TOXIC SHOCK SYNDROME DESC REANIMATION MEDICALE

TOXIC SHOCK SYNDROME DESC REANIMATION MEDICALE

TOXIC SHOCK SYNDROME Généralités Syndrome du à une sécrétion d exotoxine Staphylocoques, Streptocoque groupe A Manifestations cliniques non liées au lieu d infection Toxine avec pouvoir SUPER ANTIGENE

PHYSIOPATHOLOGIE Hôte Statut immunologique Absence anticorps anti exotoxine Flore Age

PHYSIOPATHOLOGIE Toxine staphylocoque Activité super antigène Enterotoxines A Q, TSST 1 Exfoliatines ETA, ETB, (ETD et ETE en cours) Leucocidine de Panton et Valentine Toxicité tissulaire directe Toxine streptocoque groupe A Toxines pyrogéniques et érythrogènes SPE A, B, C puis F, G, H etc Toxine mitogènes SMEZ et SMEZ-2 Activité super antigène SSA SPE A, B

PHYSIOPATHOLOGIE Structures et fonction des super antigènes Proteine Fixation CMH 2 Fixation à chaîne Vbeta du tcr

PHYSIOPATHOLOGIE Action des superantigènes Activation des lymphocytes T polyclonale et importante 5 à 30 % contre 0.1 à 1 % Sécrétion importante de cytokines IL 1 TNF alpha, beta IL2 interferon gamma Conséquences cliniques HypoTA, perméabilité capillaire Int. J Med. Microbiol.293,259-537

PHYSIOPATHOLOGIE Rôle de la protéine M Protéine membranaire streptocoque Relarguée par la bactérie Liaison avec fibrinogène Activation des récepteurs aux intégrines Active les défenses de l hôte Lésions endothéliales. Relargage de cytokines CIVD N ENGL J MED 350;20 MAY 13,2004

EPIDEMIOLOGIE TSS staphylococcique Année 78 premiers cas décrits (Todd. Lancet; ii: 1116-8) années 80 cas nombreux liens avec tampons Femmes > hommes Age médian 20 ans 30 cas par an France Sex ratio 0,9 TSS streptococcique Description en 1983 En augmentation Tous les ages sont touchés Surtout 30-39 et 60-65 3.5/100 000 CDC Toxic Shock Syndrome in the United States: Surveillance Update, 1979 1996

EPIDEMIOLOGIE

CONTEXTE CLINIQUE TSS staphylocoque Tampons Post partum Abcès profond Empyème Sinusite Ostéomyèlite TSS streptocoque Traumatisme Blessure Intervention chirurgicale Infection virale AINS récents

PRESENTATION CLINIQUE INITIALE TSS staphylocoque Fièvre myalgies. Pharyngite douloureuse Pas de foyer évident Nausées vomissements TSS streptococcique Douleur initiale fièvre Diarrhée début infection des tissus mous

PHASE D ETATD Phase d état Rash scarlatiniforme érythrodermie diffuse, homogène non douloureux, non prurigineux Hypotension hypota orthostatique => choc sévère Atteinte muqueuse (J3-J5) hyperhémie conjonctivale (non purulente) pharyngite + langue framboisée Atteinte polyviscérale Atteinte locale grave streptocoque Myosite, fasciite

DIAGNOSTIC Biologie hyperleucocytose à polynucléaire en général thrombopénie fréquente CIVD biologique (sd hémorragique rare) atteinte hépatique mixte : cytolyse + cholestase élévation souvent majeure des CPK Atteinte rénale

Staphylocoque Critères clinique 1. Fièvre : > 38,9 C 2. Erythème maculeux diffus 3. Desquamation 4. hypotension 5. Atteinte systémique : 3 au moins Gastro-intestinale Musculaire Muqueuse Rénale Hépatique hématologique : thrombopénie Neurologique Critères biologiques : 1. Sérologies ricket., lepto.,rouge., - 2. Culture- sauf staph CDC 1997 Streptocoque Critères clinique 1. Hypotension 2. Atteinte systémique : 2 au moins Rénale Hépatique hématologique : coagulopathie SDRA Erythème maculeux diffus Infection tissus mous Critères biologiques : 1. Isolement d un streptocoque groupe A site stérile 2. Isolement d un streptocoque groupe A site stérile CDC 1997

Diagnostic différentiel Choc toxique staphylococcique Choc toxique streptococcique Choc septique à gram moins Rickettsioses Insolation

TRAITEMENT Symptomatique de réanimation Remplissage massif litres Catécholamines Ventilation de SDRA Hémofiltration Porte d entrée

TRAITEMENT ANTI INFECTIEUX ANTI INFECTIEUX Antibiothérapie habituelle précoce Pénicilline G pour le streptocoque Pénicilline M pour le staphylocoque Clindamycine grand intérêt Inhibe synthèse protéine M Effet post antibiotique plus long Inhibe synthèse TNF Supprime synthèse PBP Efficacité non modifié par taille ou état croissance 900 mg 8h ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Aug. 1997, p. 1682 1685

TRAITEMENT Corticothérapie Discutée Diminuerait la durée de réanimation James K. JAMA 1984;252(24)3399

TRAITEMENT Immunoglobulines G polyspécifiques intraveineuse Étude comparative observationnelle 21 traités 22 controles Reduction mortalite à 8J et 30J (67% IVIG 34% ssivig p=0,02) Mais protocole varie au cours de l étude Antibiothérapie diffère entre les cas et les témoins Rupert Kaul Clinical Infectious Diseases 999;28:800 7

TRAITEMENT Immunoglobulines G polyspécifiques intraveineuse Essai randomisé en double aveugle (1999-2001) 21 patients inclus (120 prévus) 10 IVIG 11sIVIG 1g/kg J1 et O,5g/kg J2 et J3 Mortalité J28 IVIG : 1(10) ssivig 4 (36) p 0,3 Réduction score SOFA J2 et J3 significative Jessica Darenberg, Clinical Infectious Diseases 2003; 37:333 4

EVOLUTION TSS staphylococcique Décès entre 5 et 10% des cas F. plus élevée dans les formes non menstruelles Desquamation débute après 2 à 3 semaines Lambeaux extrémités Pertes de cheveux Récidive formes menstruelles Absences anticorps anti TSST 1 TSS streptococcique Décès entre 30 et 70% des cas Séquelles Fonctionnelles Esthétiques Chirurgie délabrante

CONCLUSION Pathologies rares et graves Penser à cette pathologie Nécessité d un traitement précoce De nouvelles perspectives thérapeutiques : Immunoglobulines Corticoïdes Bloquer effets protéine M Bloquer effet des toxines BMJ 320 8 avril 2000