Maladie de Parkinson et Syndromes Parkinsoniens
Le Syndrome Parkinsonien Le syndrome parkinsonien est un syndrome moteur défini par la présence : D une akinésie associée à au moins un des symptômes suivants : Rigidité extrapyramidale; Tremblements de repos; Instabilité posturale.
Affirmer le Syndrome Parkinsonien : l Akinésie L akinésie est le maître symptôme. Caractérisée par un retard à l initiation du mouvement et des anomalies de son exécution: Bradykinésie (diminution de la vitesse); Hypokinésie (diminution de l amplitude); Fatigue précoce et arrêt dans le mouvement. Atteint toute la gamme des actes moteurs : marche, mimique, parole,
Affirmer le Syndrome Parkinsonien : la Rigidité Plastique, en tuyau de plomb ou cédant par à-coups. Prédomine sur les fléchisseurs, participant au schéma en flexion. Sensibilisation par la manœuvre de Froment
Affirmer le Syndrome Parkinsonien : le Tremblement Lent (4-6 Hz); Présent au repos, mais non exclusivement; Son amplitude augmente aux émotions et au calcul mental.
Affirmer le Syndrome Parkinsonien : l Instabilité Posturale Anomalies du contrôle postural. En l absence de troubles vestibulaires, cérébelleux, visuels ou proprioceptifs.
Autre symptômes Les Dyskinésies
Causes du Syndrome Parkinsonien Ces symptômes sont la conséquence : D une dégénérescence; D une destruction; Ou d une atteinte fonctionnelle de la voie dopaminergique nigrostriée. Ou bien D une dégénérescence; D une destruction; Ou d une atteinte fonctionnelle du striatum et de ses voies de sortie.
Boucle Nigro-striée
Perte cellules dopaminergiques Système dopaminergique 100% 1 1- Vieillissement physiologique 2- Maladie de Parkinson 2-5-7% par décennie Dopamine Seuil «moteur» -12% par an dans la maladie de Parkinson 0 Age 100 ans
Démarche Diagnostique Est-ce une Maladie de Parkinson ou un autre syndrome parkinsonien? Recueil d arguments mettant en doute ou confortant le diagnostic. La MP : 2/3 à 3/4 des syndromes parkinsoniens. Sa prévalence augmente avec l âge. Environ 1.5% des plus de 60 ans.
La maladie de Parkinson Deuxième rang des maladies neurodégénératives après la maladie d Alzheimer et au quatrième rang des maladies neurologiques en général. Sa prévalence est de l ordre de 84 à 160 pour 100 000 habitants et augmente avec l âge. En France, on estime que le chiffre de patients oscille entre 70 000 et 100 000. L incidence est de l ordre de 5 à 24 pour 100 000 habitants par an. Très faible avant 40 ans, elle augmente rapidement jusqu à 80 ans pour décroître ensuite.
Démarche Diagnostique Le diagnostic de la maladie de Parkinson est clinique et basé sur l évolution et la réponse au traitement. Les autres causes : Syndromes parkinsoniens iatrogènes (5 à 10%); Syndromes parkinsoniens vasculaires (3 à 5%); Syndrome parkinsonien et hydrocéphalie; Atrophies multisystématisées, syndrome de Steele- Richardson-Olzewsky, dégénérescence cortico-basale et maladie d Alzheimer (10 à 20%);
Syndrome Parkinsonien Iatrogène Première étiologie à rechercher (fréquence, caractère le plus souvent réversible). Éléments évocateurs: Caractère symétrique; Tremblement postural de haute fréquence (7-8hz); Tremblement péri-oral fin; Association à une akathisie ou à des dyskinésies tardives bucco-linguo-faciales. Le sujet âgé est le plus à risque, même à doses «thérapeutiques»: délai d apparition variable (1 mois à plusieurs années); persistance longtemps après arrêt de la drogue, plus d 1/3 des patients ont encore des signes 1 an après.
Syndrome Parkinsonien Iatrogène Neuroleptiques; Inhibiteurs calciques; Alpha-méthyl-dopa; Certains antidépresseurs; Certains antiépileptiques; Le lithium; La cordarone;
Système dopaminergique 100% 1 1- Vieillissement physiologique 2- Maladie de parkinson 2 Seuil «d insuffisance» Symptômes moteurs 0 Age 100 ans
Syndrome Parkinsonien «Vasculaire» Devant un syndrome parkinsonien 3 éléments doivent être recherchés: les facteurs de risques vasculaires; les ATCD d AVC; les signes en faveur d une maladie cérébrovasculaire.
Syndrome Parkinsonien «Vasculaire» Trois situations: Syndrome d allure parkinsonienne noyé dans d autres symptômes neurologiques (signes et déficits pyramidaux, syndrome pseudo-bulbaire, ); Syndrome parkinsonien uni ou bilatéral proche d une MP lié à des infarctus, des lacunes ou un état criblé des striatums (tremblement exceptionnels); «Syndrome parkinsonien des MI».
«Syndrome Parkinsonien» et Hydrocéphalie Signes classiques de l HPN du sujet âgé. Symptomatologie prédominant sur la marche proche du syndrome parkinsonien «vasculaire».
Marche d origine frontale ou fronto-sous-corticale Traînante, petits pas Polygone normal ou élargi Ballant du bras normal Pas d amimie Instabilité posturale Trouble de l initiation de la marche Peu de signe en position assise ou couchée Signes associés: démence, incontinence urinaire
Marche parkinsonienne Attitude générale rigide en semi-flexion Ballant diminué Petit pas Polygone normal ou rétréci Trouble de l initiation de la marche Instabilité posturale Amimie, autres signes parkinsoniens
Signes devant évoquer une autre cause dégénérative Instabilité posturale et chutes précoces; Dysphagies, dysarthrie précoce, syndrome pseudobulbaire; Dysautonomie sévère et précoce (initiale ou <2 ans); Démence initiale ou précoce; Signes pyramidaux; Signes cérébelleux; Signes d atteinte de la corne antérieure; Signes corticaux pariétaux asymétriques; Troubles de l oculomotricitéparésie vers le bas; Tremblement myoclonique atypique; Progression rapide; Absence de réponse prolongée à la L-Dopa; Dyskinésies dopa-induites absentes ou atypiques; Perte rapide de la marche/station debout.
Comprendre la maladie de Parkinson du sujet âgé autour de 4 axes
1. Y-a-t-il un spécificité chez le sujet âgé
Syndrome Parkinsonien et sujet âgé Maladie de Parkinson «vieillissante». Syndrome Parkinsonien à début tardif. Syndrome parkinsonien et troubles cognitifs.
Maladie de Parkinson vieillissante Difficultés thérapeutiques Syndrome démentiel et symptômes pychocomportementaux Rôle des comorbidités Perte d autonomie Fin de vie
Diagnostic Résponse suboptimale ON-OFF imprévisible Symptômes axiaux Atteinte cognitive Lune de miel Complications motrices Symptômes non dopaminergiques ~2 ans ~7 ans ~11 ans
Parkinson Disease Subtypes Mary Ann Thenganatt, MD; Joseph Jankovic, MD JAMA Neurology 2014
Parkinson à début tardif Signes cliniques Sujet jeune (43-66 ans) Comorbidités moins fréquentes Sujet âgé (78-92) Score moteur plus élevé Troubles axiaux Bradykinésie Démences 1% 14% Traitement Bithérapie (80%) Monothérapie (79% des cas) Dopathérapie 509 mg 489 mg
Diagnostic Résponse suboptimale ON-OFF imprévisible Symptômes axiaux Atteinte cognitive Lune de miel Complications motrices Symptômes non dopaminergiques ~2 ans ~7 ans ~11 ans Diagnostic Résponse suboptimale ON-OFF imprévisible Symptômes axiaux Atteinte cognitive Lune Complications de miel motrices Symptômes non dopaminergiques? ~3 ans ~5 ans
Maladie de Parkinson et Démence Facteurs de risque: âge du patient; âge de début de la maladie (prévalence de la démence de 32% si après 70 ans, et 8% si avant 70 ans). Cette prévalence passe 3 ans après à 83% chez les plus âgés et 32% chez les plus jeune.
Diagnostic Résponse suboptimale ON-OFF imprévisible Symptômes axiaux Atteinte cognitive Lune de miel Complications motrices Symptômes non dopaminergiques ~2 ans ~7 ans ~11 ans Diagnostic Résponse suboptimale ON-OFF imprévisible Symptômes axiaux Atteinte cognitive Lune Complications de miel motrices Symptômes non dopaminergiques? ~3 ans ~5 ans
2. Les traitements
Traitements: Différents mécanismes d actions Remplacer le neurotransmetteur manquant, la dopamine, soit : par apport d'un précurseur de la dopamine, c'est la Lévodopa par libération de dopamine, c'est l'amantadine par inhibition de la dégradation de la dopamine, ce sont les inhibiteurs de la COMT et les inhibiteurs de la MAO-B par fixation sur les récepteurs de la dopamine, donc jouant le même rôle que la dopamine, ce sont les agonistes dopaminergiques Rééquilibrer les niveaux entre l'acétylcholine et la dopamine: ce sont les anticholinergiques.
Les différents traitements La Lévodopa (L-dopa) : Modopar, Sinemet. Les agonistes dopaminergiques : apomorphine, bromocriptine, lisuride, pergolide, piribédil, ropinirole, pramipexole Amantadine. Les inhibiteurs de la COMT : entacapone, tolcapone. Les anticholinergiques : bipéridène, trihexyphénidyle, Les inhibiteurs de la MAO-B : sélégiline, razagiline.
Stratégie thérapeutique La logique de l économie de la L-Dopa: Razagiline seul; Agoniste seul; Agoniste avec faible dose de L-Dopa; L-Dopa + ICOMT; L-Dopa + razagiline; Pour retarder les fluctuations motrices. Dépend de «l âge» du patient.
En théorie on peut presque tous voir On peut ainsi voir des ordonnances avec: Modopar 125 dispersible 1 au réveil Sinemet 250 1 à 8-12-16-18 h Sinemet 200LP 1 à 22 h Comtan 1 à 8-12-16-18 h Mantadix 1 matin et midi Requip LP 8mg 1 matin
3. Comprendre les fluctuations motrices
4. Avoir une vision pharmacologique
Traitements : au début Taux plasmatique Parkinson = 0 Dyskinésie = + Parkinson = 0 Dyskinésie = 0 Taux cérébral Parkinson = - (Akinésie) Dyskinésie = 0 Temps
Traitements : évolution Taux plasmatique Parkinson = 0 Dyskinésie = + Parkinson = 0 Dyskinésie = 0 Taux cérébral Parkinson = - (Akinésie) Dyskinésie = 0 Temps
Traitements : évolution Taux plasmatique Parkinson = 0 Dyskinésie = + Parkinson = 0 Dyskinésie = 0 Parkinson = - (Akinésie) Dyskinésie = 0 Temps
L-Dopa Modopar: 62.5 (50 mg) 125 (100 mg) 250 (200mg) 125 LP (100 mg) 125 Dispersible (100 mg) Sinemet: 100 (100 mg) 250 (250 mg) 100LP (100 mg) 200LP (200 mg)
Traitements Taux plasmatique LP Dispersible Standard Temps
ICOMT: entacapone
Quelques situations
Première situation Mr M. 81 ans. Maladie de Parkinson depuis 8 ans. ATCD: HTA, AIT Traitement: Sinemet 100: 1 matin midi et soir Deroxat 20: 1 le matin Kardegic 75: 1 le midi Amlor 5: 1 le matin
Que proposez-vous?
L analyse de l état moteur doit se faire sur 24H 7h petit déjeuner 6h - lever 8h - traitement Coucher
Taux plasmatique Parkinson = 0 Dyskinésie = + Parkinson = 0 Dyskinésie = 0 Parkinson = - (Akinésie) Dyskinésie = 0 Taux plasmatique Parkinson = 0 Dyskinésie = + Temps Parkinson = 0 Dyskinésie = 0 Parkinson = - (Akinésie) Dyskinésie = 0 Temps
Pour ce patient 7h petit déjeuner 6h - lever 8h - traitement Coucher
Pour ce patient 7h petit déjeuner 6h - lever 8h - traitement Coucher 100 mg 100 mg 100 mg
Que proposez-vous?
Traitements : la posologie Taux plasmatique Temps
Le dispersible
Le LP Taux plasmatique LP Standard Temps
ICOMT: entacapone
Pour ce patient: l idéal 7h petit déjeuner 6h - lever 8h - traitement Coucher
Pour ce patient: l idéal 7h petit déjeuner 6h - lever 8h - traitement Coucher
Deuxième situation Homme de 79 ans Maladie de Parkinson diagnostiquée il y a 4 ans Traitement: Modopar 125 dispersible 1 à 7h Sinemet 250: 1 à 7h, 12h, 19h Sinemet 200 LP: 1 à 22h
Pour ce patient 7h30 petit déjeuner 7h - lever Coucher LP STD Disp 250 mg 250 mg 250 mg 100 mg 200 mg
Que proposez-vous?
Troisième situation Homme de 79 ans Maladie de Parkinson depuis 1 ans. Traitement: Modopar 250: 1 matin midi et soir. Motilium 10: 2 matin midi et soir. Citalopram 20: 1 cp le matin.
Pour ce patient 7h - lever Coucher STD 200 mg 200 mg 200 mg
Que proposez-vous?
Quatrième situation Femme de 77 ans. Parkinson depuis 10 ans Traitement: Modopar 125 dispersible: 1 à 7h Stalevo 100: 1 à 7, 10, 13, 16, 19h Parlodel 7.5 mg à 7, 13, 19h Azilect 1 mg: 1 le matin
Pour ce patient IMAO 1 ICOMT 1 1 1 1 1 STD 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg Disp 100 mg
Pour ce patient 6h - lever Coucher Agoniste 7.5 mg 7.5mg 7.5 mg
Cinquième situation Homme de 78 ans ATCD: HTA, dyslipidémie, IDM Consulte pour tremblement de la main gauche. Traitement: Plavix Crestor Zestoretic Stilnox Vastarel Lasilix
Que proposez-vous?
En pratique Devant un syndrome parkinsonien, notamment chez le sujet âgé: Médicaments? Facteurs de risque vasculaire? Imagerie cérébrale.
En pratique Avant 70 ans tout est possible. En première intention L-Dopa ou agoniste dopaminergique, IMAO seule après 70 ans: fonction de «l âge physiologique». Si Hallucinations: L-Dopa seule. Si Troubles cognitifs: L-Dopa seule.
Le traitement médical actuel a donc pour principaux objectifs de: Corriger les symptômes moteurs et non moteurs (dépression, apathie, troubles du sommeil, douleurs, troubles cognitifs, dysautonomie, ), et d éviter les complications, en particulier prévenir les chutes ; Atténuer le plus longtemps possible les conséquences des symptômes sur la vie personnelle, sociale et professionnelle du patient et des accompagnants proches ; Améliorer le vécu de la maladie (soutien psychologique systématiquement proposé dès l annonce du diagnostic) ; Limiter au maximum les effets indésirables du traitement ; Améliorer la qualité de vie.
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