COMPTE-RENDU D ACCREDITATION DE L HÔPITAL SAINT-FÉLICIEN Le Village 07410 Saint-Félicien mai 2003
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.10 Synthèse par référentiel...p.10 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION...p.15 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.15 II.2 Modalités de suivi...p.15-2 -
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en 1996. Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. - 3 -
II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. - 4 -
* Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES www.anaes.fr. LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLEGE DE L ACCREDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. - 5 -
Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCREDITATION par le Directeur de l ANAES - 6 -
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCREDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES www.anaes.fr - 7 -
PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : L Hôpital Local Saint Félicien, sis Le Village, 07410 SAINT-FELICIEN. L hôpital local de Saint-Félicien est situé dans une commune (Saint-Félicien en Ardèche), chef-lieu d un canton de 3 695 habitants, à 30 kilomètres d Annonay et de Tournon. Il fait partie du secteur 6 de la région Rhône-Alpes. Les plus de 75 ans représentent 11 % de la population. L établissement est classé hôpital local par l agence régionale de l hospitalisation le 22 avril 1998 : - 13 lits autorisés de médecine ; - 24 lits de Soins de suite et réadaptation; - 34 lits d Unité de Soins longue Durée ; - 66 lits de maison de retraite. En médecine, les pathologies prises en charge sont à orientations gériatriques, circulatoires, respiratoires et troubles mentaux. En Soins de suite et réadaptation, les pathologies prises en charge sont à orientations cardiovasculaires, respiratoires, orthopédiques et posttraumatiques, soins de suite et convalescence. Cet hôpital local, dont la particularité est de travailler avec les médecins libéraux du canton, fonctionne en réseau coordonné de soins avec le centre hospitalier d Annonay et avec des établissements sanitaires et médico-sociaux représentant un ensemble de 1 200 lits. Il existe également une convention de fonctionnement dans le cadre des soins en Soins de suite et réadaptation avec une clinique chirurgicale voisine. L établissement comprend deux sites : - une structure hospitalière à trois niveaux ; - une maison de retraite. Il conduit actuellement un programme de construction de 67 lits d hébergement. - 8 -
PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 29 mai 2002. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 27 au 31 octobre 2002 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en mai 2003. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. - 9 -
PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a inscrit le respect des droits et l information du patient dans ses priorités. La charte du patient hospitalisé est affichée. L hôpital Saint-Félicien assure à tous l accès aux soins dans la limite de ses compétences. Un protocole définissant la réponse à donner face aux urgences est rédigé. Le patient hospitalisé reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de séjour, sur ses soins et son état de santé. Le consentement du patient et/ou de son entourage est requis oralement pour toute pratique le concernant. La traçabilité de la recherche de ce consentement et de la réflexion bénéfice-risque n apparaît pas dans le dossier du patient. Le respect de l intimité et de la dignité du patient, ainsi que sa liberté, sont préservés tout au long de son séjour. Une attention particulière devra être portée sur le respect de la confidentialité des informations personnelles, notamment dans la phase de restructuration de l établissement. Les réclamations et/ou les plaintes doivent faire l objet d une attention et d une gestion particulière. La gestion des plaintes et des réclamations est à inscrire dans le processus de gestion de la qualité. La politique initiée pour garantir le respect des droits et l information du patient entrera réellement dans une démarche d amélioration continue de la qualité dès que l évaluation du respect des droits du patient sera mise en œuvre. I.2 Dossier du patient L hôpital Saint-Félicien n a pas réellement défini une politique du dossier patient. Néanmoins des actions d améliorations ponctuelles ont été réalisées. Les actions mises en œuvre ont associé les professionnels concernés. Les informations contenues dans le dossier du patient sont soumises au respect des règles de confidentialité. Les prescriptions médicales sont datées et signées par le médecin prescripteur ; toutefois elles font l objet de recopiage sur différents supports. L établissement est invité à mettre en œuvre une organisation visant à supprimer cette action de recopiage. La traçabilité de toutes les étapes du processus de prise en charge du patient n est pas retrouvée dans le dossier du patient. - 10 -
La trace de la réflexion bénéfice-risque apparaît peu dans les dossiers ; il est de même pour le compte rendu de sortie et pour les interventions de l assistante sociale. La gestion du dossier est organisée. Le dossier de soins a fait l objet d une évaluation de la qualité de sa tenue. L établissement est invité à développer cette politique d évaluation et à mettre en œuvre les actions visant à assurer la présence des comptes rendus de sortie et des interventions de l assistante sociale dans le dossier. I.3 Organisation de la prise en charge des patients L hôpital Saint-Félicien a défini une politique visant à assurer l organisation et la prise en charge des patients. L accès à l établissement et à différents secteurs activité est organisé ; toutefois l accès au parking visiteur et la signalisation interne sont à améliorer. L établissement met en œuvre une politique d accueil de patient et de son entourage. La prise en charge du patient est établie en fonction d une évaluation initiale et régulière de son état de santé. Les équipes sont sensibilisées à la prise en charge spécifique des besoins de la population accueillie ; toutefois la recherche systématique de la douleur est à développer. La prise en charge du patient est coordonnée au sein des secteurs d activité clinique. La continuité des soins est assurée. Les professionnels de la pharmacie, et des secteurs d activité clinique déterminent en commun leurs règles de fonctionnement. Les règles de prescription, de prélèvements, d acheminement des examens de laboratoire et de communication des résultats ne sont pas définies. La sortie du patient est planifiée et coordonnée. L accompagnement des personnes en fin de vie fait partie des priorités des équipes soignantes. Dans les secteurs d activité, des protocoles existent, mais en nombre limité. Des actions d évaluation ont été initiées. L établissement est invité à amplifier reste à généraliser à tous les secteurs les actions d évaluation des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L hôpital Saint-Félicien dispose d un projet d établissement depuis 1999. La direction, le conseil d administration et les instances de l établissement exercent pleinement leurs attributions. Une politique de communication est mise en œuvre. La politique financière et budgétaire concourt à l atteinte des objectifs de l établissement. L hôpital Saint-Félicien envisage de développer des outils de gestion permettant davantage l implication des professionnels des secteurs d activité. Le management interne de chaque secteur d activité contribue à favoriser l amélioration de la prise en charge du patient. La place et le rôle des professionnels sont identifiés. Les responsabilités sont clairement définies. Si des objectifs quantifiables sont définis et font l objet d une actualisation annuelle, le programme globalisant ces objectifs, hiérarchisant et fixant un échéancier de mise en œuvre reste à réaliser. - 11 -
I.5 Gestion des ressources humaines L hôpital Saint-Félicien a élaboré et mis en place un projet social conforme à ses valeurs, à sa mission et à sa stratégie. Le dialogue social est organisé et intégré dans la politique de gestion des ressources humaines. La commission médicale d établissement exerce pleinement ses compétences. La gestion prévisionnelle des ressources humaines permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement. Le recrutement tient compte des profils de poste et donne lieu à une vérification des conditions d exercice. Une procédure d intégration des professionnels et des stagiaires est en place. Un livret d accueil pour les personnels est à développer. Des procédures périodiques d évaluation du personnel sont en place. La formation continue permet d assurer l amélioration du niveau de compétence des personnels. La gestion administrative du personnel assure la confidentialité, la qualité et la sécurité des informations individuelles concernant le personnel. L amélioration des conditions de travail fait l objet de discussion en comité technique d établissement. L établissement doit veiller à assurer un fonctionnement régulier du comité d hygiène et de sécurité des conditions de travail. Le développement de l évaluation des processus de gestion des ressources humaines et un axe d amélioration à mettre en œuvre. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement dispose d approvisionnement et d équipements adaptés aux besoins de son activité. L hôpital Saint-Félicien est organisé pour assurer la sécurité et la maintenance des bâtiments, des équipements et des installations. L établissement développe une politique visant à maîtriser les risques liés à la fonction restauration ; toutefois il devra poursuivre la mise en œuvre des recommandations énoncées dans les rapports d audit. La fonction blanchisserie est organisée. Le nettoyage des locaux et des équipements est conforme à la politique de sécurité et d hygiène. L établissement est invité à définir les règles d utilisation des transports externes. L établissement assure l élimination des déchets, cependant une attention particulière doit être portée sur l élimination des sacs rouges concernant le linge contaminé. L établissement dispose d une organisation permettant d assurer la sécurité des biens et des personnes. La généralisation de l évaluation des prestations logistiques est à développer. I.7 Gestion du système d information Une politique des systèmes d information est définie et mise en œuvre. Les mesures nécessaires à la protection de la confidentialité sont prises. La régularisation de la déclaration des traitements informatisés nominatifs à la commission nationale informatique et libertés est à réaliser. - 12 -
Une convention de traitement du programme de médicalisation du système d information est signée avec un centre hospitalier du secteur. Le système d information répond aux besoins des professionnels et fait l objet d une politique d amélioration continue de la qualité. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L hôpital Saint-Félicien s est engagé depuis 2000 dans une démarche d amélioration de la qualité en collaboration avec d autres établissements locaux. Un processus de gestion de la qualité prévoyant une prise en compte des besoins des clients est en place. La gestion de la qualité permettant la maîtrise des processus, des métiers et des documents est esquissée mais nécessite un pilotage méthodologique et organisationnel plus soutenu. Les informations relatives à certains risques sont organisées, cependant l établissement ne s est pas à ce jour organisé pour mettre en œuvre une démarche de signalement de tous les événements inattendus. Bien que quelques évaluations de la qualité aient été réalisées, l établissement est invité à structurer et à développer un programme d évaluation de l efficacité de la gestion de la qualité et de la prévention des risques. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle associe dans sa définition et sa mise en œuvre les instances et les professionnels concernés. Les vigilances sanitaires sont opérationnelles dans l établissement. Les professionnels sont informés et formés à périodicité définie en ce qui concerne les vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle. L hôpital Saint-Félicien met en œuvre les règles de sécurité transfusionnelle. Les activités de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle font l objet d évaluations et d actions d amélioration. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux L hôpital Saint-Félicien initie et met en œuvre une politique cordonnée de maîtrise du risque infectieux chez les patients et les professionnels. La politique de maîtrise du risque infectieux associe dans sa définition et sa mise en œuvre les instances et les professionnels concernés. Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte une surveillance des bactéries résistantes aux antibiotiques, mais le suivi d évolution du taux n est pas réalisé à ce jour. L établissement est invité à le mettre en œuvre. Le programme de lutte contre le risque infectieux comporte des actions de prévention. La consommation des antibiotiques est évaluée mais non confrontée à l évolution de la résistance bactérienne. Le risque infectieux lié à l environnement est maîtrisé. - 13 -
L évaluation de la réalisation et de l efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux est à développer. L établissement est invité à suivre le taux d évolution des bactéries multirésistantes et à réaliser une confrontation de la consommation des antibiotiques à l évolution de la résistance. - 14 -
II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Assurer la traçabilité du recueil du consentement éclairé et de la réflexion bénéfice-risque dans le dossier du patient. Définir les règles relatives aux conditions de prescription, de prélèvements, d acheminement des examens et de communication des résultats biologiques. Assurer la déclaration à la Commission nationale informatique et liberté de tous les fichiers nominatifs. Structurer le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques et organiser la gestion documentaire. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. - 15 -