrotympanique extériorisé ou non) Otite congestive (congestion, reliefs normaux sans bombement, début rhinopharyngite) Otite séromuqueuse (épanchement rétrotympanique, sans inflammation, ni otalgie, ni signes généraux) Sinusites maxillaires aiguës INFECTIONS RESPIRATOIRES Situations où les antibiotiques NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD HUI Chez l adulte et chez l enfant, car ils n accélèrent pas la guérison et ne préviennent pas la survenue de complications Si le test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est négatif Chez l enfant, après l âge de 2 ans, sauf en cas de symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense) Chez l enfant quel que soit son âge Chez l enfant sauf en cas de persistance des symptômes au-delà de 3 mois - Chez l adulte, en cas de symptômes rhinologiques diffus, bilatéraux, d intensité modérée, dominés par une congestion avec rhinorrhée séreuse ou puriforme banale, survenant dans un contexte épidémique ; - Chez l enfant, en dehors des formes sévères, des formes subaiguës (symptômes > 10 jours), sans tendance à l amélioration OMEDIT Rouen 23 juin 2011 10

Situations ne relevant pas d une antibiothérapie www.afssaps.fr INFECTIONS RESPIRATOIRES Bronchiolites Pathologies (les plus fréquentes en pratique courante) Situations où les antibiotiques NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD HUI Chez l enfant sans facteur de risques, antibiothérapie inutile en première intention Bronchites aiguës - Chez un enfant sans facteur de risques ; - Chez un adulte sain, sans pathologie respiratoire chronique ou sans co-morbidité Exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Chez l adulte, le diagnostic de BPCO repose sur des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) effectuées en dehors de tout épisode d exacerbations chez des sujets à risque de BPCO (tabac) et/ou devant une symptomatologie chronique (toux, exacerbation, dyspnée) et/ou devant des épisodes de bronchite aiguë à répétition Devant une exacerbation chez un patient «BPCO», dont l état en dehors de toute exacerbation est : - une absence de dyspnée ou un VEMS > 50 % aux EFR, - une dyspnée d effort ou un VEMS < 50 % aux EFR, si l expectoration n est pas franchement purulente verdâtre OMEDIT Rouen 23 juin 2011 11

Situations ne relevant pas d une antibiothérapie www.afssaps.fr INFECTIONS URINAIRES Pathologies (les plus fréquentes en pratique courante) Situations où les antibiotiques NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD HUI Colonisation urinaire ou bactériurie asymptomatique = situations de portage (présence de bactéries détectées à l examen cytobactériologique des urines sans que celles-ci ne génèrent de manifestations cliniques) Chez l adulte, en dehors de la grossesse OMEDIT Rouen 23 juin 2011 12

Raccourcir au maximum la durée de l antibiothérapie Antibiothérapie des pneumopathies acquises sous ventilation : 8 jours 15 jours Mortalité 18.8% 17.2% NS Rechutes 28.9% 26.0% NS MDR si rechutes 42.1% 62.0% p=0.04 J. Chastre et al JAMA 2003;290:2588-98 OMEDIT Rouen 23 juin 2011 13

Vous êtes urgentiste à Hambourg. Vous recevez une jeune femme de 28 ans, sans antécédents particuliers, très inquiète : Végétalienne, elle ne consomme que des aliments «bio» Depuis la veille au soir elle présente une diarrhée glairosanglantes (4 selles sur 12 heures) accompagnée de violentes douleurs abdominales A l examen : 38,2 C, pâleur et traits tirés, abdomen globalement météorisé et douloureux sans défense Sur internet, la patiente s est documentée. Il sévit dans la région une épidémie «d E. coli à Shiga-toxine». La souche est décrite comme «multi-résistante aux antibiotiques» avec «BLSE». OMEDIT Rouen 23 juin 2011 14

Quel schéma antibiotique vous paraît le plus pertinent dans ce contexte? A imipénème (Tienam ) : 500mg x 4/jour IV B ertapénème (Invanz, hors AMM) : 1g/jour IV C tigécycline (Tygacil ) : 100mg puis 50mg x 2/jour IV D colistine (Colimycine ) 3MUI x 3/jour PO E abstention OMEDIT Rouen 23 juin 2011 15

Réponse : Quel schéma antibiotique vous paraît le plus pertinent dans ce contexte? A imipénème (Tienam ) : 500mg par 4/jour IV B ertapénème (Invanz, hors AMM) : 1g/jour IV C tigécycline (Tygacil ) : 100mg puis 50mg x2/jour IV D colistine (Colimycine ) 3MUI x3/jour PO E abstention OMEDIT Rouen 23 juin 2011 16

Enfant de 8 ans absence d antécédents notables Hospitalisé depuis 3 jours pour diarrhées douloureuses et fébriles (39 C) survenues au retour d un séjour en Égypte Coproculture positive à Shigella sonnei Antibiogramme disponible au plus tôt demain Quel traitement instaurez-vous? 17

Diarrhées infectieuses : 2 ème cause de morbimortalité dans le monde (données OMS 1996) Réhydratation PO chaque fois que possible : «Water with sugar and salt» Anonymous Lancet 1978;2:300-1 [editorial] «Potentially the most important medical advance of this century» Soluté OMS glucose Nacl Kcl NaHCO3 20 g/l 3,5 g/l 1,5 g/l 2,5 g/l Illustration in GENTILINI Médecine Tropicale Flammarion 1993 Adiaril Coca ou thé + biscuit 18

Place de l antibiothérapie dans le traitement des diarrhées aiguës Diarrhées aiguës Diarrhées infectieuses Diarrhées bactériennes Mécanisme Toxique Mécanisme Invasif Antibiotiques : Mauvais germes cas (Shigella ) Mauvais terrain (tare, immunodéficit ) Mauvaises formes (sepsis grave ) Mauvais contexte (épidémie?) 19

Traitement antibiotique des gastro-entérites à Shigella sonnei Afssaps juin 2008 (1) Seule espèce bactérienne pour laquelle un traitement antibiotique est généralement recommandé R fréquente à amino pénicilline et cotrimoxazole 20

Traitement antibiotique des gastro-entérites à Shigella sonnei Afssaps juin 2008 (2) Traitement antibiotique : Le traitement doit prendre en compte la sensibilité de la souche identifiée, l âge et la gravité de l infection. Chez l enfant Forme peu sévère - azithromycine (voie orale) : 20 mg/kg/jour en une prise unique journalière sans dépasser la posologie adulte (500 mg/jour), pendant 3 jours. Forme sévère ou intolérance digestive - ceftriaxone (voie intra-musculaire) : 50 mg/kg/jour en une seule injection quotidienne, sans dépasser la posologie adulte (2 g/jour), pendant 3 jours. Echec des traitements précédents - ciprofloxacine (voie orale) : 10 à 15 mg/kg deux fois par jour (1500 mg/jour au maximum) sans dépasser la posologie adulte (500 à 750 mg x 2/jour), pendant 3 jours. Chez l adulte Première intention - ciprofloxacine (voie orale) : 500 à 750 mg deux fois par jour, pendant 3 jours ; - ou ofloxacine (voie orale) : 200 mg deux fois par jour, pendant 3 jours. En cas d intolérance digestive ou échec au traitement de première intention par fluoroquinolone - ceftriaxone (voie intra-musculaire) : 1 à 2 g/jour en une seule injection quotidienne, pendant 3 jours. Autres mesures thérapeutiques Devant toute suspicion de shigellose, il faut déconseiller les ralentisseurs du transit, notamment chez l'enfant. Les mesures d hygiène, en particulier le lavage soigneux des mains avant les repas et après passage aux toilettes, sont la base d une prévention des shigelloses 2. 21

Azithromycine et Salmonella / Shigella Vidal 2010 : - indication : aucune digestive - espèces résistantes : entérobactéries - cc : S 0,5 mg/l R > 4 mg/l CA - SFM : - azithromycine ne figurant pas dans la liste des antibiotiques à tester vis à vis des entérobactéries - mais critère d interprétation (S 16 mg/l) «valable pour Salmonella typhimurium et Shigella spp». 22

Azithromycine et diarrhées infectieuses : maintes données cliniques Treatment of shigellosis : V. Comparison of azitrhomycin and ciprofloxacin. A double-blind, randomized, controlled trial Khan WA et al., Ann Intern Med. 1997,126(9):697-703 Traveler s diarrhea in Thailand : randomized, double-blind trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day levofloxacin regimen Tribble DR et al., Clin Infect. Dis 2007, 44:338-46 Azithromycin for treating uncomplicated typhoid and paratyphoid fever (enteric fever) Effa EE et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006083 23

Salmonelloses non typhiques : recommandations Pilly 2010 Sujet non immunodéprimé = AB si précoce ou sévère FQ (oflo, cipro, lévoflo)ou azithromycine ou ceftriaxone (si PO impossible) en moyenne 3 j (= durée diarrhée) voire prise unique (forme peu sévère) Sujet immunodéprimé = AB systématique molécules idem 7 j (selon terrain) Forme bactériémique et viscérale = AB systématique FQ ou ceftriaxone 2 semaines en cas de bactériémie sans localisation suppurée 6 semaines en cas de spondylodiscite Portage chronique = abstention 24

Salmonelloses non typhiques : recommandations Sanford 2010 Forme mineure : abstention sauf < 1 an, > 50 ans, ID, prothèse 1 er choix : cipro 500 mg PO x 2/j 5-7 j ou lévoflo 500 mg PO x 1/j 5-7 j 2 ème choix : azithro J1 : 1g J2-J6 : 500 mg 14 j si ID 25

Fièvre typhoïde : recommandations Pilly 2010 adultes = FQ PO 5 à 7 jours risque d échec si nal-r oflo 7,5 mg/kg x 2/j [jadis 200 mg x 2/j ] cipro 500 mg x 2/ non compliqué : 5-7 j ; compliqué : 10-14 j enfants - ceftriaxone75 mg/kg/j (limite 4 g) 5-7 jours - FQ si échec voire d emblée (FQ > ceftriaxone) - azithro 10 mg/kg/j 7 jours, si non compliquée et nal-r 26

Fièvre typhoïde : recommandations Sanford 2010 1 er cipro 500 mg PO x 2/j 10 j ou ceftriaxone 2 g x1 14 j 2 ème azithro J1 : 1 g PO ; J2-7 : 500 mg PO ou J1-5 : 1 g PO/j 27

Autres diarrhées infectieuses bactériennes Campylobacter jejuni Pilly 2010 : azithro 5 j (FQ) Sanford 2010 : azithro 3 j (érithro ; cipro) Yersinia enterocolitica Pilly 2010 : FQ 10 j (doxy ; cotrimoxazole) Sanford 2010 : mineure : abstention grave : doxy + genta/tobra (cotrimoxazole ; FQ) Vibrio cholerae Pilly 2010 : FQ 1-3 j (doxy) Sanford 2010 : azithro 1 g DU (cipro 1 g DU échecs fréquents) 28