Innervation du membre supérieur 1 Définition - situation L innervation du membre supérieur est assurée par le plexus brachial. Ce dernier est un plexus nerveux somatique formé par les rameaux antérieurs des racines C5, C6, C7, C8 et la plupart de celles de T1. Fréquemment, il existe des variations d un étage faisant intervenir la racine C4 ou la racine T2. Le plexus brachial a donc une origine dans le cou (partie sus-claviculaire), puis il se dirige en bas, en dehors et en avant pour rejoindre le pédicule artériel du membre supérieur représenté par l'artère subclavière (fig 1). Il chemine alors sous la clavicule en arrière des vaisseaux dans un passage appelé défilé cervico-brachial. Ce défilé représente un rétrécissement morphologique ou pince costo-claviculaire limité par la clavicule en haut et la première côte en bas. Sous la clavicule, le plexus brachial est dans la fosse axillaire. Ses branches y entourent l artère axillaire. Figure 1 : Vue d ensemble du plexus brachial
Artère subclavière : l artère subclavière représente l artère nourricière d un membre supérieur. A droite, elle nait de la division du tronc artériel brachio-céphalique, lui-même branche de l aorte thoracique, qui donne également l artère carotide commune. A gauche, l artère subclavière est une branche de l aorte thoracique. Les artères subclavières cheminent sur le dôme pleural en se dirigeant du médiastin vers la pince costo-claviculaire. Après le passage sous la clavicule, l artère subclavière devient l artère axillaire. 2 Constitution De dedans en dehors, le plexus brachial est formé par les racines, les troncs, les faisceaux, puis les nerfs (fig 2). Les racines sont issues de C5 à T1. Elles reçoivent les rameaux communicants gris du tronc sympathique latéro-vertébral cervical. Les racines sont situées dans le triangle postérieur du cou du défilé des scalènes. Les troncs sont formés par la réunion des racines. Le tronc supérieur est formé par la réunion des racines C5 et C6, le tronc moyen continue la racine C7 et le tronc inférieur est formé par la réunion des racines C8 et T1. Les troncs sont formés dans la région sus-claviculaire, dans le défilé interscalènique, et ce sont eux qui croisent la clavicule en arrière de l artère subclavière. Ils entrent dans la fosse axillaire. Chaque tronc se divise alors en branches antérieures et en branches postérieures. Les faisceaux sont ensuite formés par la réunion des branches de divisions. Le faisceau latéral (ou antéro-latéral) est formé par la réunion des branches antérieures du tronc supérieur et du tronc moyen. Le faisceau médial (ou antéro-médial) est formé par la branche antérieure du tronc inférieur. Le faisceau postérieur est formé par la réunion des branches postérieures des trois troncs. Les nerfs principaux du membre supérieur sont formés par les branches terminales des faisceaux. Ainsi, le nerf axillaire (C5, C6) et le nerf radial (C5, C6, C7, C8) sont les branches de division du faisceau postérieur, le nerf musculo-cutané (C5, C6, C7) est la branche de division latérale du faisceau latéral. Les nerfs ulnaire (C7, C8, T1), cutané médial de l avantbras (C8, T1) et cutané médial du bras (C8, T1) sont des branches de division médiales du faisceau médial. Le nerf médian (C6, C7, C8, T1) est formé par la réunion de la branche médiale du faisceau latéral et de la branche latérale du faisceau médial.
Figure 2 : Constitution du plexus brachial, rameaux et branches Cinq de ces branches terminales sont nerfs mixtes (sensitif et moteur) du membre supérieur (fig 3). Le nerf axillaire contourne le col chirurgical de l humérus en arrière pour innerver une partie de l épaule. Le nerf radial chemine en arrière du tiers moyen de l humérus, se place en avant de la région latérale du coude, puis se divise en une branche motrice qui contourne latéralement le radius pour se placer en arrière de l avant-bras et en une branche sensitive qui chemine dans la région latérale de l avant-bras avant d en contourner le bord latéral. Le nerf musculo-cutané se dirige vers la région antérieure du bras qu il innerve d un point de vue moteur, puis vers la face latérale de l avant-bras pour son territoire sensitif. Le nerf médian chemine dans la loge antérieure du bras, médialement, pour croiser en avant le coude et poursuivre dans la loge antérieure de l avant-bras qu il innerve avant de croiser le poignet et de donner sa branche motrice pour le pouce et sa branche sensitive pour les deux tiers latéraux de la main. Le nerf ulnaire chemine parallèlement au nerf médian, mais dans la loge postérieure du bras, puis il croise le coude en arrière et en dedans pour contourner en
dedans le bord médial et se placer en avant de l ulna. Il se termine à la main en une branche motrice pour les muscles intrinsèques de la main et en une branche sensitive pour le tiers médial de la main. Figure 3 : Schéma simplifié des branches terminales du plexus brachial en vue antérieure
Les deux autres branches terminales, les nerfs cutané médial du bras et cutané médial de l avant-bras sont purement sensitifs pour la face médiale du bras et de l avant-bras. Mais en plus de cette constitution, il existe des rameaux naissant aux différents niveaux du plexus brachial. Ainsi : - Le nerf dorsal de la scapula est un rameau de la racine C5 - Le nerf thoracique long est constitué par les rameaux des racines C5, C6 et C7 - Le nerf suprascapulaire est une branche du tronc supérieur (C5, C6) - Le nerf du muscle subclavier est une branche du tronc supérieur (C5, C6) - Le nerf pectoral médial est une branche du faisceau médial (C8, T1) - Le nerf pectoral latéral est une branche du faisceau latéral (C5 à C7) - Les nerfs subscapulaires inférieur et supérieur sont des branches du faisceau postérieur (C5, C6) - Le nerf thoracodorsal est aussi une branche du faisceau postérieur (C6, C7 et C8) Tronc sympathique latéro-vertébral cervical : comme toute la chaine sympathique, il représente une partie de l innervation végétative. Il est décrit avec trois ganglions principaux. Le ganglion cervical supérieur est situé à la partie haute du cou et ne s anastomose pas avec le plexus brachial. Le ganglion cervical moyen est le plus souvent situé en regard de la cinquième vertèbre cervicale. Le ganglion cervical inférieur est aussi appelé ganglion stellaire, en forme d étoile. Il est unit au premier ganglion thoracique. Les lésions traumatiques de ce plexus sont fréquentes. Il faut différencier une atteinte radiculaire (des racines), d une atteinte tronculaire (des troncs) ou fasciculaire (des faisceaux), d une atteinte des nerfs. Les racines peuvent être comprimées lors des hernies discales cervicales ou des cervicarthrose. Elles occasionnent alors une névralgie cervicobrachiale.
3 Fonctions Chaque racine possède une fonction sensitive et une fonction motrice, toutes deux dérivés de la division somitiques de l embryon. Les nerfs somitiques se prolongent alors le long de la croissance du membre (fig 4). La fonction sensitive est alors schématisée en dermatomes. De façon simple, la racine C5 conduit la sensibilité de la moitié latérale du bras, la racine C6 conduit la sensibilité de la moitié latérale de l avant-bras jusqu à la main, la racine C7 conduit la sensibilité médiane antérieure et postérieur de la main et du poignet, la racine C8 conduit la sensibilité de la moitié médiale de la main et du poignet, la racine T1 conduit la sensibilité de la moitié médiale de l avant-bras et la racine T2 (anastomosée au plexus brachial) conduit la sensibilité médiale du bras (fig 5). La fonction motrice est schématisée en myotomes. De façon simple, la racine C5 innerve les muscles de l épaule, la racine C5 et la racine C6 innervent les muscles de la loge antérieure du bras, les racines C6 et C7 innervent les muscles de la loge postérieure du bras, les racines C7 et C8 innervent la loge postérieure de l avant-bras, les racines C6, C7 et C8 innervent les muscles de la loge antérieure de l avant-bras et les racines C8 et T1 innervent les muscles intrinsèques de la main (fig 6). Figure 4 : Schéma de la position des dermatomes lors de l organogenèse
Figure 5 : Schéma des dermatomes en vue antérieure Figure 6 : Schéma des myotomes simplifiés en vue latérale
4 Rapports Les rapports sont décrits dans la région sus-claviculaire et dans la pince costo-claviculaire. Les rapports dans la région infra-claviculaire seront décrits dans le chapitre de la fosse axillaire 4.1 Dans la région supra-claviculaire Le plexus brachial traverse l espace interscalénique. Il y chemine entre le muscle scalène antérieur en avant et les muscles scalène moyen et scalène postérieur en arrière (fig 7). En avant du muscle scalène antérieur chemine le nerf phrénique (C4). En bas, le plexus est en rapport avec l apex pleural (ou dôme pleural). En bas et en arrière, il est en rapport avec le ganglion sympathique stellaire. En bas et en avant, il est en rapport avec l artère subclavière qu il rejoint sur sa face postérieure et avec la veine subclavière plus en avant. Il se dirige vers le bas, le dehors et l avant. Figure 7 : Vue latérale du triangle cervical postérieur montrant l espace interscalénique
Muscle scalène antérieur : A pour origine les tubercules antérieurs des processus transverses des 3 ème à 6 ème vertèbres cervicales. Il se termine sur le tubercule du muscle scalène situé à la face supérieure de la 1 ère côte entre le sillon de la veine subclavière en avant et le sillon de l artère subclavière en arrière. Il est innervé par des rameaux directs des racines C4 à C7 Muscle scalène moyen : A pour origine les processus transverses des 2 ème à 7 ème vertèbres cervicales. Il se termine sur la face supérieure de la 1 ère côté en arrière du sillon de l artère subclavière. Il est innervé par des rameaux directs des racines C3 à C7. Muscle scalène postérieur : A pour origine les tubercules postérieurs des processus transverses des 4 ème à 6 ème vertèbres cervicales. Il se termine sur le bord supérieur de la 2 ème côté. Il est innervé par des rameaux directs des racines C5 à C7 Dans cette région, il est possible de réaliser une anesthésie du plexus brachial. Dans l espace interscalènique, il s agit d un bloc nerveux interscalénique dont le risque essentiel est l anesthèsie du nerf phrénique très proche (et donc d une paralysie diaphragmatique homolatérale). Juste au dessus de la clavicule, il s agit d un bloc nerveux sus-claviculaire dont le risque essentiel est celui du pneumothorax par atteinte de la plèvre du dôme pleural. 4.2 Dans la pince costo-claviculaire Dans la pince costo-claviculaire, le plexus brachial est situé latéralement à l artère qui de subclavière devient axillaire (fig 8). En dedans de l artère, se situe le tubercule du muscle scalène antérieur sur la face supérieure de la 1 ère côte (ou tubercule de Lisfranc) et la veine subclavière encore plus en dedans. En haut et latéralement se place la clavicule tandis qu en bas et en dedans se place la 1 ère côte. A ce niveau les troncs du plexus brachial se divisent et forment progressivement les faisceaux. Le faisceau latéral reste latéral à l artère axillaire, le faisceau postérieur se place en arrière de l artère, le faisceau médial sous-croise l artère pour se placer ensuite en dedans. Les nerfs se placent alors en arrière de l artère pour le nerf radial (médialement) et le nerf axillaire (latéralement), en avant de l artère pour le nerf musculo-cutané (latéralement), le nerf médian et le nerf ulnaire (médialement, entre l artère et la veine) et en dedans de la veine pour le nerf cutané médial de l avant-bras et le nerf cutané médial du bras (fig 9).
Figure 8 : Vue antérieure de la pince costo-claviculaire Figure 9 : Coupe du paquet vasculo-nerveux en aval de la pince costo-claviculaire L anesthésie du plexus brachial dans cette région est sous-claviculaire, au dessous, il s appelle le bloc axillaire. C est également dans cette région qu il est possible de ponctionner la veine subclavière pour y placer un cathéter qui a l avantage de pouvoir être poussé jusqu au cœur.