Stratégie de prise en charge hémodynamique du choc septique Dr Christian Roth Réanimation polyvalente CH Annemasse - Bonneville Journée Paramédicale de Réanimation - Sallanches - 23/05/06
Préambules Consensus de 2006 Choc septique Raccourcis physiologiques Raccourcis physiopathologiques
Rappels de physiologie PA = DC PA = (VES X Fc) X RVS X RVS PA = ((VTD-VTS) X Fc) X RVS
Effet du remplissage ml Coeur plein = début de contraction VTD VTS 0 VES VES Coeur en fin de contraction T PA = VES X FC X RVS
Effet d une meilleure contraction VTD VTS ml Coeur plein = début de contraction VES VES 0 Coeur en fin de contraction T PA = VES X FC X RVS
Rappels de physiopathologie Définitions du choc septique Infection Inflammation (SIRS) Choc hémodynamique réfractaire Défaillances d organes Perturbations biologiques
Rappels de physiopathologie Profil hémodynamique du choc septique Hypovolémie (réelle ou relative) Vasoplégie (vasodilatation) Baisse de contractilité myocardique PA = VES X FC X RVS
Se donner des objectifs 1 Contrôler l hypovolémie 2 Contrôler la vasodilatation 3 Contrôler la contractilité Contrôler la situation hémodynamique en 6h Maintenir la PAM = 65 mm Hg
Stratégie Préhospitalière R emplissage Cristalloides Colloides P lace des vasoconstricteurs NORADRENALINE précoce si menace vitale (PAS < 70 ou PAD < 40 mmhg) après échec du remplissage Traitement des défaillances associées P lace des inotropes aucune sauf contexte P lace pour la VVC : aucune
Stratégie au Déchocage Bilans biologiques habituels, lactates, marqueurs Documentation et traitement du sepsis Traitement des défaillances associées En l absence d amélioration => Equipement du patient Artère VVC SAD
Stratégie de choix des outils de monitorage Cathéterisme artériel Echocardiographie PICCO / VIGILEO Swan & Ganz SvO2 ou ScvO2 Marqueurs biologiques
1 Agir sur l hypovolémie 2 Agir sur la vasodilatation 3 Agir sur l atteinte myocardique Le Remplissage initial systématique doit faire place au Remplissage secondaire sur objectif PA = VES X FC X RVS
Utiliser des critères objectifs de correction de l hypovolémie critères statiques: Ils ne permettent pas de prédire la réponse au remplissage en terme d amélioration du débit cardiaque, en dehors de valeur extrêmes critères dynamiques: ils suffisent à prédire la réponse au remplissage en terme d amélioration du débit cardiaque et surtout à prédire le remplissage inutile qui devient dangereux
Les critères statiques pression, diamètre, surface, volume, Non invasifs: diamètre de la VCI, surface TDVG I nvasifs: P A, P VC, P A P O, SvO2, L a plupart du temps, les critères statiques conduisent à des épreuves de remplissage
Tout les outils de monitorage vous donnent accès à des critères statiques Artère : PAM VVC : PVC, ScvO2 Echocardio : VCI, surface ventriculaire PICCO : VTDG Swann & Ganz : POD, PAPO, SvO2
Les critères dynamiques Ils résultent de l intéraction de la ventilation avec l hémodynamique
QuickTimeª et un džcompresseur Animation JPEG OpenDML sont requis pour visionner cette image.
VAPS, δps, δdown, δup, δpp, PPmax Delta down Delta up réf. S D PPmin
Aspect de la VCI en fonction de la ventilation
QuickTimeª et un džcompresseur Animation JPEG OpenDML sont requis pour visionner cette image.
Variabilité respiratoire de l éjection ventriculaire en échographie
Les valeurs seuils prédictives PAS Invasifs 10mm Hg 9% down 5mm Hg 7% pp 12% VES 10% Non invasifs VCI 12% Vel Ao Exc Ao 100%
Comment obtenir ces paramètres dynamiques? Cathéter artèriel : δps, δpp, δdown Picco ou Vigiléo : δves Echocardiographie : δvci ou δvcs, δitv, Contreintes?
1 Agir sur l hypovolémie 2 Agir sur la vasodilatation 3 Agir sur l atteinte myocardique Avec un vasoconstricteur! Noradrénaline Dopamine Adrénaline Idéalement après remplissage optimal si objectif PAM = 65 mm Hg n est pas atteint Précocement en situation de sauvetage Place de l hydrocortisone PA = VES X FC X RVS
Pas d improvisation! La gestion d un vasoconstricteur ne s improvise pas Attention lors des transferts SAMU/Déchoc/Réa Gestion de la ligne veineuse Gestion des relais Danger des bolus Prescription sur objectif, modulation par des IDE expérimenté(e)s
1 Agir sur l hypovolémie 2 Agir sur la vasodilatation 3 Agir sur l atteinte myocardique Avec un inotrope! Dobutamine, adrénaline, IPDE,... Quand introduire un inotrope? critère objectifs critères cliniques critères métaboliques critères biologiques PA = VES X FC X RVS
Intérêt de la SvO2 La SvO2 est un critère d évaluation globale qui dépend de: Sa02 DC HB Objectif 70%
Organisation Accueil & triage Rapidité Rôle du réanimateur Admission en réanimation
Comment être efficace rapidement? E chocardiographie critères de remplissage +++ critères de débit ++ critères cardiologiques + Cathétérisme artériel (+/ - P icco ou Vigiléo) PAM delta down, delta PP, delta PS, delta VES Cathétérisme veineux central (+/ - ScvO2?)