Les anti-agrégants plaquettaires Les anticoagulants

Les anti-agrégants plaquettaires Les anticoagulants Stéphane BOUCHET Département de Pharmacologie - Université Bordeaux 2 Cours de Pharmacologie Spécialisée

Plan Introduction Physiopathologie de l agrégation plaquettaire Classe des médicaments anti-agrégants Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase plaquettaire Les inhibiteurs de la voie ADP Les inhibiteurs des récepteurs GP IIb/IIIa Physiopathologie de la coagulation Classe des médicaments anticoagulants Les héparines Les nouveaux anticoagulants Les anti-vitamine K Surveillance biologique Conclusion Cours de Pharmacologie Spécialisée 2

Introduction traiter ou prévenir la formation de phénomènes de thromboses Artérielles AVC, infarctus du myocarde, angor Veineuses : phlébite, embolie pulmonaire Favorisées par immobilisation, chirurgie Complication : risque hémorragique (17000 hospitalisations/an) Suivi biologique du patient Cours de Pharmacologie Spécialisée 3

Introduction 128 000 hospitalisations/an 320 millions Iatrogénie médicamenteuse 1 146 000 journées d hospitalisation 13 000 décès avérés Principaux accidents iatrogènes : AVK AFSSaPS Comité de iatrogénie médicamenteuse

Iatrogénie des AVK AVK 600 000 patients traités 1ère cause de iatrogénie médicamenteuse Patients âgés 17 000 hospitalisations / an et 4 800 décès Vieillissement de la population Augmentation incidence des maladies TE

L hémostase Lésion vasculaire Hémostase primaire Coagulation Fibrinolyse Vasoconstriction immédiat Adhésion PQ secondes Agrégation PQ minutes Anti agrégants plaquettaires Activation des facteurs de la coagulation Formation de fibrine minutes Anti coagulants Activation de la fibrinolyse minutes Lyse du caillot heures Fibrinolytiques

LES ANTI-AGRÉGANTS PLAQUETTAIRES Cours de Pharmacologie Spécialisée

Physiopathologie de l agrégation plaquettaire 1-Adhésion vwf GPIb IIIa IIb 2-Activation/secrétion TXA 2 ADP 3-Agrégation IIb IIIa Fibrinogène GPIb IIIa IIb IIb Recrutement de nouvelles plaquettes Hémostase I aire Cours de Pharmacologie Spécialisée IIIa 8

ANTI-AGRÉGANTS : CLASSIFICATION Inhibiteurs de la cyclo-oxygénase plaquettaire (de type COX1) Inhibition irréversible : aspirine Inhibition réversible : Anti-inflammatoires non stéroidiens AINS (ex: flurbiprofène :CEBUTIDE ) Inhibiteurs de la voie de l ADP Persantine (dipyridamole) Inhibiteurs de P2Y12 : Plavix (clopidogrel), Effient (prasugrel), Brilique (ticagrelor), Ticlid (ticlodipine) Inhibiteurs des récepteurs GP IIb/IIIa Anticorps monoclonal : Réopro (abciximab) Autres Integrilin (eptifibatide), Agrastat (tirofiban) Cours de Pharmacologie Spécialisée 9

ANTI-AGRÉGANTS : INDICATIONS FORMES ORALES Après un 1er accident ischémique cérébral ou myocardique du à athérosclérose Après un infarctus du myocarde Dans le cadre d angor stable ou instable FORMES INJECTABLES TTT aigu de l infarctus du myocarde TTT aigu de l angor instable Cours de Pharmacologie Spécialisée 10

ANTI-AGRÉGANTS : CONTRE-INDICATIONS Spécifiques au inhibiteurs de la COX1 Enfant de moins de 15 ans Grossesse 3e trimestre Générales Lésions hémorragiques Ulcère Accident vasculaire cérébral en cours Thrombopénie (ou antécédent) Cours de Pharmacologie Spécialisée 11

ANTI-AGRÉGANTS : INTERACTIONS et EI EFFETS INDÉSIRABLES Inhibiteurs de COX1 : gastralgie et troubles digestifs Risque hémorragique ( avec la puissance du médicament) Thrombopénies et troubles hématologiques INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Pas d interactions contre-indiquées Mais majoration des risques hémorragiques avec autres médicaments jouant sur l hémostase Utilisation délicate Cours de Pharmacologie Spécialisée 12

I.1. Inhibiteurs de COX

Inhibiteurs de la COX1 plaquettaire COX2 - PGI2 aspirine vwf GPIb IIIa COX1 TXA Acide 2 arachidonique IIb ADP TXA 2 IIb IIIa GPIb IIIa IIb IIb Cours de Pharmacologie Spécialisée IIIa 14

Inhibiteurs de la COX1: Aspirine (Kardégic, ) Mode d action : Inhibition irréversible de la COX1 par acétylation (COX1 des plaquettes non renouvelée mais COX2 de l endothélium oui) Efficace à faible posologie (75 à 325mg/j) AAS + métabolite actif Indication particulière: Réduction de l occlusion des greffons après pontage Pharmacocinétique Absorption orale Fort métabolisme Forte liaison protéines plasmatiques Effets indésirables Saignements Cours de Pharmacologie Spécialisée 15

Inhibiteurs de la COX1: AINS (Cebutid, ) Mode d action : Inhibition réversible de la COX1 Indication : Utilisation en cas de contre-indication à l aspirine (intervention programmée) Pharmacocinétique Absorption orale 1 à 2 prises / j à faible dose Cours de Pharmacologie Spécialisée 16

I.2. Inhibiteurs de la voie de l ADP

Inhibiteurs de la voie de l ADP vwf GPIb IIIa IIb dipyridamole TXA 2 ADP ADP IIb IIIa GPIb IIIa IIb Ticlodipine Clopidogrel, prasugrel Ticagrelor IIb Cours de Pharmacologie Spécialisée IIIa 18

Inhibiteurs de la voie de l ADP Clopidogrel (Plavix ) Mode d action : Antagoniste spécifique de l ADP (fixation sur P2Y12) inhibition irréversible de l agrégation plaquettaire Indication supplémentaire: Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Prévention des thromboses sur Stent en association avec AAS Effets indésirables Fort risque hémorragique Contre-indications : Insuffisance hépatique sévère Cours de Pharmacologie Spécialisée 19

Inhibiteurs de la voie de l ADP Prasugrel (Effient ) Mode d action : Antagoniste spécifique de l ADP (fixation sur P2Y12) inhibition irréversible de l agrégation plaquettaire En association avec l aspirine Indication supplémentaire: Prévention des événements athérothrombotique sur SCA traité par intervention coronaire percutanée Effets indésirables Fort risque hémorragique +++ Contre-indications : Insuffisance hépatique sévère Antécédent d AVC Cours de Pharmacologie Spécialisée 20

Inhibiteurs de la voie de l ADP Ticagrelor (Brilique ) Mode d action : Antagoniste spécifique de l ADP (fixation sur P2Y12) inhibition réversible de l agrégation plaquettaire En association avec l aspirine Même efficacité que le Prasugrel sur l inhibition plaquettaire Mais liaison réversible : donc en cas de saignement, l effet du Ticagrelor disparaît en 24-48H Demande de remboursement en cours Cours de Pharmacologie Spécialisée 21

Inhibiteurs de la voie de l ADP Ticlodipine (Ticlid ) Mode d action : Inhibition de la liaison sur le récepteur ADP inhibition de l agrégation plaquettaire Indication supplémentaire: Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Prévention des thromboses sur Stent Effets indésirables Neutropénie, agranulocytose parfois grave Cours de Pharmacologie Spécialisée 22

Inhibiteurs de la voie de l ADP Dipyridamol (Persantine, ) Mode d action : Inhibiteur de la production de l ADP inhibition de l agrégation plaquettaire surtout in vitro Indications : Adjuvant de la maladie coronarienne Effets indésirables Flush facial, hypotension, etc Association possible avec autres anticoagulants Commercialisation d une association avec l aspirine (Asasantine ) Cours de Pharmacologie Spécialisée 23

I.3. Inhibiteurs du récepteur GPIIb/IIIa

Inhibiteurs du récepteur GP IIb/IIIa vwf GPIb IIIa IIb TXA 2 Abciximab eptifibatid tirofiban IIb IIIa ADP GPIb IIIa IIb IIb Cours de Pharmacologie Spécialisée IIIa 25

Inhibiteurs du récepteur GP IIb/IIIa Molécules : Abciximab (Reopro ) : anticorps monoclonal chimérique Eptifibatid (Integrilin ) : polypeptide Tirofiban (Agrastat ) : molécule synthétique Mode d action : Bloque les récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa Indications : TTT médical invasif (interventions coronariennes percutanées comme angioplastie, stent ) des SCA, IM, angor instable TTT court : 12 à 24h (72h max) En association avec aspirine/héparine Effets indésirables Fort risque hémorragique (thrombopénie) Cours de Pharmacologie Spécialisée 26

LES ANTI-COAGULANTS Cours de Pharmacologie Spécialisée

Physiopathologie de la coagulation Lésion vasculaire Facteur tissulaire Facteur XI Facteur XIa Facteur VIIa / TF Ca 2+ Facteur VIIa Facteur VII Ca 2+ Facteur IX Facteur IXa Facteur VIIIa Ca 2+ PL Facteur IX Facteur X Facteur Xa Facteur X Facteur VIII Facteur Va Ca 2+ PL Thrombine Facteur Xa Facteur V Prothrombine Hémostase II aire Fibrinogène Fibrine Voie extrinsèque (Initiation) Facteur XIII Ca 2+ Fibrine Facteur XIIIa Fibrine liée Voie intrinsèque (amplification) Cours de Pharmacologie Spécialisée 29

ANTI-COAGULANTS : CLASSIFICATION HÉPARINES et autres anti-xa Héparines non fractionnées HNF : mélange hétérogène de chaines polysaccharidiques de PM variables, extraites du poumon ou intestin de porc Héparines de bas poids moléculaires HBPM : dérivés purifiés de l héparine standard, ne comportant que des chaines de BPM, avec 1/2 vie plus longue Apparentés : Daparanoid : héparinoide de synthèse Fondaparinux : pentasaccharide Rivaroxaban : Dabigatran : Inhibiteur de la thrombine (IIa) ANTI-VITAMINE K (AVK) Dérivés coumariniques : coumadine (Warfarine ) et acénocoumarol (Sintron ) Dérivé de l indane-dione : fluindione (Préviscan ) Cours de Pharmacologie Spécialisée 30

II.1. Les héparines

HÉPARINE : MODE D ACTION HNF se lie à l antithrombine III inactive plusieurs enzymes générées au cours de la coagulation: thrombine (ou facteur II) facteur Xa sa présence dans le sang entraîne un allongement du temps de coagulation du plasma, exploré par le TCA HBPM (plus courte) ne peut se lier à la fois à ATIII et à la thombine Activité seulement anti-xa Cours de Pharmacologie Spécialisée 32

HÉPARINE : MODE D ACTION Site de liaison à l AT III spécifique : Adapté de Rang & Dales. Pharmacology; 6 Ed H CH 3 fondaparinux

HÉPARINE : PHARMACOCINÉTIQUE Héparines seulement administrables par voie injectable (SC ou IV) Héparine sodique (voie IV) : 1/2 vie courte, injection toutes les 2h max ou en perfusion continu Action anticoagulante immédiate Héparine calcique ou calciparine (voie SC) : injection toutes les 8 à 12h max HBPM : 1 à 2 injections/j suivant indication élimination rénale Cours de Pharmacologie Spécialisée 34

Les HBPM ne sont pas toutes identiques HNF HBPM Rapport 4000 à 30 000 Da Moyenne 15 000Da 2000 à 10 000 Da Moyenne 5000Da Anti-Xa/Anti-IIa HS 1.0 Enoxaparine 4.1 Nadroparine 3.5 Reviparine 3.5 Dalteparine 2.4 Tinzaparine 1.9 Certoparine 2.4 100 80 60 40 20 Libération de facteur Willebrand 0 Enoxaparin Dalteparine HNF OMS: «les HBPM sont différentes en termes de masse, propriétés physicochimiques, rapport anti Xa/ anti IIa, etc.). et doivent être considérés comme des agents thérapeutiques différents, pas systématiquement interchangeables»

Structure chimique Mécanisme d action Action Héparine standard Mélange polysaccharides sulfatés / intestin de porc PM hétérogène ( 4000 à 30 000 Da Moyenne 15 000Da) Fixation à l AT Rapide et brève Héparine de Bas Poids Moléculaire Polysaccharide de PM plus bas et plus homogène (2 000 à 10 000 Da Moyenne 5 000) Fixation à l AT Anti Xa / Anti IIa 1 1.5 à 4 Demi-vie IV: 30 min SC: 2à 3H 4 à 6H Elimination SRE Rein Passage barrière foeto-placentaire NON NON

HÉPARINE : INDICATIONS Héparine sodique (voie IV) ou calcique (voie SC) Thromboses artérielles ou veineuses déclarées Embolie pulmonaire HBPM : TTT curatifs et/ou préventif selon molécules Thromboses veineuses à risque modéré : répivarine, daltéparine, Thromboses veineuses à risque élevé : nadroparine, enoxaparine + embolie pulmonaire : tinzaparine (Innohep) Cours de Pharmacologie Spécialisée 37

HÉPARINE : INTERACTIONS et EI INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Pas d interactions contre-indiquées Mais majoration des risques hémorragiques avec autres médicaments jouant sur l hémostase EFFETS INDÉSIRABLES Risque hémorragique ( avec la dose administrée ou association) antidote : sulfate de protamine Thrombopénies induite à l héparine (TIH) 2 formes : type I (d intensité modéré mais fréquente) type II (rare, mais grave ; phénomène immuno-allergique) Suivi hématologique tous les 2x/semaine Cours de Pharmacologie Spécialisée 38

La thrombopénie induite à l héparine Deux formes : par lyse plaquettaire, d'intensité modérée, fréquente. par mécanisme immuno-allergique, rare (1 % des cas ) mais grave. Pas lyse plaquettaire, ni effet toxique au niveau de la moelle ; = conséquence d'une agrégation plaquettaire, juste avant ou après le début de la baisse des plaquettes.

La thrombopénie induite à l héparine Thrombopénie 5 à 8 jrs après début ttt par héparine. Complication: thromboses veineuses, pulmonaires ou artérielles Plus fréquente avec HNF qu avec HBPM Test rapide, bonne VPN Puis test ELISA pour rechercher Ac anti PF4-héparine (dans sérum patient) Agrégation avec plasma pauvre en plaquettes du patient et plaquettes témoin + héparine. Test de référence: test de libération de sérotonine radiomarquée TTT: arrêt héparine, danaparoïde sodique (Orgaran ). OK pendant grossesse

HÉPARINE : CONTRE-INDICATIONS Générales Antécédent de thrombopénie sous héparine Lésions organiques susceptibles de saigner Maladie de l hémostase Après chirurgie du cerveau ou de l oeil Accident vasculaire cérébral en cours (relatif pour HBPM) CI relatives pour HBPM Insuffisance rénale Hypertension artérielle non contrôlée Cours de Pharmacologie Spécialisée 41

HÉPARINE : Suivi biologique Efficacité : TCA +/- Anti Xa Inutile dans l utilisation préventive sauf si saignements Traitement IV continue ou prélèvement entre 2 inj. SC TCA 2-3 fois le temps témoin (HNF seulement) Activité anti Xa 0,2-0,6 UI/ml Risque de Thrombopénie induite par l Héparine: Plaquettes avant de débuter le traitement 2 fois par semaine pendant les 2 premières semaines 1 fois par semaine au delà Cours de Pharmacologie Spécialisée 42

II.2. Les «nouvelles héparines» - héparinoïdes

Danaparoide (Orgaran) Héparinoide de synthèse Utilisé chez patients atteints de TIH de type II aigue (ou avec des antécédents documentés) afin de continuer le TTT anticoagulant avant un relais par les AVK Pharmacocinétique: Injection par voie SC, 2 fois/j TTT de 7 à 10j Cours de Pharmacologie Spécialisée 44

Fondaparinux (Arixtra) Indications Potentiellement dans toutes les indications des héparines (préventif ou curatif suivant la dose injectée) Pharmacocinétique et pharmacodynamie: Injection par voie SC, 1 fois/j (1/2 vie de 15 à 18h) TTT de 6 à 15j Activité anti-xa pur Contre-indications : - hémorragie - Endocardite bactérienne - Insuffisance rénale Avantages Relation dose/réponse «constante» et «prévisible» pas de suivi biologique obligatoire Peut facilement être utilisé en externe Peut être utilisé chez patients ayant eu une TIH Cours de Pharmacologie Spécialisée 45

II.3. Les Hirudines

Les Hirudines Bilavirudine (ANGIOX ) Lépirudine (REFLUDAN ) Désirudine (REVASC ) Mode d action: agents antithrombotiques, inhibit. directs de la thrombine, administrés par voie i.v. Indications: chir. orthopédique, patients subissant une intervention coronaire percutanée, ou inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints d'une TIH de type II. Effets indésirables: hypersensibilité, mais surtout hémorragies. Adaptation de posologie si insuffisance rénale.

II.4. Les nouveaux anticoagulants par voie orale

inhibiteurs directs de Xa Suffixe DCI : -xaban Indications Prévention des risques thrombo-embolique dans la prothèse de hanche ou de genou Pharmacocinétique et pharmacodynamie (TTT de 6 à 15j): Biodisponibilité Dose quotidienne Activité anti-xa pur (inhibiteur direct et spécifique) Demi-vie Rivaroxaban - Xarelto >80% 10mg 1x/j 15-18h Apixaban - Eliquis 50% 2,5mg 2x/j 12h Contre-indications : - hémorragie - Insuffisance hépatique avec coagulopathie - Précaution pour insuffisance rénale pour rivaroxaban : 10mg/j tant que ClCr > 30 ml/min, prudence si ClCr < 30, CI si < 15 Avantages Idem fondaparinux Cours de Pharmacologie Spécialisée 49

inhibiteurs directs de IIa : Dabigatran-Pradaxa Suffixe DCI : -gatran Indications - Prévention des risques thrombo-embolique dans la prothèse de hanche ou de genou - Prévetion des accidents ischémiques (dont AVC) chez les patients porteurs d une fibrilation auriculaire non valvulaire Pharmacocinétique et pharmacodynamie: Prise Orale, 1 fois/j (1/2 vie de 14 à 17h), faible biodisponibilité TTT jusqu à 35j Activité anti-iia pur (antithrombine), réversible Contre-indications : - Hémorragie - Insuffisance rénale ou hépatique Avantages Idem fondaparinux Pas d IM sur les cytochromes (administration sous forme de précurseur) Cours de Pharmacologie Spécialisée 50

II.5. Les Anti-Vitamine K - AVK

AVK : MODE D ACTION inhibent le cycle de régénération de la vitamine K et donc diminution des facteurs: II, VII, IX, X prot C et prot S (inhibiteurs physiologiques de la coagulation) Antidotes : Vitamine K et Kaskadil (Facteurs II, VII, IX, X) Cours de Pharmacologie Spécialisée 52

AVK : MODE D ACTION Lésion vasculaire Vit K oxydée = non active Facteur tissulaire Vit K réductase VKOR AVK VKORC1 Facteur IXa Facteur VIIa / TF Ca 2+ Facteur VIIa Facteur IX Facteur VII Vit K réduite = active = cofacteur de la gamma carboxylase Vit K forme epoxyde Facteur Xa Facteur X -carboxylase Thrombine IIa Prothrombine II Résidus Glu Résidus Gla Facteur XIII Fibrinogène Ca 2+ Fibrine Facteur XIIIa Fibrine Fibrine liée Hémostase II aire Cours de Pharmacologie Spécialisée 53

AVK : PHARMACOCINÉTIQUE Traitement par voie orale Fluindione = Previscan : 1/2 vie longue (30 h) durée d action 48 h Acénocoumarol= Sintrom : 1/2 vie courte (8 h) durée d action 48-96 h Warfarine = Coumadine : 1/2 vie longue (40 h) durée d action 96-120 h délai d action : Retardé du au mode d action sur la vit K Action prolongée due à leur 1/2 vie Attention aux opérations : arrêter le TTT longtemps avant Effet indésirable reste à l arrêt du TTT Cours de Pharmacologie Spécialisée 54

AVK : INDICATIONS ET CI Indications : en relais de l héparinothérapie dès lors que l anticoagulation nécessite d être prolongée: phlébite, embolie pulmonaire prévention des embolies artérielles (valve mécanique, ) prévention des maladies thrombo-emboliques récidivantes (associé ou non à un IDM) Contre-indications idem héparine mais plus particulièrement les insuffisants hépatiques et sujets peu compliants + femmes enceintes +++ Cours de Pharmacologie Spécialisée 55

AVK : INTERACTIONS et EI EFFETS INDÉSIRABLES Risque hémorragique ( avec la dose administrée ou association) Contrôle régulier INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES Interactions contre-indiquées: Salicylés fortes doses Miconazole Phénylbutazone Attention aux inducteurs et inhibiteurs enzymatiques Nombreuses interactions de différents niveaux Majoration des risques hémorragiques avec autres médicaments jouant sur l hémostase Cours de Pharmacologie Spécialisée 56

AVK : Précautions d emploi Grossesse : 1 trimestre : avortements, malformations osseuses 3 trimestre : risque hémorragique -> Contre-indiqué Sujet âgé : Rapport bénéfice/risque à évaluer selon le risque de chute, d oubli ou de prise excessive. Alimentation : régime équilibré et stable. Limiter l apport ponctuel excessif de vit K (brocolis, épinard, laitue, choux, foie, ) Gestion du risque hémorragique : pas d injection IM ++, pas de sports à risque (boxe); avis médical avant extraction dentaire Observance : carnet de suivi des INR ++

Modalités de relais héparine/avk Préférence actuelle pour 1/2 vie longue (Previscan ++) en relais précoce après héparinothérapie (dès 48h pour une phlébite) commencer par 1 cp /j de Sintrom ou de Previscan ou 6 mg de Coumadine l équilibre n est obtenu qu en 4 à 7 jours environ arrêt de l héparine seulement après atteinte du niveau d équilibre de l AVK (2 INR corrects entre 2 et 3 à 24 h d intervalle) Cours de Pharmacologie Spécialisée 58

II.6. Surveillance biologique des anticoagulants

Surveillance biologique INR régulièrement AVK : ts les 2j jusqu à stabilisation puis mensuel Activité anti-xa HBPM : 2x/semaine pdt tout le TTT Fondaparinux si insuffisance rénale TCA HNF autres anti-coagulants de temps en temps Cours de Pharmacologie Spécialisée 60

CHAP. III LES THROMBOLYTIQUES

La fibrinolyse hémostase L2, 2010-2011, C.James

Les thrombolytiques hémostase L2, 2010-2011, C.James

THROMBOLYTIQUES Streptokinase, urokinase, activateur du plasminogène : alteplase, reteplase. Lysent les caillots par stimulation de la formation de la plasmine à partir du plasminogène.

THROMBOLYTIQUES: mode d action Streptokinase : protéine se combinant avec le proactivateur du plasminogène. Urokinase : enzyme humaine synthétisée par le rein transformant directement le plasminogène en plasmine active. Activateurs du Plasminogène (t-pa). Activent de façon préférentielle le plasminogène lié à la fibrine fibrinolyse limitée au thrombus et évite une activation généralisée.

hémostase L2, 2010-2011, C.James Les indications du traitement thrombolytique - Ttt en urgence de l IDM (idéalement dans les 3-4 premières heures) - Ttt en urgence de l EP grave hémodynamiquement instable - Ttt AVC ischémique récent (moins de 3-4,5h)

THROMBOLYTIQUES Propriétés pharmacocinétiques : Substances administrées par voie intra-veineuse ou intra-artérielle par bolus suivi d'une perfusion continue de 24 à 72 heures selon les substances et les indications. Effets Indésirables : Risque hémorragique = principal risque de leur utilisation, (risque d'hémorragie intra-cérébrale + + +).

THROMBOLYTIQUES Contre-indications: Antécédent d'accident vasculaire cérébral ou de lésion sévère du SNC. Hémorragie en cours ou risque hémorragique HTA sévère traumatisme ou intervention chirurgicale récente, etc.

Conclusion Médicaments essentiels mais risque hémorragiques Toujours peser le rapport bénéfice/risque Evaluation permanente de ces molécules Nouvelles molécules en essai ET SURTOUT: SURVEILLANCE DES PATIENTS!!!!!!!! Cours de Pharmacologie Spécialisée 70