Implication de CDC dans des processus d élaboration de projets cliniques de CSSS

Document disponible sur le site de l Observatoire : http://www.uqo.ca/observer Implication de CDC dans des processus d élaboration de projets cliniques de CSSS Par Alex Ellyson, Denis Bourque Avec la collaboration de François Marchand et Mathieu Proulx Publication de l Alliance de recherche Université-Communauté / Innovation sociale et développement des collectivités (ARUC-ISDC) et du Laboratoire de recherche sur les pratiques et les politiques sociales (LAREPPS) Série : Recherches, numéro #14 ISBN : 978-2-89251-338-7 Cette recherche a été subventionnée par le Fonds québécois de la recherche sur la société et la culture, référence #108844 Novembre 2007

Table des matières LISTE DES SIGLES ET ACRONYMES...1 SOMMAIRE...2 ANALYSE DES 17 CDC PARTICIPANTES AU(X) PROJET(S) CLINIQUE(S)...2 INTRODUCTION...4 CHAPITRE 1 : LE CADRE DE LA RECHERCHE...4 1.1 DESCRIPTION DE LA RECHERCHE : OBJECTIFS, MÉTHODOLOGIE ET LIMITES...4 1.2 LE PROJET CLINIQUE...5 1.3 TROIS POSITIONS EN PRÉSENCE...7 CHAPITRE 2 : ANALYSE DES 17 CDC PARTICIPANTES AU(X) PROJET(S) CLINIQUE(S)...8 2.1 L IMPLICATION DE CDC DANS DES PROJETS CLINIQUES : MODALITÉS, RÔLES ET STRUCTURES...8 2.2 PROJETS CLINIQUES : LES PARTICIPANTS...10 2.3 PROJETS CLINIQUES : LA PRÉVENTION ET LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ...11 2.4 PROJETS CLINIQUES ET MILIEU COMMUNAUTAIRE : LES IMPACTS, LES FORCES ET LES LIMITES...13 2.4.1 Les impacts du processus des projets cliniques...13 2.4.2 Les forces...16 2.4.3 Les limites...17 CHAPITRE 3 : ANALYSE DES 13 CDC NON PARTICIPANTES AU(X) PROJET(S) CLINIQUE(S)...21 3.1 LES CAUSES INFLUENÇANT LA NON-PARTICIPATION DE CERTAINES CDC...21 3.2 LES POSITIONS DES CSSS À L ORIGINE DE LA NON-PARTICIPATION DES CDC...21 3.3 LES POSITIONS DES CDC CONCERNANT LEUR NON-PARTICIPATION...23 CHAPITRE 4 : CONTRIBUTION DES ORGANISATEURS COMMUNAUTAIRES DANS LES PROJETS CLINIQUES...24 CHAPITRE 5 : DISCUSSION...26 CONCLUSION...28 BIBLIOGRAPHIE...29

Liste des sigles et acronymes ARUC : CA : CDC : CHSLD : CH : CLD : CLSC : CSSS : MRC : MSSS : OC : PAL-SP : PNSP : PSOC : RLS : SADC : TROC : Alliance de recherche université-communauté Conseil d administration Corporation de développement communautaire Centre hospitalier de soins de longues durées Centre hospitalier Centre local de développement Centre local de services communautaires Centre de santé et de services sociaux Municipalité régionale de comté Ministère de la Santé et des Services sociaux Organisateur communautaire Plan d action local en santé publique Programme national de santé publique Programme de soutien aux organismes communautaires Réseau local de services Société d'aide au développement des collectivités Table régionale des organismes communautaires 1

Sommaire Ce cahier présente les résultats d une recherche exploratoire portant sur l implication de CDC (Corporation de développement communautaire) du Québec dans des processus d élaboration de projets cliniques de CSSS (Centre de santé et de services sociaux). Trente responsables de CDC (sur un total de 43 au Québec) ont été interviewées à l automne 2006. Il en ressort que 17 étaient impliquées dans un processus de projet clinique avec un CSSS et que 13 ne l étaient pas. Notre interrogation de recherche était double. Nous désirions explorer : 1) les formes de participation des CDC et des autres acteurs dans les projets cliniques; 2) les impacts appréhendés des projets cliniques sur les organismes communautaires, sur les déterminants sociaux de la santé, ainsi que sur la pratique des organisateurs communautaires des CSSS. Sur le plan de la méthodologie, nous avons eu recours à des entrevues téléphoniques semi-dirigées auprès de 30 dirigeantes de CDC du Québec. L analyse de contenu s est faite selon un mode de type catégoriel à partir d un résumé écrit des entrevues. Nous avons également procédé à l analyse documentaire de divers textes relatifs aux projets cliniques. Ce cahier présente les résultats de cette recherche et analyse les principaux enjeux que soulèvent les projets cliniques pour le milieu communautaire. Analyse des 17 CDC participantes au(x) projet(s) clinique(s) L implication de la presque totalité de ces CDC remonte au début des démarches entreprises par chacun des 17 CSSS. Dans la majorité des cas, cette participation découle de l initiative du CSSS qui a convié les CDC à se joindre au processus d élaboration des projets cliniques sous différents motifs. Dans certains cas, les CSSS voulaient connaître l opinion du milieu communautaire relativement à une proposition de plan d élaboration des projets cliniques. Dans d autres situations, les CDC étaient invitées à participer à des rencontres consultatives ou exploratoires, pour identifier la manière dont allait être abordée la question des projets cliniques. Les CDC ont généralement joint des groupes de travail prenant différentes formes, selon les CSSS : comités de travail, tables de concertation, forums, etc. Ces groupes de travail étaient principalement centrés sur l amélioration des services offerts par le CSSS et par les autres dispensateurs de services de son territoire, ainsi que par des clientèles et des problématiques bien spécifiques. Les dirigeantes de CDC estiment que les démarches d implantation des projets cliniques comportent des impacts (actuels ou prévisibles) tout autant positifs que négatifs pour les organismes communautaires. Sur le plan des avantages, on retient que les démarches d implantation des projets cliniques sont souvent perçues comme un lieu de rencontre pertinent entre les acteurs du secteur communautaire et ceux du secteur public, qui se voient offrir l opportunité de se sensibiliser mutuellement à leurs préoccupations respectives. Notons que le renforcement de la concertation et du partenariat entre le CSSS et les organismes communautaires de son territoire est un scénario qui semble se concrétiser dans certaines régions autour de l identification de priorités locales et de projets communs. En termes d impacts négatifs, les thèmes ressortis sont majoritairement liés à la question du financement et de l autonomie des organismes communautaires. Les responsables de CDC redoutent notamment de voir certains organismes communautaires modifier leur mission en fonction des ententes de services. La plupart des responsables de CDC interviewées estiment que la principale force de la démarche d élaboration des projets cliniques est reliée à la concertation. Dans l ensemble, elles sentent que le point de vue du communautaire a été à la fois entendu et respecté. Plusieurs estiment toutefois que le processus d élaboration des projets cliniques a été précipité, et que cela a eu des répercussions néfastes sur différentes dimensions de la consultation, dont sa qualité, sa pertinence, et la participation. Une autre insatisfaction souvent exprimée se rapporte au coût de la démarche qui représente un investissement de temps et d argent considérable. 2

Type avantage : Lieu de rencontre et réseautage Occasion de sensibilisation mutuelle Concertation sur des priorités locales et des projets communs Les impacts Type désavantage : Énergivore en temps et en argent Risqué pour l autonomie du communautaire avec les ententes de services et la reddition de comptes (sous-traitance) Faiblesse des moyens (argent neuf) Forces du processus : Participation large et qualité de la concertation qui joue un rôle rassembleur Climat d ouverture, d échange, d écoute et respect du point de vue du communautaire Identification du portrait sociosanitaire global du territoire et des priorités locales Limites du processus : Vitesse et échéancier trop rapides qui menacent qualité, pertinence et participation Incertitude quant aux résultats concrets Disproportion entre le poids des priorités locales VS les priorités ministérielles Lourdeur des structures et modes de fonctionnement des CSSS (surtout ceux récemment fusionnés) Tendance administrative à l uniformisation des territoires des CSSS issus de fusions La contribution des organisateurs communautaires (o.c.) dans les démarches d élaboration des projets cliniques varie grandement d une région à l autre. Ils sont impliqués dans la plupart des projets, mais pour accomplir des mandats différents. Selon les CSSS, on observe que les o.c. occupent des rôles aussi variés que la coordination ou l animation, en passant par la mobilisation, le soutien technique, la recherche, etc. Précisons que, généralement, ce sont des membres du personnel-cadre du CSSS (direction générale et direction de programme) qui dirigent les travaux liés à l élaboration des projets cliniques, dans les différents groupes de travail. Concernant la prévention et les déterminants sociaux de la santé dans les projets cliniques, on retient deux tendances : leur présence via le communautaire, ou leur absence en raison de la prédominance du médico-curatif. On note également que la prévention et les déterminants sociaux de la santé sont des enjeux importants des projets cliniques, mais que le contexte organisationnel est un frein majeur (priorités ministérielles, approche par programme, ententes de gestion). Les CSSS doivent favoriser la participation des ressources du milieu dans l élaboration et la mise en œuvre des projets cliniques (MSSS, 2004). Trois tendances émergent chez les CSSS. Une première qualifiée d attentiste se base sur une absence d action ou une action minimale (en 2006) qui se manifeste par une non sollicitation envers leur CDC ou le rejet d une offre de participation de sa part. Une seconde tendance en serait une administrative et de relations publiques qui s incarne dans des pratiques qui consistent à faire du projet clinique une politique ou une procédure institutionnelle qui fera l objet de consultations formelles une fois élaborée à l interne (ou même confiée à un consultant). Une troisième tendance dite participative se caractérise par un investissement du CSSS dans un processus de concertation plus ou moins participatif vu comme une opportunité de développement autour d enjeux non seulement institutionnels mais aussi locaux et communautaires selon la culture partenariale déjà présente au CSSS et dans son milieu. Cette dernière tendance est particulièrement intéressante tout en comportant des limites dont la disproportion relevée entre le poids des priorités locales et celui des priorités ministérielles. 3

Introduction Ce rapport de recherche est issu d une démarche portant sur l implication de CDC (Corporation de développement communautaire) du Québec dans des processus d élaboration de projets cliniques de CSSS (Centre de santé et de services sociaux). En vue d explorer la participation de ces organismes dans de telles démarches, 30 responsables 1 de CDC (sur un total de 43 au Québec) ont été interviewées à l automne 2006. Il en ressort que 17 étaient impliquées dans un processus de projet clinique avec un CSSS et que 13 ne l étaient pas. Ce texte fait état de l analyse des propos de ces 30 dirigeantes de CDC rencontrées dans le cadre de la présente recherche, en fonction des principaux thèmes qui ont été abordés avec elles autour de la question de l implication des CDC dans la démarche de projets cliniques. Dans ce but, le présent document se divise en cinq sections. Le premier chapitre circonscrit les termes de notre recherche de même que la notion de «projet clinique». Le deuxième et le troisième chapitres traitent respectivement des 17 CDC participant à la démarche de projets cliniques et des 13 CDC qui n ont pas participé. Le quatrième chapitre pose un regard sur l implication des organisateurs communautaires dans le processus des projets cliniques. Enfin, le cinquième chapitre est réservé aux enjeux que soulèvent les projets cliniques pour le milieu communautaire. Chapitre 1 : Le cadre de la recherche Ce chapitre décrit la démarche de recherche, entre autres en ce qui concerne les objectifs poursuivis, la méthodologie employée, et les limites rencontrées. Il sera ensuite question des projets cliniques ainsi que de trois hypothèses concernant les positions des acteurs concernés. 1 Puisque la plupart des personnes interviewées sont des femmes, nous utiliserons la forme féminine pour désigner les responsables de CDC (coordonnatrices, directrices, dirigeantes, etc.). 1.1 Description de la recherche : objectifs, méthodologie et limites Cette recherche vise à examiner les nouvelles formes de rapports entre le réseau public et les organismes communautaires dans le cadre des projets cliniques dont la mise en œuvre a été confiée aux Centres de santé et de services sociaux (CSSS). La contribution des organismes communautaires participant aux projets cliniques s articule autour de deux pôles : ils sont d abord des partenaires autonomes du réseau local de services dont la coordination relève du CSSS, et ils sont également des fournisseurs de services et même des contractants au travers des ententes de services. Les CSSS et les organismes communautaires auront à expérimenter des pratiques complexes de partenariat dans le cadre inédit d'une nouvelle gouverne locale des services de proximité. Notre intérêt est dès lors orienté vers les conditions d émergence et de structuration des projets cliniques ainsi que sur leurs configurations organisationnelles. Nous nous sommes intéressés aux Corporations de développement communautaire (CDC) parce qu elles regroupent, sur une base territoriale, de nombreux organismes communautaires particulièrement du secteur de la santé et des services sociaux, et parce qu elles sont présentes dans toutes les régions du Québec. Généralement, la mission d une CDC est de regrouper les organismes communautaires et d'économie sociale oeuvrant dans différents secteurs d'activités de son territoire en vue d'assurer la participation active du mouvement communautaire au développement social et économique de son milieu. Dans cet esprit, l interrogation centrale de cette recherche est double. Nous désirons explorer : 1) les formes de participation des CDC et des autres acteurs dans les projets cliniques des CSSS; 2) les impacts appréhendés des projets cliniques sur les organismes communautaires, sur les déterminants sociaux de la santé, ainsi que sur la pratique des organisateurs communautaires des CSSS. 4

Sur le plan de la méthodologie, nous avons d abord procédé à l analyse documentaire de divers textes relatifs aux projets cliniques (législation, documents d orientation du MSSS, etc.) Nous avons également procédé à des entrevues téléphoniques semi-dirigées auprès de 30 dirigeantes CDC du Québec. Le contenu de ces entrevues a été retranscrit et soumis à une analyse de contenu de type catégoriel (L Écuyer, 1987). En ce qui a trait aux limites, on doit notamment souligner que cette étude ne comporte pas un échantillon scientifiquement représentatif des CDC du Québec, non plus des projets cliniques élaborés par les 95 CSSS. Tel que précisé en introduction, nous avons rencontré 30 responsables de ces organismes sur un total de 43 au Québec et ce, à partir d une invitation lancée par courriel à toutes les CDC selon une liste fournie par la Table nationale des CDC du Québec. Trente responsables de CDC ont répondu positivement à cette invitation et nous les avons toutes retenues pour une entrevue. Nous n avons donc interviewé qu une seule répondante par CDC qui nous a fait part de sa vision concernant l implication (ou non) de son organisme dans certains projets cliniques. Il convient également de préciser que nous avons limité notre analyse à la période d élaboration des projets cliniques, et que certains de ces projets débutaient à peine, ou n étaient pas encore complétés. Notre étude ne couvre donc pas la période de mise en oeuvre des projets cliniques. Il est également utile de souligner que les opinions que nous avons recueillies de la part de 30 dirigeantes de CDC ne reflètent pas nécessairement la perspective de l ensemble de l organisme pour lequel ces personnes œuvrent. Rappelons en terminant que notre analyse se limite à l implication de CDC dans des processus d élaboration de projets cliniques et que, par conséquent, nous n étudions pas les projets cliniques en tant que tels, qu il soit question de leur contenu, de leur sens ou de leur portée. 1.2 Le projet clinique Afin de mieux cerner la question de l implication de CDC dans des processus d élaboration de projets cliniques, il convient d abord de rappeler l adoption de la loi 25 (Loi sur les agences de développement des réseaux locaux de services de santé et de services sociaux) en décembre 2003 (Québec, 2003). Celle-ci a conduit à la création de 95 Centres de santé et de services sociaux (CSSS) au travers du Québec. Ces nouveaux établissements, à géométrie variable (des territoires variant entre 3700 et 370 000 habitants) sont généralement le résultat d une fusion entre CLSC, CHSLD et CHSCS d un territoire donné. Soulignons, par ailleurs, que cette loi a conféré aux nouvelles Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux la responsabilité de définir et de proposer un modèle d organisation basé sur le modèle de réseau local de services (RLS). Ainsi, comme «le CSSS ne peut couvrir l ensemble des besoins de sa population qu il ne peut combler à lui seul, il doit conclure des ententes de services avec d autres partenaires (cliniques médicales, centres jeunesse, organismes communautaires, centres hospitaliers universitaires, etc.)» (http://www.msss.gouv.qc.ca/reseau/rls/index. php). Dans cette perspective, le ministère de la Santé et des services Sociaux (MSSS) a identifié deux principes fondamentaux pour baliser la mise en œuvre de ce nouveau mode de planification des services : la responsabilité populationnelle et la hiérarchisation des services. Simultanément, il a adopté une stratégie de planification basée sur une gestion de programmes (MSSS, 2004a : 5). Au total, neuf programmes-services ont été retenus : 1) Perte d autonomie liée au vieillissement (PALV), 2) Services généraux, 3) Santé publique, 4) Santé mentale, 5) Jeunes en difficultés, 6) Santé physique, 7) Déficience physique (DP), 8) Déficience intellectuelle et 9) Dépendances (alcool, toxicomanie, jeux) (MSSS, 2004d). La deuxième phase de cette réforme s avère être le projet clinique. Puisque les CSSS ont dorénavant pour mandat d organiser les services sociaux et de santé en vue de répondre aux besoins de la population de leur territoire, le MSSS a établi que ces établissements seraient alors responsables de définir un projet organisationnel et clinique. Dans les grandes 5

lignes, ce projet constitue une démarche visant à répondre aux besoins de santé et de bien-être de la population du territoire à partir de divers services adaptés aux réalités locales, articulés entre eux et qui englobent l ensemble des interventions dont la promotion-prévention, le diagnostic, le traitement, le suivi, l adaptation et le soutien à l intégration sociale, la réadaptation et le soutien en fin de vie. Le projet clinique relève d'une approche populationnelle permettant l exercice d'une responsabilité territoriale et populationnelle de la part des établissements publics. Les CSSS devront donc définir leur projet clinique pour chacun des neuf programmes-services, ce qui consiste à : 1- établir le portrait des besoins de santé et de bien-être de la population du territoire; 2- inventorier les ressources et services actuellement disponibles pour répondre à ces besoins; 3- analyser les écarts à combler pour rencontrer les objectifs d accès, de continuité et de qualité; 4- identifier les modèles cliniques et les collaborations fructueuses déjà implantés qu il faut maintenir et renforcer; 5- choisir, s il y a lieu, d autres modèles à intégrer pour combler les écarts dans l atteinte des objectifs retenus; 6- préciser les éléments de l offre de service et les paramètres devant être contenus dans les ententes de services, ainsi que préciser les rôles et les responsabilités des différents acteurs. (MSSS, 2004a : 12). Rajoutons que les différents projets cliniques doivent s élaborer en fonction de la couleur locale, c est-à-dire selon une connaissance de l état de la santé et du bien-être, des besoins sociosanitaires et des particularités de la population. Pour ce faire, les CSSS sont alors tenus de mobiliser et d assurer la participation des différents acteurs du réseau sociosanitaire et des autres ressources du territoire dans l élaboration de leurs projets cliniques, qu il soit question d établissements publics, d organismes communautaires, de ressources privées, d entreprises d économie sociale, etc. Le MSSS ajoute que la participation des usagers et de la population est aussi nécessaire pour influencer la prise de décision en matière d organisation des services. Le projet clinique pourrait donc représenter une ouverture et une prise sur l'organisation des services locaux pour les organismes communautaires et les populations. Pour les organismes communautaires, il pourrait s'agir d'une opportunité d'être partie au débat sur les problèmes et les besoins prioritaires de leurs communautés. Or, malgré ces ouvertures prometteuses, le MSSS encadre les projets cliniques dans une série de principes prédéterminés dont certains pourraient contredire les aspects positifs soulignés précédemment. En premier lieu, notons le principe de la «hiérarchisation des services» qui pose problème pour les services communautaires et bénévoles qui, par définition, sont autonomes et ne relèvent pas du réseau public. De plus, le MSSS élabore longuement sur le principe de la standardisation des pratiques et des processus expliqué ainsi: «Les centres de santé et de services sociaux, pour assurer une qualité de services et une hiérarchisation appropriée de l accès aux services, doivent mettre en place des mesures découlant de la standardisation des pratiques, des stratégies et des processus.» (MSSS, 2004a, 25). Il s'agit d'un principe qui peut être pertinent pour des services institutionnels, mais qui pourrait constituer une menace à la différence qui caractérise les pratiques associatives et communautaires (contact humain et chaleureux, approche globale, prévention, etc.) et qui en font justement leur qualité. Ces principes (hiérarchisation, standardisation) contrastent avec le discours de mobilisation des partenaires autonomes à la définition d'un projet clinique aux couleurs locales. Le projet clinique doit par ailleurs comprendre les modalités de collaboration entre le réseau public et le communautaire qui passeront, entre autres, par les ententes de services. À ce chapitre, le MSSS stipule que les organismes communautaires ont, sur une base libre et volontaire, à définir avec leur CSSS les 6

modalités de leur collaboration pour assurer une offre de services intégrés à la population de leur territoire dans le respect de l autonomie de ces organismes (MSSS, 2004a: 56). Ces ententes de services peuvent cependant impliquer le versement de subventions et une reddition de comptes pour une prestation de services prédéfinis dans le cadre de réseaux intégrés ou continuums de services. Les ententes de services passent ainsi du statut de pratique marginale et peu normée à celui d'élément central et standardisé des nouveaux rapports entre CSSS et organismes communautaires (Bourque, 2007). Ces nouveaux rapports, issus de la mise en place des CSSS, appellent des relations plus hiérarchiques que les relations qui avaient jusque-là généralement cours entre les établissements publics de première ligne et les organismes communautaires. Les lois 25 (Québec, 2003) et 83 (Québec, 2005) consacrent ces nouveaux rapports au travers des ententes de services qui sont au cœur du nouveau dispositif que constituent les réseaux locaux de services et les projets cliniques. 1.3 Trois positions en présence Parmi les chercheurs et les acteurs du mouvement communautaire, on note trois grandes tendances relativement aux projets cliniques. Une première tendance que l on pourrait qualifier d opposition se caractérise par des objections de fonds à la création des réseaux locaux de services, aux projets cliniques ainsi qu aux ententes de services. Les réserves en regard des ententes de services ne sont pas nouvelles, mais l opposition aux réseaux locaux de services et à toute forme de collaboration formelle entre le communautaire et les CSSS est beaucoup plus récente (Gagnon-Lessard et Rivard, 2007). La Coalition des TROC remet ainsi en question la participation du communautaire à toute forme d entente de collaboration, même celle qui n implique pas de financement, car : elles font appel aux services de l organisme communautaire dans le cadre de sa mission mais sans y attacher de financement supplémentaire [et font en sorte] d assujettir une partie du budget du PSOC [programme de soutien aux organismes autonomes] de l organisme à des services de responsabilité gouvernementale (Idem :5). Même la conclusion volontaire de telles ententes de collaboration ou de services, ou la participation aux continuums de services, sont à rejeter, car ils signifient l intégration à l offre de services publics. Dans le cas contraire, l organisme communautaire signataire de telles ententes devrait réclamer les mêmes conditions de travail que celles en vigueur dans le CSSS. Selon les tenants de cette position, le partenariat entre les organismes communautaires et l instance locale (CSSS) est alors perçu comme une menace potentielle, puisque pouvant mener à l assujettissement du social au médical (Caillouette et coll., 2006) de même qu à une perte de légitimité des organismes communautaires qui pourraient se retrouver cantonnés au rôle de sous-traitants de l administration publique. Une seconde tendance serait la tendance complémentariste (Proulx, 1997) ou affairiste qui revoie à une demande et à des pratiques de la part d une partie du mouvement communautaire et des entreprises d économie sociale pour renforcer leur intégration aux politiques et programmes publics souvent pour des fins de survie financière. Cette tendance est bien représentée par un courant des entreprises d économie sociale en aide-domestique dont les rapports avec les établissements publics au palier local les situent dans une relation de quasi sous-traitance, particulièrement au niveau des activités d aide à la personne, incluant les bains et les soins d hygiène (Fournier, 2000). La défense des intérêts organisationnels constitue le moteur des rapports d affaires en présence. Cette position appréhende donc le partenariat entre le secteur public et le mouvement communautaire essentiellement selon une perspective managériale, c est-à-dire en termes de contractualisation d ententes de services pour la prestation de services. Caillouette et coll. (2006 : 457) y réfèrent en termes de paradigme de régulation marchande (la construction des 7

rapports mise explicitement sur les intérêts particuliers des acteurs, et ce, par le biais de mécanismes de marché). L État et ses institutions, sans devoir de dialogue avec le mouvement communautaire, prennent alors les décisions dont l identification des fournisseurs de services, la détermination des modalités de prestation de ces services, ainsi que les normes de contractualisation à mettre en place. Une troisième tendance en présence serait la tendance stratégique présente chez certains chercheurs et parmi une partie du mouvement communautaire. Celle-ci consiste à prendre acte de manière critique des courants de territorialisation et de partenariat institutionnalisé des services d intérêt général (dont ceux en santé et services sociaux) non pas comme une mode passagère, mais comme un changement de paradigme et une caractéristique du nouveau mode de développement (Lévesque, 2006). À ce titre, comme le souligne Lévesque, la question est moins de savoir s il faut être pour ou contre ces changements, «que de s interroger sur les conditions nécessaires pour que ces nouvelles formes prolongent et même approfondissent la recherche de l intérêt général et de la solidarité» (Idem, 7). Cette tendance se concentre donc sur les modalités entourant la mise en place des réseaux locaux de services, des projets cliniques et des ententes de services afin qu ils se réalisent dans les conditions les plus favorables aux valeurs portées par les organismes communautaires ainsi qu aux besoins et aspirations des milieux et des populations concernés. Contrairement à la tendance «affairiste», la tendance «stratégique» compose à la fois avec les intérêts organisationnels en cause, mais aussi avec une représentation de l intérêt général qui ne passe pas uniquement par des arrangements centraux au niveau de l État et des politiques publiques, mais aussi par des arrangements entre les acteurs locaux prenant en compte les particularités locales et territoriales. Caillouette et coll. (2006) parlent alors de paradigme de régulation partenariale (les acteurs de la société civile sont inclus dans le développement de leur territoire) et d un espace local important à investir par les membres de la société civile, puisque reposant sur la redéfinition (au besoin conflictuelle) des rapports entre les acteurs et de l action concertée permettant une communauté plurielle d actions (Caillouette et Ellyson, 2006). Chapitre 2 : Analyse des 17 CDC participantes au(x) projet(s) clinique(s) Ce chapitre concerne les 17 entrevues menées auprès d autant de responsables de CDC afin d explorer l implication de ces organismes dans des démarches de projets cliniques avec le CSSS. Il sera initialement question des projets cliniques et de la nature de l implication des CDC dans ceux-ci. Nous nous sommes aussi intéressés à la place de la prévention et des déterminants sociaux de la santé dans les démarches d élaboration des projets cliniques ainsi que de leur impact sur le milieu communautaire tel que perçu par les répondantes. 2.1 L implication de CDC dans des projets cliniques : modalités, rôles et structures Pour bien appréhender les formes d implication de nos 17 CDC dans les diverses démarches d élaboration des projets cliniques, il convient de souligner leur caractère distinctif selon les régions. On constate effectivement des écarts importants entre certains projets, tant sur le plan de la forme, que du contenu ou de leur état d avancement. Ces différences doivent être prises en compte, surtout en raison de leur influence potentielle sur l implication des CDC dans les différents projets. À titre d exemple, soulignons que les démarches d élaboration de projets cliniques retenant ici notre attention ont été entreprises depuis plus ou moins longtemps. Dans plus de la moitié des cas, ces démarches ont débuté durant l année 2005. Pour ce qui est des autres, leur point de départ varie de décembre 2003 à mars 2006. Notons aussi que certaines de ces démarches viennent tout juste de commencer tandis que dans d autres régions, elles étaient terminées ou presque. Toutes les pratiques relèvent donc de la phase d élaboration des projets cliniques qui précède celle à venir de leur mise en œuvre. D un autre côté, il faut préciser que l implication 8