1 Questionnaire auprès des familles de la ville de Mouy Une enquête pour répondre au mieux à vos besoins 2014
L Analyse des Besoins Sociaux Le Centre Communal d Action Sociale (C.C.A.S) est en charge de l Analyse des besoins sociaux de la ville. Celle-ci permettra d envisager et de mettre en place des actions, d améliorer celles existantes en adaptant les politiques et moyens communaux à vos besoins réels. C est pourquoi nous avons mis en place ce questionnaire anonyme afin de faire un état des lieux de la situation. Pour répondre à ce questionnaire, il faudra cocher les données correspondant à votre situation. Plusieurs cases peuvent être cochées selon les situations. En cas de difficultés pour répondre, n hésitez pas à contacter le C.C.A.S au 03.62.72.57.30. Nous vous remercions de participer à cette enquête et vous demandons de bien vouloir remettre ce questionnaire au : C.C.A.S 7 place du Dr Avinin (près de la mairie) 60 250 Mouy
1 Votre foyer 1. Êtes-vous? Un homme Une femme 2. Quel âge avez-vous? 25-35 ans 35-40 ans 40-50 ans 50-65 ans 3. Êtes-vous? Célibataire En union libre Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) 4. Avez-vous des enfants à charge? Si oui, combien?. 5. Êtes vous reconnu(e) en situation de handicap? Emploi / Revenus 1. Quelle est votre source principale de revenus de votre famille? Revenu Salarial RSA Indemnités Pôle Emploi AAH Indemnités journalières Autre :
2 2. Dans quelle catégorie socioprofessionnelle vous situez-vous? Agriculteur Cadre Fonctionnaire Profession libérale Artisan, commerçant, chef d entreprise Employé Ouvrier Sans activité professionnelle (mère au foyer, ) Autre précisez : 3. Si vous êtes en emploi, sous quel contrat? (plusieurs choix possibles) En emploi temporaire (intérim) En CDD En CDI A temps partiel A temps plein 4. Quels sont les revenus approximatifs mensuels de l ENSEMBLE du foyer y compris RSA et prestations familiales? 0 à 800 800 à 1 000 1 000 à 1 500 1500 à 2 000 2 500 à 3 000 Supérieur à 3 000 Logement 1. Êtes vous? Propriétaire Locataire Hébergé gratuitement Hébergé à titre onéreux En établissement autre (précisez) :
3 2. Si vous êtes locataire, êtes vous locataire d un logement? Privé Social 3. Votre logement est il adapté à votre situation actuelle? 4. Si non, pourquoi? (loyer trop cher, logement trop petit, accessibilité ) 1. Bénéficiez-vous de la CMU? Santé 2. Disposez-vous d une complémentaire santé? 3. Si non, pourquoi? 4. Quelles difficultés rencontrez vous pour régler vos dépenses de santé?
4 5. Rencontrez-vous des difficultés pour vous rendre dans certains centres de soins? (hôpitaux, spécialistes ) 6. Si oui, pourquoi? Distance Coût Absence de moyen de transport Difficultés à vous déplacer Autre (précisez) :. Mobilité 1. Avez-vous le permis de conduire? 2. Disposez-vous d un moyen de transport personnel? (en état de fonctionnement) Si oui : Voiture Voiturette sans permis 2 roues Vélo
5 3. Par le biais de quel(s) moyen(s) de transport vous déplacez-vous? (plusieurs choix possibles) Moyen de transport personnel Aide extérieure payante (Taxi, aide à domicile, ) Transports en commun Autres (précisez) : 4. Rencontrez-vous des difficultés pour vous déplacer? 5. Si oui, pour quelle(s) raisons?) (plusieurs choix possibles) Absence de moyen de transport Tarifs des transports en commun trop élevés Transports en commun inadaptés (horaires, accessibilité ) Horaires des transports en commun inadaptés Vacances 1. Partez-vous en vacances? Loisirs et Culture Si oui, Combien de jours par an? Si oui, Allez-vous? Chez de la famille Chez des amis En camping En location En hôtel ou chambre d hôtes
6 2. Si non, pourquoi? Coût Mobilité Distance Pas envie Autres (précisez) : Activités extérieures 3. Participez-vous à des activités extérieures? 4. Si oui, lesquelles? Bénévolat Médiathèque Associations (sportives, culturelles, ) Sorties (théâtre, cinéma, piscine, activités diverses) Autres (précisez) :. 5. Si non, pourquoi? Coût élevé Manque de temps Manque de mobilité Accès inadapté Manque de place Lien social 1. Vous sentez-vous isolé(e)? 2. Si oui, pourquoi? (isolement géographique, )
7 Qui peut vous aider? 1. Savez-vous que certains professionnels effectuent des permanences au C.C.A.S? 2. Si oui, vous y rendez-vous? 3. Quelle (s) permanence (s) souhaiteriez-vous voir se créer au C.C.A.S? Difficultés 1. Dans quel(s) domaine(s) rencontrez-vous des difficultés? (Plusieurs choix possibles) Régler le loyer et les charges Trouver un logement Accéder aux produits de première nécessité Trouver un travail Se déplacer Accéder à la santé Autre (précisez) : 2. Si vous rencontrez (avez rencontré) des difficultés, avez-vous fait des démarches auprès du CCAS, de la MDS (Assistantes sociales), des associations,?
8 3. Si non, pourquoi? Ne connaît pas les personnes à contacter N ose pas Autres (précisez) 4. Qui contacteriez-vous en cas de difficultés? Famille Amis C.C.A.S Assistantes Sociales Autre professionnel (précisez) : Votre avis 1. Avez-vous des suggestions ou des remarques particulières en rapport avec les sujets traités dans ce questionnaire?