Comparaison des Accidents et de leurs Circonstances sous Anticoagulants Oraux DPC: Mieux prescrire les anticoagulants oraux
Déroulement L étude CACAO : pourquoi? Le protocole Le DPC Ressources pour l investigateur En pratique E CRF: mode d emploi
Un observatoire pour les anticoagulants : pourquoi?
Les Anticoagulants Oraux Directs AOD = nouvelle appellation des NACO Arrivés en 2008 Vraie innovation thérapeutique Pas si fréquente en soins courants Indications = pathologies à forte morbimortalité : Fibrillation auriculaire non valvulaire (FA) Thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP) (traitement et prévention des récidives)
AOD : avantages Absence de surveillance biologique (ou presque) Absence d adaptation posologique Absence d interactions alimentaires FA : légère supériorité par rapport à la Warfarine Le traitement de 1000 patients éviterait 6 décès TVP : pas de différence de mortalité par rapport à la Warfarine
AOD : inconvénients Prix Beaucoup plus élevé Risque hémorragique Équivalent aux AVK mais pas d antidote Nouveau produit Nécessite apprentissage de son maniement par les praticiens Observance Non contrôlable
Autres enjeux Diffusion rapide à des populations importantes 50% des nouvelles prescriptions d anticoagulants 100 000 changements de traitement AVK AOD Au total, en 2013: 265 000 patients traités par AOD > 1 000 000 patients traités par AVK Population traitée Différente de celle des essais cliniques réalisés Inter professionnalité Initiation majoritairement par cardiologues ou praticiens hospitalier Etude de l Assurance Maladie sur l utilisation des Naco. Novembre 2013
Surveillance en France Données de pharmacovigilance Bases de données SNIIRAM et PMSI Etude CNAM Utilisation des AOD Etudes ANSM / HAS / CNAM Comparaison patients AVK versus patients AVK AOD Comparaison patients AVK versus nouveaux patients traités par AOD Plan de gestion des risques (France + Europe)
Surveillance ailleurs Registre danois* Suivi de 5000 patients sous Dabigatran et de 9000 patients sous Warfarine Taux similaires de thromboses et d hémorragies majeures Léger bénéfice du Dabigatran sur la mortalité, les EP, les hémorragies intracrâniennes et les IDM. Minisentinels (USA) Compare les nouveaux patients sous Dabigatran versus Warfarine Données de fichiers électroniques Etude en cours * Larsen TB. JACC 2013
Mais Les données de remboursement ne reflètent pas toute la réalité Les pratiques de prescriptions diffèrent selon les pays Les hémorragies mineures ne sont pas accessibles aux études hospitalières (alors qu elles peuvent entrainer une consultation en médecine générale) Warfarine = anticoagulant minoritaire en France Ces études n abordent pas les problématiques autour du suivi des patients
Questions posées Profil des patients recevant anticoagulants Correspond aux AMM? Proche de celui des populations d étude? Efficacité et sécurité des AOD / AVK Quelle données en pratique courante, en France, avec nos molécules AVK? Quels critères / scores permettent d estimer le risque? Quel impact de l observance? Pratiques Prise en compte des interactions médicamenteuses? Prise en compte des fonctions rénales et hépatiques? Prise en compte de l observance? Problème posés par l interprofessionnalité? Suivi : quelles modifications de classes et de posologies?
Questions / Discussion
Le protocole
Objectifs Décrire le profil des patients sous anticoagulants oraux Le comparer aux populations des études / recos / AMM Comparer l incidence annuelle des évènements hémorragiques et thrombotiques entre AVK et AOD Décrire le suivi des patients sous anticoagulants oraux Modifications thérapeutiques et leurs motifs Evaluer la pertinence de différents scores pour prédire le risque hémorragique
Méthode Etude de cohorte descriptive nationale sur 1 an Population = patients sous traitement anticoagulant oral suivis en médecine générale Deux phases 1: Description de tous les patients sous anticoagulants oraux 2: Suivi de la survenue d évènements hémorragiques et thrombotiques
Calendrier et effectifs Phase 1 Inclusion de tous les patients sous anticoagulants 3 mois: Mai Juillet 2014 Juillet Octobre 2014 10 000 patients Phase 2 Suivi trimestriel d une partie des patients inclus 12 mois: Août Novembre 2014 Juillet Octobre 2015 5 000 patients tirés au sort
Du point de vue de l investigateur Etude 100% observationnelle Aucune modification des pratiques de prescriptions thérapeutiques Aucune modification des pratiques de surveillance paraclinique Aucune modification de la fréquence des consultations de suivi Ne sont recueillies que les données disponibles Information du patient Remettre une fiche d information : pas de consentement écrit nécessaire Recrutement Phase 1 : 20 patients (en moyenne) par médecin Phase 2: environ 10 patients par médecin (8 à 12)
Phase 1 : Quels patients inclure? Tous les patients sous anticoagulants, même non incluables, doivent être renseignés sur l e CRF Critères d inclusion Patient consultant l un des MG investigateurs Quel que soit le motif de consultation Agé de 18 ans ou plus En cours de traitement anticoagulant oral AVK ou AOD Quelle qu en soit l indication (prévention ou traitement). Critères de non inclusion Patient âgé de moins de 18 ans Refus de consentement En incapacité de donner son accord Sous anticoagulant injectable
Phase 1 : Variables recueillies Connaissance du traitement anticoagulant par le patient Age, Sexe, Poids, Taille Indication posée Traitement anticoagulant oral en cours Antécédents (thrombose, hémorragie, chute) Comorbidités : Insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, AOMI, athérome aortique, coronaropathie, infarctus du myocarde, cancer, diabète, alcool, tabagisme, grossesse, allaitement, timed up and go test
Phase 1: Variables recueillies INR instable Hémoglobinémie Fonction rénale Fonction hépatique Traitements associés à risque d interaction : AINS, antiplaquettaire, autre traitement identifié à risque Observance estimée par le médecin
Qualité et collaborations Une étude d envergure 500 médecins investigateurs, 10 000 patients Toutes les démarches éthique et réglementaires sont assurées Avis favorable du Comité d éthique St Etienne Déclarations Comité Consultatif sur le Traitement de l Information dans la Recherche en Santé (CCCTIRS), Commission nationale informatique et libertés (CNIL), Clinical Trials La qualité des données sera vérifiée Data management Comité de validation des évènements (phase 2) Des collaborations variées pour optimiser la qualité Diversité de structures: CNGE, IRMG, CIC de Grenoble, CIC de St Etienne Diversité géographique Diversité générationnelle (chefs de clinique)
Phase 2 Les modalités de la phase 2 seront développées lors de la prochaine réunion
Questions / Discussion
Le DPC
DPC Etude CACAO = 2 programmes DPC successifs Phase 1 = «Mieux surveiller les anticoagulants», DPC 2014 Phase 2 = «Observatoire des anticoagulants», DPC 2014 2015 Phase 1 : Inscription Nécessite d avoir 1 451 euros de crédit OGDPC disponible Validation Participation à la réunion de lancement Inclusion de patients Participation à la réunion de restitution (à 3 mois) Indemnisation 517,50 euros par médecin investigateur
DPC Phase 2 : Inscription Consomme 1 662,50 euros de crédit OGDPC 2014 ou 2015 Validation Relevé trimestriel des données pour les patients à suivre ( 10) Participation à la réunion de restitution (à 12 mois) Indemnisation 517,50 euros par médecin investigateur
Questions / Discussion
Ressources pour l investigateur
Une seule adresse: etudecacao.fr
Vous y trouverez Tous les contacts Tous les documents utiles Fiche d information patient Liste des patients sous anticoagulants oraux Version papier de l e CRF Mémo et guide investigateur L accès au site de recueil des données Site sécurisé Authentification par RPPS et mot de passe Une foire aux questions
En pratique
A garder sur son bureau Liste des patients sous anticoagulants oraux Fiches d information patient Mémo investigateur
Quand un patient éligible se présente Eligible = patient sous anticoagulant oral 1. Avant toute chose, poser la question: «J'ai juste une question à vous poser pour une étude. Je la pose à tous mes patients. Pouvez vous me dire si parmi vos traitements, il y a un anticoagulant?» 2. Inscrire le patient sur le tableau de suivi des inclusions 3. Lui remettre une fiche d information 4. Remplir le CRF en ligne Même si patient non incluable (refus, etc) Pendant ou après la consultation NB: Chacune de ces démarches est essentielle
Liste des patients Notez le nom de chaque patient sous anticoagulant, au fur et à mesure des contacts Ce document vous est personnel. Il ne vous sera pas demandé, mais doit être conservé précieusement. Le numéro du patient sur cette liste est à renseigner dans l e CRF Les patients à suivre dans la phase 2 seront désignés seulement par leurs initiales et ce numéro.
Fiche d information Obligation réglementaire pour l étude Il n y a pas d autorisation à demander au patient dès lors que cette fiche est remise. Notez dans votre dossier médical que la fiche a été remise.
Recueil des données Remplir le CRF en ligne Lors de la consultation En fin de journée Au plus tard dans la semaine Si vous partez en vacances Prolongez d autant la période de recueil (dans la limite de 1 mois) Avertissez en votre responsable de groupe Temps de saisie = 10 minutes environ
e CRF, mode d emploi
Accès au site d e CRF Aller sur etudecacao.fr Accès au site e CRF
1 ère connexion = inscription Cliquer ici
1 ère connexion = inscription Entrer RPPS et Email
Connexions suivantes : s identifier Entrer RPPS et mot de passe
Créer un CRF patient Ajouter un patient
Identifier le patient Noter le numéro correspondant sur votre tableau de suivi des inclusions Un clic sur le fait apparaitre un message d aide
Liste des patients créés Cliquer sur le dossier du patient pour l ouvrir
Saisie des données d inclusion = item rempli = item à remplir L item se colore en bleu quand il est rempli
Saisie des données d inclusion Texte en champ libre Cliquer sur Sauvegarder
Timed up and go test
INR instable
Champs avec date Cliquer sur le champ date ouvre le calendrier: choisir l année et le mois. Au cas ou un résultat biologique n est pas connu, cliquer sur date non disponible.
Traitements à risque d interaction Une liste complète est donnée à titre indicatif Penser au champ Autre Renseigner en commentaire les cas particuliers (valeurs extrêmes, etc)
Quand tout est saisi signer le CRF Finaliser le CRF
Questions / Discussion
En résumé Pour tout patient sous anticoagulant oral 1. Avant toute chose, poser la question connaissance du traitement 2. Inscrire le patient sur la liste des patients 3. Lui remettre une fiche d information 4. Remplir le CRF en ligne, même si patient non incluable Pendant 3 mois d exercice plein (si congés, prolonger d autant la période d inclusion)
C est parti! Merci pour votre implication