M u t u e l l e d u M i n i s t è r e d e l a J u s t i c e 2012 Règlement Offre MMJ-Référence Garanties santé et prévoyance Le présent règlement s applique aux offres santé et prévoyance référencées dans le cadre de la convention de référencement passée entre, d une part le Ministère de la Justice et des Libertés et, d autre part, la Mutuelle du Ministère de la Justice en application du dispositif de participation de l État et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents prévu par le décret 2007-1373 du 19 septembre 2007. Cette convention de référencement est conclue pour la période allant du 01/04/2009 au 31/03/2016 et pourra être prolongée d une durée maximale d un an pour des motifs d intérêt général. Les statuts, le règlement intérieur de la M.M.J., le présent règlement et la notice du contrat de prévoyance collective obligatoire Prémuo M001conclu entre la M.M.J. et la société MFPrévoyance SA, entreprise régie par le code des assurances, forment un ensemble indivisible.
I - Accès aux garanties (personnes éligibles) Peuvent adhérer au présent règlement, les personnes visées par la convention de référencement conclue le 31 mars 2009 entre le Ministère de la Justice et des Libertés et la M.M.J. Ces personnes sont réparties entre les différentes catégories de membres participants prévus par les statuts de la M.M.J. A B C D Membres en activité de service ou en congé spécial, en service spécial, en service détaché, en disponibilité ou sous les drapeaux et ceux admis à une cessation progressive ou anticipée d activité éligibles au bénéfice de la convention de référencement. Membres retraités, pour invalidité ou pour ancienneté avec jouissance immédiate ou différée, ou admis au bénéfice d un congé de fin d activité ayant appartenu ou ayant eu vocation à appartenir à la catégorie A avant leur admission à la retraite. Veufs et veuves, personnes ayant vécu en concubinage et personnes signataires d un pacte civil de solidarité ayant la qualité d ayant droit d une personne ayant appartenu ou ayant eu vocation à appartenir aux catégories A et B ci-dessus. Handicapés visés au paragraphe 3 de l article 121-3 des statuts. Sont admis comme bénéficiaires sur demande de l adhérent : 1 / le conjoint, ou la personne assimilée, exerçant une activité professionnelle ou retraité au titre de celle-ci, ou se trouvant à sa charge effective, totale et permanente au sens de l article L.161-14 alinéa premier du code de la sécurité sociale ; 2 / la personne vivant avec l adhérent et se trouvant à sa charge effective, totale et permanente et ayant la qualité d ayant droit de son chef en application de l article L.161-14 alinéa 2 du code de la sécurité sociale ; 3 / les enfants à charge dans les limites d âge et les conditions prévues à l article 121-6 des statuts. Sont exclus de cette faculté les membres de la famille de l adhérent qui ont personnellement qualité pour bénéficier du présent dispositif, ainsi que les ayants droit des membres participants des catégories C autres que ceux des membres participants auxquels ils étaient initialement rattachés. II - Choix des garanties Pour les membres participants de la catégorie A, les garanties santé et prévoyance sont indissociables. Toutefois, ceux inclus d office dans le champ d un contrat collectif d entreprise obligatoire d assurance complémentaire santé du chef de leur conjoint, peuvent demander une dispense temporaire de souscription aux garanties santé. Cette dispense s applique pour la période où le conjoint demeure couvert par ledit contrat collectif d entreprise comportant une couverture familiale obligatoire. A- Santé Les membres participants des catégories «A», «B», «C», «D», choisissent pour eux-mêmes et leurs bénéficiaires entre les garanties santé définies dans le présent règlement. Par exception à cette règle, ces membres participants peuvent choisir une garantie différente pour leurs membres bénéficiaires appartenant à la catégorie des enfants à charge ayant la qualité d ayant droit autonome au titre du régime obligatoire d assurance maladie au sens de l article L.161-14-1 du code de la sécurité sociale. Changement de garantie La durée minimale de souscription des garanties Prémi Santé, Vita Santé, Multi Santé et Multi Santé + correspond à une année civile. Lorsque la souscription d une garantie est concomitante à l adhésion à la M.M.J., la durée restant à courir jusqu à la fin de l année civile est comptée pour une année. Au-delà de cette durée minimale, les membres participants souhaitant bénéficier, l exercice suivant, d une autre garantie doivent en faire la demande avant le 31 octobre de l année en cours. En l absence de demande, la souscription se renouvelle pour une durée d un an par tacite reconduction. Cette durée minimale est portée à trois ans lorsque la demande de changement émane d un membre participant souscripteur de la garantie Multi Santé +. La garantie Prémi Santé est accessible uniquement lors de l adhésion. B - Prévoyance Les membres participants visés ci-dessus choisissent leurs garanties de prévoyance parmi les quatre options qui leur sont proposées dans le contrat Prémuo M001, sous les dénominations «Prémuo 1», «Prémuo 2», «Prémuo 3» et «Prémuo 4», correspondant à un niveau croissant de garanties. Les garanties correspondant à chaque option sont indissociables. Toutefois, en cas de congé parental ou de mise en disponibilité pour convenances personnelles, l adhérent peut demander la suspension de la garantie incapacité temporaire totale de travail. Changement d option Le choix entre les options «Prémuo 1», «Prémuo 2», «Prémuo 3» et «Prémuo 4» s effectue lors de l adhésion. Il peut être modifié mais le changement d option est alors soumis à conditions. Ne sont autorisés que les changements permettant aux adhérents de passer à un niveau supérieur de garanties. Ce changement s effectue sans condition sauf s il intervient plus de 5 ans après la date d entrée dans la fonction publique. Dans ce cas, l adhérent doit remplir un questionnaire de santé. III - Garanties Santé Pour les frais couverts par l assurance maladie avec participation de l assuré (y compris, prothèses dentaires, optique et hospitalisation), la mutuelle assure les compléments, dans la limite des dépenses engagées, fixés par les tableaux du présent règlement. Les taux de participation de la M.M.J. sont, sauf exception, toujours calculés sur la Base de Remboursement (BR) de l assurance maladie et dans la limite des dépenses engagées. La présentation de la prescription, sauf en ce qui concerne les vaccins est exigée. Lorsqu un membre participant ou un membre bénéficiaire bénéficie d une dispense du ticket modérateur de l assurance maladie quelle qu en soit la cause, seule la part de la prestation excédant le ticket modérateur est due. La participation de la M.M.J. ne s étend ni au remboursement de la participation forfaitaire visée à l article L.322-2 du code de la sécurité sociale lorsque celle-ci est mise à la charge de l assuré social souscripteur de la présente garantie ou du bénéficiaire des soins, ni aux majorations des participations des assurés sociaux ou à la perte du bénéfice d une exonération totale ou partielle des dites participations prévues par la loi du 13 août 2004 et ses textes d application. S agissant des frais non couverts par l assurance maladie, la liste figurant dans ces tableaux est limitative. La mutuelle n intervient pas pour : 1/ les produits et spécialités visés à l article R.163-5 1 et 2 du code de la sécurité sociale ; 2/ les frais relatifs aux achats d instruments de chirurgie ou d appareils divers ; 3/ les frais relatifs aux soins, consultations, traitements et produits ayant un but partiellement ou totalement esthétique non pris en charge par la sécurité sociale ; 4/ les frais d hospitalisation en long séjour ; 5/ les frais de séjour libre exposés à l occasion d une cure thermale. - - 2 - -
La participation de l assurance maladie correspond à un pourcentage de la Base de remboursement (BR) ou au montant en euros de celui-ci. La participation de la M.M.J est exprimée soit en pourcentage de la Base de Remboursement-BR (correspondant en tout ou partie au Ticket Modérateur-TM ou à un multiple de la BR) soit en euros intégrant ou non la participation de l Assurance Maladie (AM). 1- SOINS COURANTS Consultations, visites, actes et techniques médicaux des médecins généralistes ou spécialistes - secteur 1 Consultations et visites de médecins généralistes - secteur 2 Consultations et visites de médecins spécialistes - secteur 2 Actes techniques médicaux des médecins généralistes ou spécialistes Participation des assurés pour les actes chirurgicaux > à 120 % BR ou AM Prémi Santé AM+M.M.J Vita Santé AM+M.M.J Multi Santé AM+M.M.J Honoraires Multi Santé + AM+M.M.J 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% + 10 * 32 ** 70% 30% 100% 45% 115% 30%+10 * 33 ** 30% + 16 * 39 ** 70% 30% 100% 45% 115% 50% 120% 55% 125% 0% 18 18 18 18 18 18 18 18 Actes de médecins acupuncteurs 70% 30% 100% 30% +15 100%+15 30% 100% 30% +15 100%+15 Actes d ostéopathie par séance et dans la limite de 3 par an (Ostéopathes agréés CNAMTS) Néant Néant Néant 30 30 Néant Néant 30 30 Actes de chiropractie par séance et dans la limite de 3 par an (praticiens adhérant à l AFC) Néant Néant Néant 20 20 Néant Néant 20 20 Interruption volontaire de grossesse chirurgicale 80% 20% 100% 20% 100% 20% 100% 20% 100% Interruption volontaire de grossesse médicamenteuse 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30 % 100% Honoraires des auxiliaires médicaux 60% 40% 100% 40% 100% 40% 100% 40% 100% Honoraires des sages femmes 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% Psychologues cliniciens et psychomotriciens, par séance dans la limite de 5 par an Actes de radiologie (y compris ostéodensitométrie) Néant Néant Néant 15 15 15 15 15 15 Radiologie 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% Analyses et examens de laboratoire et pharmacie Actes de biologie 60% 40% 100% 40% 100% 40% 100% 40% 100% Actes d'anatomie et de cytologie pathologiques Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 60% 40% 100% 40% 100% 40% 100% 40% 100% Amniocentèse non prise en charge par AM Néant Néant Néant 65 65 65 65 65 65 Caryotype fœtal non pris en charge par AM Néant Néant Néant 120 120 120 120 120 120 Médicaments à vignette blanche 65% 35% 100% 35% 100% 35% 100% 35% 100% Médicaments à vignette bleue 30% 35% 65% 35% 65% 70% 100% 70% 100% Médicaments à vignette orange*** 15% Néant 15% Néant 15% Néant 15% Néant 15% Préparations magistrales et produits de la 65% 35% 35% 35% 35% 100% 100% 100% pharmacopée 35% 65% 65% 65% 65% 100% Accessoires et pansements 60% 40% 100% 40% 100% 40% 100% 40% 100% Contraceptifs (pilule 3 ème génération, patch, anneau vaginal et spermicide) Néant 40 /an 40 /an 50 /an 50 /an 50 /an 50 /an 50 /an 50 /an Substituts nicotiniques (forfait annuel complémentaire à celui de l assurance maladie) 50 50 100 50 100 50 100 50 100 Vaccins non pris en charge par l AM Néant Néant Néant Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels * Ce supplément d un maximum de 10 ou 16 euros s applique uniquement lorsque la consultation du spécialiste est effectuée conformément aux règles définies par le décret d application de l article L.162-5-3 du code de la Sécurité sociale. Il ne s applique ni aux consultations des psychiatres, neuropsychiatres et cardiologues ni aux consultations ayant pour objet de recueillir un avis ponctuel à la demande du médecin traitant. ** Selon le tarif de l Assurance Maladie applicable aux spécialistes ou généralistes après déduction de la participation forfaitaire de 1 euro. ***Médicaments dont le service médical rendu est jugé insuffisant par la Haute Autorité de Santé - 3 -
2- APPAREILLAGE % BR ou AM Prémi Santé AM+M.M.J Vita Santé AM+M.M.J Multi Santé AM+M.M.J Bénéficiaire de moins de 20 ans : prothèse auditive prescrite- par appareil/an Bénéficiaire de plus de 20 ans : prothèse auditive prescrite- par Acoustique Multi Santé + AM+M.M.J 60% 40% 100% 110% 170% 110% 170% 110% 170% 119,82 79,89 199,71 430,18 550 580,18 700 680,18 800 appareil / an Fournitures et accessoires 60% 40% 100% 110% 170% 110% 170% 110% 170% Bilan acoustique du nouveau né Néant Néant Néant 23 23 23 23 23 23 Autres appareillages Orthèses dont bas, collants et chaussettes de contention ; Véhicules pour personnes handicapées 60% 40% 100% 140% 200% 140% 200% 140% 200% Autre appareillage 60% 40% 100% 75% 135% 75% 135% 75% 135% Prothèse mammaire (dont équipement) 60% 40% 100% Forfait 320 Forfait 320 Forfait 320 Prothèse capillaire 60% 40% 100% Forfait 300 Forfait 300 Forfait 300 3- HOSPITALISATION RFH (*) % BR Participation de la M.M.J. Prémi Santé, Vita Santé, Multi Santé & Multi Santé + Honoraires chirurgicaux 80% Praticiens conventionnés RFH : Application du RFH (prise en charge jusqu à 150% de la BR) Praticiens non conventionnés RFH : Prise en charge jusqu à 130% de la BR Chambre particulière Court séjour Néant 45 / jour Chambre particulière Maternité Néant 50 / jour Chambre particulière Psychiatrie Néant 40 / jour Chambre particulière Soins de suite Néant et de réadaptation 35 / jour Forfait journalier en court séjour et en soins de suite et de réadaptation Néant 18 / jour Forfait journalier en psychiatrie Néant 13,50 / jour Frais d accompagnant(**) Néant Selon tarif négocié dans la limite de 38,50 HORS RFH % BR Participation de la M.M.J. Honoraires chirurgicaux : Chirurgien (ADC), Obstétricien (ACO), Anesthésistes (ADA) Chambre particulière - Court séjour, psychiatrie Prémi Santé, Vita Santé & Multi Santé Multi Santé + 80% Prise en charge jusqu à 130% de la BR Prise en charge jusqu à 130% de la BR Prise en charge des dépassements (par praticien) : - intégrale jusqu à 150-50% de 150 à 600 Néant De 27 à 31 / jour selon département De 27 à 31 / jour selon département Chambre particulière - Maternité Néant De 27 à 31 / jour selon département De 27 à 31 / jour selon département Chambre particulière - Soins de suite et de réadaptation Néant 18,50 / jour 18,50 / jour Frais d accompagnant(**) Néant 25 / jour 25 / jour Forfait journalier maladie chirurgie Néant 18 / jour 18 / jour Forfait journalier Psychiatrie Néant 13,50 / jour 13,50 / jour La MMJ rembourse l intégralité des dépassements d honoraires des chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs ayant souscrits à l option de coordination renforcée prévue par l article R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale. (*)RFH : La Mutuelle du Ministère de la Justice fait application, pour la détermination de ses prestations en matière de frais d hospitalisation du texte dit «Règlement Fédéral Hospitalier» (R.F.H) fixant le cadre des conventions conclues entre la Mutualité Fonction Publique, union mutualiste à laquelle adhère la MMJ, et les établissements de soins ; Le RFH prévoit notamment une dispense d avance de frais dans les établissements signataires de la convention. En l absence de convention conclue avec l établissement dans lequel ont été délivrés les soins, il est fait application, pour déterminer les prestations, des minima départementaux ou nationaux prévus par ledit règlement ; Dans le cadre de ce règlement, le tarif de la chambre particulière est appliqué pour toute facturation avec hébergement (hors ambulatoire). (**) Enfants de moins de 10 ans ou handicapés de moins de 20 ans - 4 -
La M.M.J fait, pour la détermination de ses prestations en matière de soins et prothèses dentaires, application du protocole d accord conclu entre la Mutualité Fonction Publique et la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires tel qu existant à la date des soins. Dans le cadre de ce protocole, les chirurgiens dentistes ne peuvent pratiquer un dépassement d honoraires que dans la limite de 50% des tarifs conventionnels : au-delà de cette limite, le praticien s expose à une exclusion du bénéfice du protocole. Quant à l adhérent, il perdra le bénéfice des tarifs de remboursement prévus par le protocole. 4- DENTAIRE % BR ou AM Prémi Santé AM+M.M.J Vita Santé AM+M.M.J Multi Santé AM+M.M.J Multi Santé + AM+M.M.J Soins Soins dentaires 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% Examen annuel de prévention 70% 30% 100% 30%+5 * 100%+5 * 30% 100% 30%+5 * 100%+5 * Examen de la femme enceinte entre le 3 ème et le 6 ème mois de grossesse 70% 30% 100% 30%+5 * 100%+5 * 30% 100% 30%+5 * 100%+5 * Examen de dépistage de la maladie parodontale 70% 30 % 100 % 30% + 10 100 % +10 30 % 100 % 30% + 10 100 % +10 Traitement de la maladie parodontale Néant Néant Néant 200 * 200 * Néant Néant 200 * 200 * Orthodontie acceptée 70%ou 180%ou 30% ou 0% 100% 180%ou 150% 250 % (par semestre) TO<90 100% 150% 250 % 180%ou 150% 250 % Orthodontie acceptée (par semestre) : TO 90 193,50 Néant 193,50 290 483,50 290 483,50 350 543,50 Orthodontie refusée (par semestre) Néant Néant Néant Néant Néant 250 250 300 300 Prothèses dentaires amovibles 1 à 3 dents 45,15 19,35 64,50 280 325,15 350 395,15 350 395,15 4 dents 52,68 22,58 75,26 300 352,67 365 417,67 365 417,67 5 dents 60,20 25,80 86,00 350 410,20 425 485,20 425 485,20 6 dents 67,73 29,03 96,76 350 417,73 425 492,73 425 492,73 7 dents 75,25 32,25 107,50 360 435,25 430 505,25 430 505,25 8 dents 82,78 35,48 118,26 360 442,78 430 512,78 430 512,78 9 dents 90,30 38,70 129,00 440 530,30 550 640,30 550 640,30 10 dents 97,83 41,93, 139,76 440 537,83 550 647,83 550 647,83 11 dents 105,35 45,15 150,50 440 545,35 550 655,35 550 655,35 12 dents 112,88 48,38 161,28 440 552,88 550 662,88 550 662,88 13 dents 120,40 51,60 172,00 440 560,40 550 670,40 550 670,40 14 dents 127,93 54,83 182,76 530 657,93 650 777,93 650 777,93 complet 255,85 109,65 365,50 960 1 215,85 1 200 1 455,85 1 200 1 455,85 Plaque base métal 90,30 38,70 129,00 Forfait 109,70 200 Forfait 109,70 200 Forfait 109,70 Implants et inlays Implantologie forfait annuel Néant Néant Néant 600 600 700 700 900 900 Prothèse sur implant (SPR30) 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% Inlay core simple (SPR 57) 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 244,22 330 Inlay core avec clavette (SPR 67) 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 229,17 330 Prothèses dentaires fixes (y compris inter de bridge) Chirurgiens dentistes signataires du protocole MFP/CNSD Couronne toutes dents sauf molaires 75,25 32,25 107,50 381,15 456,40 381,15 456,40 448,65 523,90 dont dent provisoire Couronne molaire 75,25 32,25 107,50 185,55 260,80 185,55 260,80 274,75 350 Dent transitoire* Néant Néant Néant 48,90 48,90 48,90 48,90 48,90 48,90 Chirurgiens dentistes non signataires du protocole MFP/CNSD Couronne métallique 75,25 32,25 107,50 169,25 244,50 169,25 244,50 254,75 330 Couronne céramo-métallique 75,25 32,25 107,50 169,25 244,50 274,75 350 304,75 380 Couronne céramo-céramique -toutes dents sauf molaires- Couronne transitoire - toutes dents sauf molaires- 75,25 32,25 107,50 169,25 244,50 274,75 350 304,75 380 Néant Néant Néant 30,49 30,49 32 32 45 45 * * Prise en charge limitée au cas d urgence ou d attente thérapeutique de 6 mois minimum avant la pose définitive de la couronne 200 5- AUTRES PRESTATIONS % BR ou Multi Prémi Santé AM+M.M.J Vita Santé AM+M.M.J Multi Santé AM+M.M.J AM Santé + AM+M.M.J Cure thermale libre 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% Honoraires médicaux (surveillance médicale, etc.) 70% 30% 100% 30% 100% 30% 100% 30% 100% Frais d'hébergement, Frais de transport 65% 35% 100% 35% 100% 35% 100% 35% 100% (si entente préalable de l AM) Cure thermale avec hospitalisation 80% 20% 100% 20% 100% 20% 100% 20% 100% Allocation naissance (**) Néant 250 250 250 250 250 250 250 250 ** Allocation naissance versée simultanément à l inscription du nouveau né sous réserve d un délai de carence d un an à compter de la date d adhésion sauf en cas d adhésion dans les 3 mois suivant l entrée au Ministère de la Justice et des Libertés. - 5 -
6- OPTIQUE % BR ou Prémi AM Santé AM+M.M.J Vita Santé AM+M.M.J Multi Santé AM+M.M.J Multi Santé AM+M.M.J + Optique moins de 18 ans Montures 18,29 12,20 30,49 31,78 50 31,72 50 51,72 70 Verres unifocaux blancs ou teintés Sphère de -6,00 à +6,00 7,22 4,82 12,04 27,78 35 37,78 45 57,78 65 Sphère de -6,25 à -10,00 16 10,68 26,68 34 50 44 60 49 65 Sphère de +6,25 à +10,00 16 10,68 26,68 34 50 44 60 49 65 Sphère H Z. de -10,00 à +10,00 26,98 17,99 44,97 23,02 50 33,02 60 38,02 65 Cyl +4,00 sphère -6,00 à +6,00 5,97 8,97 14,94 26,04 35 36,04 45 56,04 65 Cyl +4,00 sph H Z -6,00 à +6,00 21,76 14,52 36,28 28,23 50 38,23 60 43,23 65 Cyl +4,00 sphère -6,00 à +6,00 16,74 11,16 27,90 33,26 50 43,26 60 48,26 65 Cyl +4,00 sph H Z -6,00 à +6,00 27,9 18,6 46,50 22,10 50 32,10 60 37,70 65 Verres multifocaux ou progressifs blancs ou teintés Sphère de -4,00 à +4,00 23,50 15,68 39,18 46,50 70 56,50 80 86,50 110 Sphère H Z de -4,00 à +4,00 25,98 17,32 43,30 64,03 90 84,02 110 84,02 110 Sphère de -8,00 à +8,00 26,16 17,44 43,60 63,84 90 83,84 110 83,84 110 Sphère H Z de -8,00 à +8,00 39,97 26,65 66,62 50,03 90 70,03 110 70,03 110 Suppléments Prisme incorporé 9,60 6,41 16,01 10,40 20 10,40 20 10,40 20 Système antiptosis 46,37 30,92 77,29 53,63 100 53,63 100 53,63 100 l Filtre chromatique ou UV 5,49 3,66 9,15 14,51 20 14,51 20 14,51 20 Verre iséïconique Selon devis AM 28 AM + 28 28 AM + 28 28 AM + 28 Sphère > à20 dioptries 8,23 5,49 13,72 21,77 30 21,77 30 21,77 30 Optique plus de 18 ans Montures 1,70 1,14 2,84 48,30 50 48,30 50 78,30 80 Verres unifocaux blancs ou teintés Sphère de -6,00 à +6,00 1,37 0,92 2,29 33,63 35 43,63 45 73,63 75 Sphère de -6,25 à -10,00 2,47 1,65 4,12 47,53 50 57,53 60 72,53 75 Sphère de +6,25 à +10,00 2,47 1,65 4,12 47,53 50 57,53 60 72,53 75 Sphère H Z de -10,00 à +10,00 4,57 3,04 7,62 45,43 50 55,43 60 70,43 75 Cyl +4,00 sphère -6,00 à +6,00 2,19 1,47 3,66 32,80 35 42,80 45 72,80 75 Cyl +4,00 sph H Z -6,00 à +6,00 4,11 2,75 6,86 45,88 50 55,88 60 70,88 75 Cyl +4,00 sphère -6,00 à +6,00 3,75 2,50 6,25 46,25 50 56,25 60 71,25 75 Cyl +4,00 sph H Z -6,00 à +6,00 5,67 3,78 9,45 44,36 50 54,33 60 69,33 75 Verres multifocaux ou progressifs blancs ou teintés Sphère de -4,00 à +4,00 4,39 2,93 7,32 65,61 70 75,61 80 125,61 130 Sphère H Z de -4,00 à +4,00 6,49 4,33 10,82 83,51 90 103,51 110 123,78 130 Sphère de -8,00 à +8,00 6,22 4,15 10,37 83,78 90 103,51 110 123,78 130 Sphère H Z de -8,00 à +8,00 14,72 9,82 24,54 75,28 90 103,78 110 115,28 130 Suppléments Prisme incorporé 2,37 1,59 3,96 17,63 20 17,63 20 17,63 20 Système antiptosis 46,37 30,92 77,29 53,63 100 53,63 100 53,63 100 Filtre chromatique ou UV Néant Néant Néant 20 20 20 20 20 20 Verre iséïconique Selon devis AM 28 AM + 28 28 AM + 28 28 AM + 28 Sphère sup. à >20 dioptries 2,10 1,40 3,50 27,90 30 27,90 30 27,90 30 Traitement anti-reflet au-delà de 6 Néant Néant Néant 12 / verre 12 / verre 15 / verre 15 / verre 15 / verre 15 / verre dioptries Traitement amincissement au-delà de 6 dioptries Néant Néant Néant 12 / verre 12 / verre 15 / verre 15 / verre 15 / verre 15 / verre Chirurgie réfractive Par œil et par an Néant Néant Néant 350 350 500 500 600 600 Lentilles Lentilles cornéennes prescrites prises en charge, par œil et par an Lentilles cornéennes sphériques prescrites, par œil et par an Lentilles cornéennes toriques et progressives prescrites, par œil et par an 23,69 15,80 39,49 51,31 75 61,31 85 61,31 85 Néant Néant Néant 47 47 55 55 85 85 Néant Néant Néant 80 80 80 80 85 85 Les prestations relatives aux montures et aux verres ont un caractère de forfait annuel dans la garantie Vita Santé soit une monture et deux verres. Elles sont accordées dans la limite d une participation d un montant annuel plafond de 300 pour Multi Santé, et de 370 pour Multi Santé +. (Pas de limitation annuelle ou plafond pour les équipements destinés aux enfants de moins de 18 ans sur prescription médicale). Majoration forfaitaire de 40 (à l exception de Prémi Santé) au bénéfice des personnes protégées âgées de plus de 18 ans pour tout remboursement de verres avec ou sans monture si aucune prestation optique (sauf lentilles) n a été versée dans les 36 mois précédant la date du dernier achat (de date à date). - 6 -
Services associés Les souscripteurs de garanties santé bénéficient des services suivants : 1/ information, de conseil et d orientation dans le système de soins mis en œuvre par «MFPServices», union mutualiste à laquelle adhère la M.M.J ; 2/ assistance avec «M.M.J.-Assistance à domicile» en cas d hospitalisation ou d immobilisation consécutive à un accident ou à une maladie imprévisible ; 3/ prévention avec Priorité Santé Mutualiste (PSM) mis en œuvre par la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) à laquelle adhère la M.M.J. Gestion des prestations Les membres participants perçoivent les prestations auxquelles ils ont droit par le canal des services de l Union mutualiste dite «MFPServices» à laquelle adhère la M.M.J. ou par versement directement effectué par les services du siège de la mutuelle. Les membres participants s engagent à procéder ou à faire procéder, à la demande de la Mutuelle, à la mise à jour de leur carte Vitale ou de celles de leurs bénéficiaires lorsque ces cartes portent mention des garanties de la Mutuelle. En l absence de mise à jour dans les délais prescrits par la M.M.J., les cotisations correspondant aux garanties figurant sur ces cartes sont mises en recouvrement. La même disposition s applique en cas de non restitution à la demande de la M.M.J. dans les délais impartis des cartes mutualistes d ouverture de droits ou des cartes de tiers payant. IV Garanties prévoyance A - Prémuo M001 GARANTIES Prémuo 1 Prémuo 2 Prémuo 3 Prémuo 4 DECES Capital décès 85% du TIB annuel jusqu au départ effectif à la retraite audelà en cas de présence d enfant à charge 130% du TIB annuel jusqu à 65 ans et au-delà en cas de présence d enfant à charge 85% du TIB annuel jusqu au départ effectif à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge 130 % du TIB annuel jusqu au départ effectif à la retraite et au-delà en cas de présence d enfant à charge Capital éducation 6 127,30 10 288,90 6 127,30 10 288,90 Capital éducation supplémentaire en cas de décès du conjoint dans l année 3 063,65 5 144,40 3 063,65 5 144,40 suivant celui de l adhérent Rente survie pour l enfant handicapé / an 1 225,60 1 783,90 1 225,60 1 783,90 INCAPACITE TEMPORAIRE TOTALE DE TRAVAIL (ITTT) Garantie de traitement à hauteur de / mois 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) 90% du TIB (*) INCAPACITE DEFINITIVE DE TRAVAIL (IPA) Rente sous déduction des prestations, pensions ou retraites / mois Capital Invalidité Permanente et Absolue DEPENDANCE Rente en cas d hospitalisation / mois Rente en cas de soins à domicile / mois Néant 70% du TIB annuel avec un minimum de 20 423,70 jusqu à la date d admission à la retraite Néant 70% du TIB annuel avec un minimum de 34 294,20 jusqu au 65 ème anniversaire Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein. 70% du TIB annuel avec un minimum de 20 423,70 jusqu à la date d admission à la retraite Rente de 75% du TIB (**) Le droit à prestation cesse à l âge limite d activité de la catégorie ou antérieurement, si l adhérent atteint l âge auquel il aurait pu bénéficier d une retraite à taux plein. 70% du TIB annuel avec un minimum de 34 294,20 jusqu à la date d admission à la retraite 204,50 515,50 204,50 515,50 204,50 258,10 204,50 258,10 (*) Dans la limite de 100% de la rémunération nette totale (**) Sous déduction des prestations, pensions ou retraites versée par l employeur, la Sécurité Sociale ou tout autre organisme assureur B - Autres contrats De plus, tout membre participant bénéficie de la possibilité d adhérer aux contrats collectifs facultatifs souscrits par la M.M.J auprès de MFPrévoyance SA ou de la CNP via MFPrima, ainsi que de l Union MFPrécaution pour le cautionnement de prêts immobiliers. - 7 -
V Cotisations A Cotisations Santé 1. Principes généraux La cotisation santé des membres participants et des membres bénéficiaires, sauf en ce qui concerne la garantie Prémi Santé et les enfants majeurs à charge, comprend deux parts : une part forfaitaire en fonction de l âge de la personne protégée, une part proportionnelle exprimée en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur au 30 septembre précédant l année civile en cours. Toutefois, lorsque le traitement indiciaire brut (TIB) mensuel, à l exclusion de toutes indemnités, pour les membres participants de la catégorie «A» ou lorsque l ensemble des revenus à caractère professionnel pour les membres participants appartenant aux catégories «B», «C» et «D» est inférieur au plafond mensuel de la sécurité sociale, les intéressés bénéficient d une réduction mutualiste. Dans ce cas, l assiette de la part proportionnelle des cotisations, dues par les membres participants de la catégorie «A» et leurs bénéficiaires au titre d une année civile est constituée par leur traitement indiciaire brut -à l exclusion de toutes indemnités- arrêté au 30 septembre précédant l année civile en cours. Pour les membres participants appartenant aux catégories «B», «C» et «D» et leurs bénéficiaires, cette assiette correspond à l ensemble des revenus à caractère professionnel. En cas d admission dans l une de ces catégories en cours d année, l assiette de la cotisation du membre participant est déterminée en prenant en compte la valeur du point d indice au 30 septembre précédant l année civile en cours. Lorsque, du fait de l abstention du membre participant, l assiette de ses cotisations ne peut être déterminée, aucune réduction mutualiste n est appliquée. Âge des personnes protégées L âge pris en compte pour la détermination de la part forfaitaire est celui au 31 décembre précédant l année civile en cours. Minima des parts proportionnelles mensuelles En cas de réduction mutualiste, les minima sont calculés sur la base de l assiette correspondant au plafond, pour une personne seule, de ressources pour l octroi du minimum vieillesse tel qu en vigueur au 30 septembre précédant l année civile en cours. Règles communes Arrondis : les minima de cotisations définis ci-dessus sont arrondis à l euro le plus proche. Il est de même pour les maxima calculés sur la base d une assiette correspondant au plafond mensuel de la sécurité sociale (2946 pour l année 2012). Traitements de référence : les traitements de référence servant à la détermination des cotisations sont ceux au 30 septembre précédant l année civile en cours. Revenus à caractère professionnel pour les membres participants des catégories B, C et D : leur montant est celui au 30 septembre de l année précédente après revalorisation par référence à l évolution de la valeur du point d indice fonction publique depuis le 30 septembre de l année antérieure. Taxes : La Taxe sur les Contrats d Assurance (TCA) au taux de 7% et la taxe de solidarité destinée au financement de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), au taux de 6,27%, ne sont pas incluses dans les tableaux de cotisations. 2. Cotisations (hors taxes) Montants mensuels et taux (membres participants et membres bénéficiaires) du 1er janvier au 31 décembre 2012-hors taxes Tarifs 2012 Prémi Santé Autres garanties Part forfaitaire Montant Age de la personne forfaitaire protégée unique Vita Santé Multi Santé Multi Santé + Adhérent Part proportionnelle Conjoint*** avec revenus professionnels Conjoint*** sans revenus professionnels - 25 ans 13 8 14 21 0,75% 0,80% 0,60% 25-29 ans 15 8 14 21 0,75% 0,80% 0,60% 30-34 ans 17 9 16 25 1% 0,80% 0,60% 35-39 ans 19 13 19 30 1% 0,80% 0,60% 40-44 ans 22 18 24 35 1% 0,80% 0,60% 45-49 ans 26 21 29 40 1% 0,80% 0,60% 50-54 ans 30 24 34 46 1% 0,80% 0,60% 55-59 ans 34 28 38 52 1% 0,80% 0,60% 60-64 ans 38 31 42 57 1% 0,80% 0,60% 65 ans et + 42 37 48 62 1% 0,80% 0,60% Prémi Santé Autres garanties Enfants Montant Part forfaitaire forfaitaire unique Vita Santé Multi Santé Multi Santé + Part proportionnelle - moins de 18 ans * 14 10 12 15 0,20% - 18 à 28 ans** 14 16 20 24 Néant * par enfant dans la limite de deux ** par enfant dans la limite de deux sauf si la garantie est différente de celle du parent ***la part proportionnelle des membres bénéficiaires est calculée sur la base du traitement brut (ou revenu à caractère professionnel) du membre participant - 8 -
3. Dispositions particulières 1) Adhésion tardive Règle applicable jusqu au 31 janvier 2011 Pour les membres participants ayant adhéré entre leur 45 ème et leur 60 ème anniversaire et plus de 2 ans après leur entrée au Ministère de la Justice et des Libertés, la cotisation minimale est celle correspondant à l assiette constituée par le traitement indiciaire brut afférent à l indice brut 548, soit 2 157,71. Aucune réduction mutualiste n est accordée aux membres participants ayant adhéré après leur 60 ème anniversaire. Règle applicable à compter du 1 er février 2011 (art 16.2 du décret 2007-1973 du 19.09.2007) Lorsqu une personne n étant pas précédemment adhérente d un organisme référencé souscrit à l offre M.M.J-Référence plus de 2 ans après son entrée dans la fonction publique d Etat, les cotisations santé sont majorées de 2% par année pleine non cotisée postérieure à l année de son 30 ème anniversaire. Il n est pas appliqué de majoration au titre des 2 premières années d ancienneté dans la fonction publique. En cas d adhésion avant 60 ans, le montant de la cotisation santé majorée ne peut excéder le montant cumulé de la part forfaitaire et de la part proportionnelle calculée sur la base du plafond mensuel de la sécurité sociale. 2) Cotisation spéciale en cas de dispense de souscription aux garanties santé Si un adhérent demande une dispense de souscription de garanties santé, il acquitte une cotisation spéciale de 3 euros/mois durant la période de dispense de souscription. 3) Conjoints ou personnes assimilées disposant de revenus à caractère professionnel Lorsque les revenus mensuels à caractère professionnel du conjoint ou de la personne assimilée d un membre participant appartenant à la catégorie A ou B sont inférieurs à 40% du traitement brut afférent à l indice brut 245 (soit 540,81 pour l année 2011), le taux de cotisation applicable est celui prévu au titre des conjoints ou des personnes assimilées sans revenu professionnel. Le bénéfice de cette disposition est accordé sous réserve de la production de documents justifiant des revenus du conjoint sur une durée de trois mois. 4) Conjoints ou personnes assimilées admis après leur 45 ème anniversaire Les minima des parts proportionnelles sont calculés sur la base de l assiette correspondant au traitement indiciaire brut afférent à l indice brut 548 (soit 2 157,71 pour l année 2012) - Rappel - Membres participants titulaires d une pension pour faits de guerre : Les membres participants appartenant aux catégories «A» et «B», ayant acquis la qualité de membre participant de la mutuelle avant le 1er mars 2002, bénéficient de plein droit d une réduction mutualiste, lorsqu ils sont titulaires d une pension d invalidité pour faits de guerre, égale ou supérieure à 10% ou titulaires d une pension d invalidité accordée en dehors du fait de guerre, s ils bénéficient des dispositions des articles 115 et suivants du code des pensions militaires d invalidité et sont dispensés du ticket modérateur de l Assurance Maladie. Cette réduction s'applique à la part proportionnelle de la cotisation due au titre du membre participant. Elle est de 50%. B - Cotisations de prévoyance Taux réduit * Taux normal * Garanties (moins de 35 ans) Actifs Retraités Actifs Prémuo 1 0,71% 0,38% 0,60% Prémuo 2 0,99% 0,66% 0,66% Prémuo 3 1,22% 0,38% 1,11% Prémuo 4 1,43% 0,59% 1,14% (*) Assiette : traitement indiciaire brut Situation des adhérents demandant leur adhésion plus de 5 ans après leur entrée dans la fonction publique Un questionnaire de santé doit être rempli par les adhérents lorsque la demande d adhésion intervient plus de 5 ans après l entrée dans la fonction publique et que le candidat à la couverture, au titre du présent règlement, n était pas couvert immédiatement auparavant par un contrat mis en place dans le cadre du référencement défini par le décret n 2007-1373 du 19 septembre 2007. L assureur pourra alors assortir son acceptation de l application d un tarif risque aggravé. Dans ce cas, le candidat devra accepter explicitement par écrit le tarif risque aggravé tel que défini par les dispositions du contrat Prémuo M001. C - Cotisations spéciales Les cotisations spéciales à : 1/La Fédération Nationale de la Mutualité Française ; 2/La Mutualité Fonction Publique ; 3/L Union Nationale de la Presse Mutualiste ; Ainsi que le montant de l'abonnement au bulletin de la Mutuelle du Ministère de la Justice -Horizons Mutualistes Justice- sont incluses dans ces cotisations. D - Recouvrement des cotisations Les cotisations des membres participants sont recouvrées par voie de précompte sur leur traitement ou leur pension. Lorsque les cotisations ne peuvent être intégralement retenues par voie de précompte sur le traitement ou la pension, elles sont recouvrées par voie de prélèvement bancaire. VI Perte temporaire de la qualité de bénéficiaire de la convention de référencement Lorsque, par suite d un détachement ou d une mise en disponibilité, un membre participant n entre plus -à titre temporaire -dans le champ du référencement, il peut néanmoins solliciter le maintien de tout ou partie des garanties de l offre MMJ-Référence jusqu à sa réintégration dans les services du ministère ou des autres organismes rattachés à ladite convention ou son admission à la retraite. Les parts proportionnelles de ses cotisations sont calculées sur la base de sa nouvelle rémunération dont il doit communiquer le montant aux services de la Mutuelle. VII - Forclusion Les demandes de paiement des prestations, accompagnées des pièces justificatives, doivent, sous peine de forclusion, être produites, dans un délai maximum de deux ans à compter de la date des soins, auprès des services de MFPS. Pour être recevable, toute réclamation portant sur les prestations accordées ou refusées doit être adressée aux services de la Mutuelle dans le même délai de deux ans à compter du paiement ou du refus de paiement desdites prestations. L adhérent qui invoque pour justifier le retard des raisons sérieuses peut être relevé de la forclusion. VIII - Information de la mutuelle Les membres participants doivent signaler les modifications qui surviennent dans leur situation ou celles de leurs bénéficiaires, dans le mois qui suit aux services de la mutuelle. Dans le cas où la notification n'aurait pas été faite dans ce délai, la mutuelle ne pourra être tenue pour responsable. En conséquence, l'adhérent ne pourra prétendre ni au paiement des prestations qui, de ce fait, ne lui auraient pas été servies ni au remboursement des cotisations qu'il aurait, pour la même cause, payées indûment. IX - Subrogation La mutuelle est subrogée de plein droit à l'adhérent, victime d'un accident, dans son action contre le tiers responsable que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit partagée. Cette subrogation s'exerce, dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime. - 9 -
En est exclue la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d'agrément à moins que la prestation versée par la mutuelle n'indemnise ces éléments de préjudice. L adhésion à la mutuelle emporte mandat à celle-ci de remplir les fonctions de correspondant local auprès de la caisse primaire d assurance maladie. Elle vaut également abandon à son profit des sommes récupérées lorsque celles-ci correspondent à des prestations en nature fournies par un établissement conventionné et dont le paiement préalable a été effectué par la mutuelle dans les conditions prévues par l'article L. 322-1 du code de la sécurité sociale. X - Suspension et résiliation des garanties A défaut de paiement des cotisations appelées dans le mois suivant leur échéance ou de règlement d un arriéré de cotisations, les droits à prestations ouverts au titre de l ensemble des garanties souscrites peuvent être suspendus. Cette suspension intervient au terme d un délai de trente jours suivant la date de réception d une lettre de mise en demeure expédiée en recommandé avec avis de réception. Le membre participant est, par cette lettre, informé qu à l expiration d un délai minimum de 10 jours après la date d effet de la suspension, l absence de paiement des cotisations dues est susceptible d entraîner la résiliation de l ensemble des garanties et la radiation définitive de la MMJ. La mutuelle peut néanmoins octroyer au membre participant un délai de régularisation d une durée maximum de quatre mois. Les droits suspendus ne peuvent être rouverts qu après régularisation définitive de sa situation. La réouverture des droits est opérée à titre rétroactif pour la période de suspension dès lors que le membre participant a versé à la mutuelle le montant intégral des sommes dues. Il y est procédé sans frais ni pénalité en cas de paiement volontaire intervenant dans un délai de quatre mois suivant la date de réception de la lettre de mise en demeure ou dans celui accordé au membre participant pour la régularisation de sa situation. Dans les autres cas, la mutuelle applique une pénalité forfaitaire de 50 euros qui ne peut, toutefois, excéder 15 % du montant des sommes initialement dues. Le règlement des cotisations dues peut, le cas échéant, être effectué par compensation avec toute créance dont le membre participant est susceptible d être titulaire sur la mutuelle. ANNEXE INFORMATIONS PRATIQUES POUR VOTRE DOSSIER MUTUELLE Vous pouvez : CONTACTEZ LA MMJ Vos garanties santé prévoyance ; Vos droits à prestations ; Vos changements de situation ; Vos cotisations. Appeler notre équipe de téléconseillers du lundi au vendredi de 9h à 17h au 01 44 76 68 68 ; Vous rendre à l accueil de la MMJ du lundi au vendredi de 8h30 à 17h au 8, rue des Lavandières Sainte Opportune, Paris 1 er M Châtelet ; Adresser un message ou une demande de rendre vous téléphonique par mail à l adresse mmj.services@mmj.fr.le site internet de la MMJ vous permet d accéder à un ensemble de services en ligne : www.mmj.fr VOTRE ASSISTANCE A DOMICILE Aide ménagère ; Garde d enfants CONTACTEZ MMJ ASSISTANCE Un ensemble de services d assistance en partenariat avec Inter Mutuelles Assistance pour vous aider à faire face aux situations accidentelles (maladie, hospitalisation, décès ) qui peuvent perturber la vie de votre famille. A votre disposition 24h/24, des professionnels de l assistance et un réseau de prestataires qualifiés répondent à vos besoins. 05 49 34 80 06 Notre conventionnement dentaire La Mutualité Fonction Publique (MFP) et la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD) ont élaboré ensemble un protocole permettant l'amélioration de l accès aux traitements prothétiques fixes et créant une prise en charge de consultation de prévention bucco-dentaire. L'adhérent mutualiste doit s'adresser à un chirurgien-dentiste adhérent au protocole pour bénéficier des prestations décrites. Il y a actuellement environ 27 000 praticiens adhérents au protocole en France. Le plus simple est de signaler à votre praticien votre appartenance à la MFP avant tout traitement, pour connaître son engagement. Un chirurgien-dentiste en exercice pour adhérer au protocole doit être inscrit au tableau du Conseil de l Ordre et conventionné avec l Assurance maladie. Notre conventionnement hospitalier Le Règlement Fédéral Hospitalier (RFH) vous permet de bénéficier, dans les établissements ayant signé la convention, de conditions d hébergement selon un tarif négocié avec une dispense d avance de frais POUR VOS REMBOURSEMENTS DE SOINS CONTACTEZ MFP Services - 10 -
Vos remboursements en cours ; Les conventionnements ; Les établissements de soins ; Le réseau de professionnels de santé. Accédez à votre espace personnel Ce portail vous permet de contacter votre agence MFP Services, consulter vos remboursements de soins, rechercher un professionnel de santé ou un établissement de soins, vous informer sur le système de soins. Rendez vous sur www.moncomptesantepratique.fr. Appelez le centre de contacts MFP Services du lundi au vendredi de 8h30 à 17h et le samedi de 10 à 17h : 0821 08 9000 Les adresses des pôles courriers MFP Services* POUR VOUS FACILITER LE TIERS PAYANT Demandes de prise en charge ; Gestion des adhésions au dispositif et relations avec les professionnels de santé ; Traitement performant des flux de prestations émanant des professionnels; Règlement rapide des factures correspondantes. *Hors DOM pour lesquels le courrier est réceptionné dans le département VOTRE PROFESSIONNEL DE SANTE PEUT CONTACTER MUT SANTE simplifie le fonctionnement du Tiers Payant et met à disposition de votre professionnel de santé un interlocuteur unique pour toutes les opérations de réception et valorisation des flux transmis Un numéro de téléphone unique: 0 821 011 000 (0,12 /mn) Une seule adresse postale: TSA 92001 63024 Clermont Ferrand Cedex 2-11 -
www.mmj.fr Juillet 2012 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le N 775 657 521 000 99 53, rue de Rivoli 75 038 Paris cedex 01 - Tél : 01 44 76 68 68 - Fax : 01 44 76 68 58 - mmj.services@mmj.fr